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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(12); 1998 > Article
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(12): 1579-1584.
Craniofacial Resection with Subfrontal Approach.
Jin Hwan Kim, Byung Chul Song, Young Soo Rho, Se Hyuck Park
1Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea. ysrho@www.hallym.or.kr
2Department of Neurosurgery, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea.
전두하 접근법을 이용한 두개안면절제술
김진환1 · 송병철1 · 노영수1 · 박세혁2
한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실1;신경외과학교실2;
주제어: 두개안면절제술전두하 접근법상안와 전두골 골판전두개저 종양.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
The classic craniofacial resection for anterior skull base tumor uses bifrontal craniotomies together with lateral rhinotomies. This approach requires frontal lobe retraction and may be associated with the development of brain edema and encephalomalacia. The subfrontal approach by use of supraorbital-frontal bone osteotomy permits removal of anterior skull base lesions with minimal retraction of frontal lobe and provides excellent exposure by reducing the depth and obliquity of the approaches and lowering the inferior visual angle.
MATERIALS AND METHODS:
We reviewed 3 cases of anterior skull base tumor involving the frontal, sphenoid sinus and partially clivus, or frontal lobe. They were 1 female patient and 2 male patients aging from 56 to 64.
RESULTS:
We obtained sound results, both functionally and cosmetically, except for one who died of brain metastasis.
CONCLUSION:
The craniofacial resection with subfrontal approach using supraorbital-frontal bone osteotomy provides excellent exposure, particularly in high grade malignancy of the anterior skull base, and can reduce postoperative morbidities.
Keywords: Craniofacial resectionSubfrontal approachSupraorbital osteotomySkull base tumor
서론 뇌기저부나 비, 부비동을 침범한 진행된 악성종양의 수술은 상악골전적출술이나 두개안면절제술 등을 통한 광범위 절제가 주된 치료법1)이나 종양이 부비동의 후반부 즉, 후사골동 및 접형동 등을 침범하고 전두개저의 후반부까지 확장된 경우에는 전두엽의 견인을 최소화하면서 수술 시야를 충분히 확보할 수 있는 수술법이 필요하다. 고식적인 두개안면 절제술에서는 전방 뇌기저부의 후반부인 상상돌기(clinoid process)부분까지의 시야의 확보를 위하여 전두엽의 견인이 필요하며 이로 인한 술 후 뇌부종, 뇌연화증(encephalomalacia) 등의 합병증이 발생할 위험이 많다.2)3) 상안와부분의 전두골의 골판(superior orbital-frontal bone plate)일부를 제거한 후 전두하 접근법(subfrontal approach)을 통한 두개안면절제술(craniofacial resection)은 수술시 전두엽의 견인을 최소화하면서 충분한 시야 확보를 할 수 있고 다시 이 골판을 원위치하여 술 후의 외양 및 기능적인 후유증을 최소화할 수 있는 장점이 있다.3-5) 저자들은 최근 전두동과 접형동, 뇌경막 및 전두엽 일부를 침범하였던 비강 및 부비동암 3례(악성흑색종 2례, 선양낭성암종 1례)에서 상기 술식을 이용한 결과 수술시 전두엽의 최소한의 견인으로 충분한 시야확보가 가능하여 종양제거가 용이하였고 두개저의 골부 결손은 두개골(calvarium)의 골편이식 및 광범위한 두개골막 피판(pericranial flap)을 이용하여 상안와 골벽과 두개저 결손부를 재건하여 만족한 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 대상 및 방법 대상 대상은 이비인후-두경부외과에서 상안와 골절제술을 포함하는 전두하 접근법을 이용한 두개안면절제술을 시행한 비강 및 부비동암 3례를 대상으로 수술방법 및 술후 합병증에 대하여 기존의 두개안면절제술의 방법과 장단점을 비교하였다. 3례 중 남자가 2례 여자가 1례이었으며 연령은 56세에서 64세까지 였으며 조직학적으로 2례가 악성흑색종, 1례가 선양낭성암종 이었다. 악성종양의 원발병소는 모두 비강 및 부비동이었으며 전 례에서 전두동과 접형동, 사대, 뇌경막 및 전두엽 일부 등으로의 사골동외 침범이 관찰되었다. 수술방법 수술전 처치로는 술후 감염방지를 위하여 예방적 항생제 치료를 시행하고, 두모는 전반부를 면도하거나 혹은 비누와 알코올로 세척하였다. 수술은 두개내 접근법부터 시행하였다. 두피 절개는 bicoronal incision을 비근부(nasion)의 상부 10 cm에서 양측선이 이어지게 도안하고 절개부의 출혈의 처리는 전기소작과 Raney clip을 이용하였다. 두피 절개후 모상건막과 두개골막 사이층을 박리하여 피부판을 안와상연까지 박리한 다음 전두개저 재건에 사용하기 위한 두개골막 피판을 가로 10 cm, 세로 10 cm의 크기가 되도록 절개한 후 전두골로부터 박리하였다. 두개골막 피판을 박리시에는 양측 상안와 혈관을 다치지 않도록 주의하여 보전하였다. 전두개저의 노출을 위해 전두엽을 전두개저 및 사상판(cribriform plate)으로부터 박리한 후 양측 전두두개골절술(bifrontal craniotomy)을 시행하였으며(Fig. 1A) 이때 전두하 접근을 위해 안와상연의 외측부에서부터 하방으로는 비전두의 경계까지 후방으로는 사상판 전방의 안와 상벽까지 상안와-전두골 절제술을 시행하여 상안와 전두골의 골판을 제거하였다(Fig. 1B and 1C). 두개내 수술을 시행한 후 안면부의 접근은 extended lateral rhinotomy를 사용하였으며 필요한 경우 협골궁 쪽으로 외측연장절개를 시행하였다. 절개후 골비강입구(pyriform aperture)를 노출하고 비골의 절골술 및 비중격의 앞부분에 수직절개 및 수평절개를 가하여 동측 및 반대측 비강, 사골동의 시야를 확보하였다. 이때 안와의 골막 및 사골안와판(lamina papyracea)의 종양침습을 확인하여 안와적출여부를 결정하였다. 종양을 포함하여 사골동, 접형동, 상악동, 비강외벽 및 남은 부위의 비강 점막을 일괴로 적출한 후 전두개저의 결손은 전 례에서 두개골막 피판으로 재건하였다. 결손 부위에 피부이식을 시행하고 비강을 팩킹하였다. 비강내 팩킹은 수술후 5∼6일에 제거하고 합병증이 없는 경우 술후 2주에 퇴원하였다. 술 후 6주에 전산화 단층촬영을 시행하였다. 증례 증례 1: 김0규, 남자 61세로 내원 8개월전부터 시작된 좌측 안면부의 이상감각과 두통을 주소로 내원하여 시행한 내시경적 검사상 접형동의 전벽에 종괴가 관찰되었고, 그외의 비강과 양측 유스타키안관의 입구부는 정상적이었다. 우측 안면 협부에 이상감각과 감각저하가 있었으나 다른 신경학적 검사에서의 이상소견은 관찰되지 않았다. 부비동 자기공명영상 소견상에서 우측 사골동과 접형동내에 조영 증강이 있는 종괴가 관찰되었고 이 종괴는 상악동의 상부, 그리고 익구개와를 침범하고 있었다. 사대의 일부도 종괴에 의해서 침범된 모습이 관찰되었다(Fig. 2). 조직검사상 선양낭성암종으로 진단되어 전두하접근법 및 두개 안면전위접근법(facial translocation approach)을 이용한 두개안면절제술을 시행하여 종양의 완전적출이 가능하였다. 안변부 감각이상 이외에 별다른 합병증 없이 미용 및 기능적으로 만족할만한 결과를 얻었으며 현재까지(술후 24개월) 재발의 소견없이 추적관찰 중이다. 증례 2: 이0화, 56세 여자환자로 내원 3개월전부터 시작된 좌측 비폐색과 잦은 비출혈을 주소로 내원하였다. 이학적 검사상 좌측 비강을 가득 채우는 회백색의 용종성의 종괴가 관찰되었으며(Fig. 3A) 촉지시 쉽게 출혈하였고 심한 악취와 농성 비루를 동반하였다. 좌측 안와주위에 경도의 부종과 발적이 관찰되었고 복시는 없었으나 5 mm정도의 좌안 안구돌출과 내측방향으로의 안구운동장애가 관찰되었다. 그외에 인후두부위나 양측 고막은 정상소견이었고 경부에 촉지되는 종괴는 없었다. 부비동 자기공명영상 소견상 비강내의 조영 증강되는 종괴가 상방으로 사상판을 넘어 전두엽의 하연을 침범하고 있었고, 외측으로 상악동의 내측골을 파괴하며 상악동내로 퍼져있었고, 좌측안와의 내측골의 침범이 의심되었다(Fig. 3B). 조직검사상 악성흑색종으로 진단되어 전두하접근법 및 상악골전절제술을 이용한 두개안면절제술을 시행하였으며 수술소견상 침범이 의심되는 전두엽 하연 및 뇌경막의 일부를 포함하여 종양을 일괴로 적출한 후 인조경막과 두개골막 피판으로 재건하였다. 술후 별다른 합병증 없이 퇴원하였으나 술후 9개월째 다발성 뇌전이로 사망하였다. 증례 3: 박0수, 남자 64세로 내원 5개월전부터 시작된 좌측 비폐색을 주소로 내원하여 시행한 내시경 검사상 비강 상부로부터 사골동과 접형동까지의 종괴가 관찰되었고, 양측 유스타키안관의 입구부는 정상이었다. 부비동 자기공명영상 소견상 종양은 주로 후사골동과 접형동에 위치하면서 사대 및 전두개저부까지 침범된 소견이 관찰되었다(Fig. 4). 조직검사상 점막층에서 기원하는 멜라민 세포가 점막하 및 기질층으로의 침윤이 관찰되어 악성 흑색종으로 진단되었다. 수술은 전두하접근법 및 상악골 부분절제술을 이용한 두개안면절제술을 시행하였고 전두엽의 경막의 일부를 포함하여 종양을 완전 적출하였다. 수술 소견상 전두엽 실질내로의 침범은 관찰되지 않았다. 술후 뇌부종 등의 합병증없이 미용 및 기능적으로 만족할만한 결과를 얻었으며 현재까지(술후 12개월) 재발의 소견없이 추적관찰 중이다. 결과 총 3례 모두에서 종양의 완전 적출이 가능하였으며 두개골막판을 이용하여 결손부위를 재건하였다. 술후 뇌부종, 뇌척수액비루, 두개강내감염, 혈종, 농양, 뇌연화증 및 무후각증 등의 합병증은 전 례에서 관찰되지 않았다. 술 후 비강내 가피형성은 1∼2개월 후 비강점막의 재생으로 소실되었다. 수술 후 2례는 무병생존상태이며 1례에서는 다발성 뇌전이로 수술 9개월째 사망하였다. 고찰 두개저를 침범하는 종양은 해부학적으로 접근이 어려울 뿐만 아니라 수술을 시행하더라도 국소재발이 잦고 술후 합병증이 많아 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있다.6)7) 두개내에서 발생하여 두개저를 침범하는 경우에는 경두개(transcranial) 접근법만으로는 종양의 완전제거가 어렵고, 부비동에서 발생하여 두개저를 침범하는 경우도 경안면(transfacial) 접근법 단독으로는 완전한 치료가 어렵다.6)8) 이와같이 두개부와 안면부의 경계부위에 발생하는 전두개저의 종양의 수술에 있어 종양의 완전 적출을 위한 새로운 접근법의 필요에 따라 두개안면절제술이 고안되었다. 두개안면절제술은 1954년 Smith 등9)에 의하여 처음으로 두개저를 침범한 상악동 악성종양의 치료에 이용된 후 많은 수술자에 의해서 두개저를 침범한 악성종양에 대한 치료방법으로 이용되었으나 종양의 절제후에 필연적으로 발생하는 전두개저의 골부 결손 혹은 뇌경막의 결손으로 비강과 두개강이 연결되므로 이를 완전히 차단하지 않는 경우에 두개강내의 뇌막염, 뇌척수액루, 뇌농양등의 수술후 합병증이 높게 보고되었다. 6)10) 이와같은 이유로 두개안면절제술을 이용한 전두개저 수술의 예후는 종양의 완전절제와 아울러 이에 수반되는 전두개저 결손의 성공적인 재건 여부에 따라 크게 좌우되었으며 1981년 Johns 등 11)은 두개골막 피판(pericranial flap)을 이용하여 수술시 손상된 뇌막을 복원하여 감염의 빈도를 현저히 줄일 수 있었다. 본 증례의 전 례에서도 두개골막 피판을 이용하여 전두개저부의 뇌경막 결손부위를 재건하였으며 술후 뇌척수액루나 뇌막염등의 합병증은 없었다. 두개안면절제술은 전두개저의 종양에 있어 두개쪽과 안면쪽, 두 방향으로 동시에 접근하는 방법으로 과거에 한쪽으로만 접근하던 방법에 비해서 종양을 일괴로 적출이 용이하고, 수술시야가 좋으며, 두개저의 결손을 동시에 재건할 수 있어 뇌척수액 비루를 포함한 합병증을 줄일수 있는 장점이 있는 반면 종양의 침범부위가 두개저의 후방부위까지 포함되는 경우에는 기존의 고식적인 두개안면절제술로는 수술시야에 한계가 있다. 종양의 침범이 광범위한 경우 종양의 완전한 적출을 위해서 전두엽을 과도하게 뒤로 젖히거나 일부 전두엽의 절제술이 필요하게 되고 이로 인한 술후 뇌부종, 전두엽 뇌연화증 등의 합병증을 피할 수 없게 된다.3-5) 1992년 Sekhar 등4)은 양측 전두두개골절술(bifrontal craniotomy)과 함께 안와상방에서 상부 안와연을 포함하는 전두골의 골판을 함께 제거하는 방법인 전두하 접근법을 통한 두개안면절제술을 전두개저 종양의 수술에 처음 이용하였다. 이 방법은 기존의 양측 전두두개골절술만 시행한 경우보다 수술시야를 후방쪽으로 넓게 확보할 수 있어 종양의 상부 및 후방의 경계를 확인할 수 있고 수술시 전두엽의 견인을 적게하여 술후 합병증을 예방할 수 있으며, 다시 이 골판을 원위치하여 술후의 외양 및 기능적인 후유증을 최소화할 수 있는 장점이 있다(Fig. 5). 본 증례의 경우 전 례에서 후사골동 및 접형동까지 병변의 침범이 관찰되었고 사대 및 전두엽으로의 침범이 의심되는 례도 있어 기존의 두개안면절제술만으로는 종양의 완전적출이 불가능하며 수술 시야의 확보를 위해 과도한 전두엽의 후방 견인이 불가피하여 수술 후 뇌부종, 뇌연화증등의 합병증이 발생할 위험이 크다고 판단되어 전두하 접근법을 이용한 두개안면절개술을 시행하였다. 이 접근법을 통해 후방으로의 충분한 수술시야를 가지며 종양을 일괴로 완전히 적출할 수 있었고 술후 뇌부종, 뇌연화증등의 합병증도 발생하지 않았으며 미용적으로도 기존의 두개안면절제술과 비교하였을 때 차이를 보이지 않았다. 결론 비강 및 부비동의 악성종양에서 광범위하게 후방 부위로 침범이 있거나 전두개저를 침범한 경우에 상안와 전두골 골판의 제거를 통한 전두하 접근법을 포함한 두개안면절제술은 수술시 종양의 상부 및 후방 경계를 확보할 수 있고 전두엽의 견인을 최소화하여 종양의 완전적출과 술후 여러 뇌 합병증을 예방할 수 있는 유용한 방법으로 사료된다.
REFERENCES
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