| A Case of Relapsing Polychondritis Developed in Both Auricles. |
| Dong Yeup Lee, Woo Seok Kim, Young Ho Song, Hwoe Young Ahn |
| Department of Otolayrngology, College of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea. khnent@unitel.co.kr |
| 양측 이개에 국한된 재발성 다발성 연골염 1례 |
| 이동엽 · 김우석 · 송영호 · 안회영 |
| 경희대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
재발성 다발성 연골염. |
| ABSTRACT |
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Relapsing polychondritis is a rare disease of unknown etiology. The disease is an immune disorder probably caused by autoimmunity. The characteristics are episodic with progressive inflammation of the cartilages of the body, most often of the ears, nose, costochondral junctions, joints, airway and cardiovascular system. Authors have recently experienced a case of relapsing polychondritis in a 28 year old man who had recurrent chondritis of both auricles. He did not have other involvement. The pathologic finding to the diagnosis was presented. We report this case with a review of the literature. |
| Keywords:
Relapsing polychondritis |
서론
재발성 다발성 연골염은 원인이 분명하지 않은 드문 질환으로 전신의 연골조직을 침범하여 파괴시키는 염증성 병변이다. 원인으로는 일종의 자가면역, 특히 type II collagen에 관한 항체와의 연관성이 있다고 알려져 있으나 확실하지는 않다.1) 임상소견은 대부분 양측 이개 연골염, 비배의 연골부를 침범한 안비기형, 후두 및 기관지 연골염, 관절염, 청각전정기구, 결막염, 공막염 등의 눈 침범을 동반하는 것으로 알려져 있으나 양측 이개 만을 침범하는 경우는 드문 것으로 알려져 있다.
이 질환은 현재까지 국내외에서는 상당수의 예가 보고 되었고,2-8) 대부분 여러 장기를 침범한 경우 였으나 저자들은 다른 장기의 이상없이 단지 양측 이개에 국한된 재발성 다발성 연골염 1례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
환자는 28세 남자로 양측이개의 동통과 부종을 주소로 내원하였고, 내원시 양측 이개에 발적과 종창이 있었으며 고막 소견은 정상이었다. 과거력 및 가족력상 특이사항은 없었고 평소 건강하였으며 내원 20일전부터 외상병력 및 별다른 전구증상 없이 양측이개의 부종이 있었고 점차 통증이 느껴져 개인의원에서 20일간 항생제요법 등의 고식적 치료를 받았으나 증상호전없어 입원하였다. 촉진상 양측 이개는 부드러웠고, 파동성은 없었으며 흡인 천자를 시행하였으나 농이나 기타 흡인물은 관찰되지 않았다. 환자는 외비에 특이소견은 없었으며, 호흡곤란 및 경부에 촉진되는 종물도 없었다. 흉부와 복부진찰 소견상 이상은 없었으며 피부병변과 관절통 등도 없었고, 인두소견은 정상이었으며 청각, 이명, 현훈 등의 증상 및 안증상도 없었다(Fig. 1).
일반혈액검사상 혈색소 14.8 mg/dl로 정상소견이었고 백혈구가 10,300/mm 3(다핵구：63.7%, 임파구 23.3%, 단핵구 8.9%, 호산구 2.6%, 호염기구 1.5%)이었고 CRP 6＋, 적혈구 침강속도는 44 mm/hr이었다. 류마토이드 인자, 항핵항체, 항DNA 항체, VDRL, 및 TPHA검사는 모두 음성이었다. 혈당검사, 간기능검사, 혈청 전해질검사 모두 정상 범위였고, 요검사상 적혈구 10∼15/HPF, 백혈구 16∼20/HPF으로 신장내과 진찰상 경한 IgA nephropathy소견을 보였으며, 복부 초음파 검사, 흉부 X-선 소견, 화이버옵틱 후두경 검사상 정상소견을 보였고 순음청력검사는 정상이었으며, 안과 및 피부과 진찰상 특이한 소견은 관찰되지 않았다. 입원후 2일간 2가지 종류의 항생제(Cetrazole 3000 mg/day, Amikacin 1000 mg/day)를 정맥투여 하였으나 증상 계속 악화되어 재발성 다발성 연골염 의심하에 병리조직검사를 시행하였다. 조직 생검시 농은 없었으며 연부조직의 심한 부종과 함께 조직이 쉽게 뭉그러지는 양상을 관찰할수 있었고 일부 연골은 결손되어 있었으며 광학 현미경 소견상 연골세포의 변성과 함께 연골기질의 파괴와 단핵구, 호중구등의 염증세포 침윤이 관찰되는 급만성 염증소견을 관찰할수 있었다(Fig. 2). 입원후 3일째부터 스테로이드(prednisolone)를 80 mg/day 용량으로 4일간 투여후 점차 감량하여 30 mg/day용량을 유지하였으며 스테로이드를 투여한 다음날부터 양측이개의 부종과 발적 소견이 호전되는 양상을 보여 입원 10일만에 퇴원하였고, 이후 외래에서 추적관찰중 환자가 자의로 치료를 중단하여 퇴원 6주후 다시 악화되었으며 재입원후 7일간 스테로이드 치료를 60 mg/day 용량으로 3일간 투여후 30 mg/day으로 감량하였으며 증세 호전되어 다시 퇴원하였고, 이후 외래에서 스테로이드(30 mg/day)를 25일간 투여하였으며 투여 중단후 경과 관찰중 퇴원 9주후에 양측이개의 발적과 부종이 다시 악화되는 양상 보여 dapson(25 mg/day)을 투여하였고 현재 증상 호전된 상태로 다른장기의 이상없이 퇴원후 4개월째 추적관찰 중이다.
고찰
재발성 다발성 연골염은 1923년 Jaksch-Wartenhorst9)가 다발성 연골질환 장애(polychondropathia)이라고 처음 기술한 이래, 1960년 Pearson10)등에 의하여 재발성 다발 연골염(relapsing polychondritis)으로 명명되었다.
이질환의 평균 발생연령은 44세로서 주로 중년에 호발하지만 Rothstein 8)등은 30개월된 환아에서, Isenberg 7)등은 72세 환자에서의 발생을 보고하여 모든 연령에서 발생 가능하다고 볼수 있으며, 남녀 차이는 보이지 않고11) 주로 백인에 호발하지만 어느 인종에서나 보고되고 있다.4)
원인은 분명하지 않으나 환자의 약 25%에서 여러 류마치스 및 자가면역질환이 병발하는 것으로 보아 면역기능의 장애가 발병기전에 관여하는 것으로 생각하고 있다.4) 이외에도 Herman12)등은 연골 항원에대한 세포매개 면역반응의 항진이라 하였고, Foidart1)등은 type II collagen에 대한 항체와 순환면역 복합체가 혈청내에 존재함을 밝혔으며, 이후 Valenzeula13)등은 직접 면역형광법에 의하여 연골경계부에 IgG, A, M 과 C3등의 과립형 침착을 발견하였다.
이개 연골염을 일으키는 원인은 여러 가지가 있을수 있다. 대부분 외상이나 외이의 염증 혹은 수술후에 오는 경우가 많으나 연골염이 양측성이고 항생제에 반응하지 않으며 특징적으로 증상이 소실되는듯하다가 재발하는 양상이면 이에대한 감별진단은 전적으로 재발성 다발성 연골염으로 국한된다고 보고되고 있다.4) 염증성 연골염의 경우에는 체온상승, 백혈구 증다증, 림프절 종창등을 동반하며 항생제에 반응하지만 본 증례를 포함한 재발성 다발성 연골염의 보고에서는 염증성 연골염 소견과 일치하지 않는다.2-8)
재발성 다발성 연골염의 진단은 1976년 McAdam14)등에 의하여 6가지의 진단기준이 제시되었으며1) 양측 이개 연골염2), 다발성 관절염3), 비연골염4), 결막염, 공막염, 각막염 등의 안염증5), 후두와 기관연골 등의 연골염6), 청각장애, 이명, 현훈 등의 증상을 가지는 청각전정기구의 손상등으로 이 중에서 3가지 이상의 조건을 충족시켜야만 한다고 하였으며 이 경우 병리조직학적 소견이 도움이 된다고 하였다. 1979년 Daminami 4)등은 조직 병리소견이 없어도 상기 6개의 진단기준 중에서 3개이상이 있거나, 분리된 연골염이 2개 이상 있으면서 부신피질호르몬, dapsone 등에 반응이 있는 경우, 또는 병변 한가지와 조직 병리 소견이 특징적일 때 진단이 가능하다고 하였고, 본 예에서도 진단기준 중 양측 이개 연골염, 스테로이드 치료에 대한 반응과 재발되는 양상, 병리조직학적 소견 등으로보아 본 질환으로 진단 가능하였다.
특징적인 검사소견은 없으나 대부분의 경우 적혈구 침강속도의 증가, 백혈구와 혈소판의 증가, 호산구 증다증 등이 나타나며, 본 예에서도 유사한 소견을 관찰할수 있었다. 혈청학적 검사상 류마토이드 인자, 항핵 항체 양성을 보일 수 있으며, 매독에 대한 가양성 소견을 보이기도 하고 혈청 globulin의 증가 및 albumin의 감소를 보이는 경우도 있다고 하였으나 본 예에서는 모두 정상 범위를 나타내었다.15)
방사선 검사는 본 질환의 합병증을 찾는데 유용하며 연골구조의 파괴를 발견할수 있으나 본 증례에서는 방사선적으로는 이상소견을 발견하지 못하였다.
병리조직 소견으로는 반드시 연골이 조직내에 포함되어야 하며 연골 기질의 호염기성 염색 소실과 단핵구 등의 염증세포 침윤이 있고 연골 및 주위결합조직의 염증, 파괴, 육아조직 생성, 섬유화 등이 관찰되며, 12)16) 연골의 파괴는 백혈구 및 연골 주위의 섬유아세포로부터 유리된 protease 등과 관련되기도 한다.17) 본 증례에서의 조직소견은 연골세포의 변성, 기질의 파괴와 단핵구, 호중구등의 염증세포 침윤이 관찰되어 본 질환의 소견에 합당함을 알수 있었다.
증상으로는 90%의 환자에서 양측 이개의 갑작스런 동통과 홍반성 종창이 나타날 수 있다.5) 외이도에 염증이 파급되어 섬유화와 청력장애를 동반할수 있고 중이와 내이 등을 침범하면 청력과 전정기능장애가 올 수 있으며 전음성 난청은 이관연골의 부종에 의한 삼출성 중이염의 형태로 나타나고, 감각신경성 난청은 내이동맥 또는 와우분지의 염증에 의한다.4)18) 비연골염은 반복해서 침범할 경우 연골파괴로 인하여 비배부가 내려앉아 안비의 모습을 띨 수 있고, 후두, 기관 및 기관지 연골염은 예후가 불량하며, 기도폐색으로 사망할 수도 있어 기관절개술을 요하는 경우도 있고 폐감염이 흔히 합병된다.
안 증상으로 상공막염, 공막염, 결막염, 포도막염, 백내장 및 홍채염이 발생할 수 있고, 비대칭성, 비침식성 관절염과 심근과 심판막을 침범하는 심혈관계 합병증을 나타낼 수 있으며, 혈관염과 급성 진행성 사구체 신염의 형태로 나타난 신침범이 보고된 바 있다.6) 대부분의 보고들은 진단시기에 이미 다발성 연골염이 있었고 본 예에서 처럼 양측이개만 침범한 경우는 문헌에서 찾지 못하였다. 그러나 McAdam14)의 보고에서 발병시에는 침범된 조직별로 이환된 환자의 비율이 외이가 26%, 관절이 23%, 비연골이 13%정도이나 최종적인 추적 관찰후 이환조직의 비율이 외이가 87%, 관절이 81%, 비연골 72%로 상승되는 것으로 보아 초기병변의 양상이 1개 또는 여러개라 할지라도 병변이 진행되면서 전신적인 연골의 괴사를 유발시킴을 알수 있었다. 따라서 본 례에서도 향후 다발성으로 침범될 확률은 높으며 불행히도 현재 치료제로 사용하고 있는 steroid등이 질환의 진행을 예방할수 있다는 보고는 아직 없다.
임상경과는 자연치유에서 치명적인 예까지 매우 다양하여 Michet19)등은 사망의 원인으로 감염과 심혈관계 합병증 등을 보고하였다.
다발성 재발성 연골염의 약물치료는 기본적으로 스테로이드와 면역 억제제 및 dapsone 이다. Salicylate, phenylbutazone, 그리고 indomethacin도 사용되어 왔으나 거의 효과가 없는 것으로 알려져 있다. 또한 prednisolone이 주 치료제로 lysozyme을 안정화시켜 염증반응을 감소시키는 작용을 하는 것으로 알려져 있으나 약을 끊거나 감량하면 재발하는 경향이 있다. 용량은 하루 5mg에서 200 mg을 4번까지 투여할수 있으며 기간은 6주에서 6년까지로 다양하다. Dapsone은 lysozomal enzyme의 분비를 막아 연골세포의 파괴를 막는 작용이 있다고 여겨지며, 용량은 하루에 25 mg~200 mg으로 1주에서 2년까지 사용할수있고 대개 하루에 75 mg으로 4개월간 사용한다고 보고되고 있다. 그러나 오심, 용혈성 빈혈등의 합병증이 있어 주의를 요한다.5) 치료에도 불구하고 질환이 진행되면 azathioprine 등의 면역억제제 등이 단독 혹은 스테로이드와 함께 투여되기도 한다.
저자들은 28세의 남자환자에서 다른 장기의 침범없이 이개의 동통과 종창을 주소로 하는 양측이개 연골염 증상을 보인 재발성 다발성 연골염 1례를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
REFERENCES
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