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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(8); 1998 > Article
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(8): 1059-1064.
Correlations between Invasiveness of Tongue Cancer and Its Prognosis.
Woo Young Shim, Il Woo Lee, Jin Choon Lee, Moo Jin Beak, Hwan Jung Roh, Eui Kyung Goh, Kyong Myong Chon, Soo Geun Wang
Department of Otolaryngology, College of Medicine, Pusan National University, Pusan, Korea. wangsg@pusan.ac.kr
설암의 침범정도와 예후와의 관계
심우영 · 이일우 · 이진춘 · 백무진 · 노환중 · 고의경 · 전경명 · 왕수건
부산대학교 의과대학 이비인후과학교실
주제어: 설암표면침범정도근층침범.
ABSTRACT
BACKGROUND:
Tongue cancer comprises 10% of all head and neck cancer, and in spite of progress of therapeutic and diagnostic procedures in oncology, the prognosis of tongue cancer remains poor because of rich lymphatics of the tongue and high propensity of early subclinical lymph node metastasis.
MATERIALS AND METHODS:
Eighteen cases of tongue cancer specimens were sectioned serially and reviewed to investigate the correlations between macroscopic surface extension diameter and microscopic depth of invasion. And correlations between surface extension, muscular invasion and cervical lymph node metastasis of tongue cancer were studied. Furthermore, safety margin for glossectomy was also studied.
RESULTS:
The obtained results were as follows: 1) The macroscopic diameter of surface extension and microscopic depth of invasion of tongue cancer were correlated to each other (especially when the macroscopic diameter of surface extension was below 20 mm).2) Surface extension and muscular invasion were correlated independently with cervical lymph node metastasis. However, the 95% confidence index using the Cornfield method was too broad in order to draw a correlation among these three factors. 3) The safety margin was between 2.3mm and 13.5 mm.
CONCLUSION:
Macroscopic surface extension of tongue cancer serves as a valuable prognostic factor in predicting the depth of muscular invasion. Therefore, the safety resection depth can be estimated by the surface extension. In 12 cases of muscular invasions, relatively high prevalence of cervical lymph node metastasis were found, when compared to that of non-muscular invasive cancer. Therefore, muscular invasion itself is a very useful prognostic factor. But it is difficult to confirm the correlation between muscular invasion and cervical lymph node metastasis because of too broad CI.
Keywords: Tongue cancerSurface extensionMuscular invasion
서론 설암은 두경부 영역의 종양 중 약 10%를 차지하며, 종양의 진단과 치료적인 면에서 상당한 발전을 하였으나 타 부위의 종양에 비해 예후는 여전히 불량한 편이다. 이는 증상은 비교적 빨리 나타나지만, 혀와 구강저부가 근육으로 구성되어 종양의 파급을 막을 수 있는 경계가 없으므로 보다 용이하게 전파될 수 있고, 종양의 침범정도를 정확하게 파악하기가 어려울 뿐만 아니라 임파선이 풍부하여 초기에 경부 림프절 전이의 빈도가 높아 재발을 잘 하기 때문이다.1)2) 설암은 외과적으로 안전 절제 범위(safety margin)를 적절히 정하여 조기에 치료하는 것이 치료 성적 및 예후에 큰 영향을 미친다. 그러나 설암의 경우 암조직의 침범 정도를 육안적 국소 소견만으로는 예측하기가 힘들기 때문에 수술적 치료에 많은 문제점이 있다. 이에 저자는 비교적 조기의 설암 환자를 대상으로 육안 소견상 설암의 표면 침범 정도(surface extension)와 현미경 소견상 심부 침범 정도(depth of invasion)와의 상관관계를 조직학적으로 조사하였다. 그리고, 육안적인 표면 침범 정도와 경부 림프절 전이와의 연관성에 대해 검토하였고, 육안적인 표면 침범 정도와 현미경적인 심부 침범 정도, 특히 근층 침범과의 연관성에 대해 규명하고자 하였다. 또한 근층 침범과 경부 림프절 전이와의 연관성에 대해서도 검토하였고, 적절한 외과적 안전 절제 범위를 정하는데 필요한 기초적 자료를 제공하기 위하여 전향적 방법(prospective study)으로 본 연구를 시행하였다. 대상 및 방법 대상 1995년 5월부터 1997년 7월까지 부산대학교병원 이비인후과에서 검사상 타 암종의 증거가 없으면서 수술 전 생검으로 설암 진단을 받고 수술적 치료를 받은 18명을 대상으로 하였다. 연령분포는 34세에서 76세까지로 평균 53.9세였고, 남자 11명 여자 7명으로 남녀 비율은 1.6:1이었다(Table 1). 대상환자의 설암 발생부위는 설 중간 측면부가 16예(우측 8예, 좌측 8예)이었고, 설배부와 설복부를 침범한 경우가 각각 1예였다. 병기별로는 T1이 9예, T2가 9예이었고 전 예에서 원격장기 전이소견이 없었다(Table 2). 진단은 술전 조직검사를 통해 확진하였고, 술후 적출물에 대한 병리학적인 검사를 시행하였으며, 경부 림프절 전이 여부는 컴퓨터 단층촬영 및 술후 조직검사를 바탕으로 판정하였다. 치료는 전 예에서 일차적으로 부분설절제술(partial glossectomy)을 시행하였고, 7예에서 경부곽청술(modified radical neck dissection)을 시행하였으며, 그 중에서 술전 경부전이가 확인된 예가 4예이었고 예방적 경부곽청술을 통해 경부전이가 확인된 경우가 3예이었다. 술후 조직검사상 방추세포암(spindle cell carcinoma) 1예를 제외한 17예에서 편평상피세포암으로 판명되었다. 술후 전 예에서 원발부 및 경부 방사선 치료를 시행하였으며, 정기적인 경과 관찰을 통해 재발 유무를 확인하였다. 방법 육안적 측정 방법 수술 후 절제된 조직은 Vernier calipers(Mytutoyo )를 이용하여 3차원적 크기를 5/100 mm까지 측정한 뒤, 10% 포르말린 용액에 평균 18시간 고정한 후 3차원적 크기를 다시 측정하였다. 그리고 조직용 칼을 이용하여 조직의 장축에 수직인 방향으로 평균 2 mm 간격으로 매 조직마다 크기에 따라서 15∼29개의 연속절편을 만들어(Fig. 1), 세척, 탈회, 세척의 과정을 거치고 저농도에서 고농도로 8단계의 에틸알콜 탈수과정을 거쳐 xylene 처리후 paraffin 포매과정을 거쳐 rotary microtome으로 4 μm 두께로 박절하고 hematoxylin-eosin 염색 슬라이드를 제작하였다. 현미경적 측정 방법 광학현미경 시야에서 조직표본의 표면 또는 궤양기저면에서 조직학적으로 종양이 가장 깊이 침범한 부위까지의 두께를 측정하였으며, 표면 각질(keratin)과 염증성 삼출물은 배제하였다(Fig. 2). 전체 절편에서 침범된 표본 슬라이드수를 환산하여 장축의 길이를 측정하였고 근층 침범유무를 광학현미경 소견으로 판단하였다. 18시간 10% 포르말린 고정 후 설조직의 장경, 단경 및 두께의 수축 비율은 각각 4.4%, 3.9% 및 4.5%로 평균 4.3%의 수축되는 비율을 보였고, 이에 따른 용적변화는 12.3%의 감소 소견을 보여 실측 측정 후 이를 감안하여 판정하였다. 육안적인 표면 침범 정도와 현미경적인 심부 침범 정도와의 상관관계, 육안적인 표면 침범 정도와 경부 림프절 전이와의 연관성 및 현미경적인 근층 침범 유무와 경부 림프절 전이와의 연관성을 확인하였다. 또한 광학현미경 소견상 종양세포의 침윤면과 병변이 없는 수술적 절제면까지의 평균 길이를 측정하여 안전 절제 범위로 하였고, 경과 관찰에 따라 재발 유무를 확인하였다. 통계학적 검정 Spearman 상관계수를 구하였으며, 신뢰도는 p<0.05로 하였다. Odds ratio를 구하였고, Cornfield method를 이용하여 95% 신뢰구간을 표시하였다. 결과 표면 침범 정도와 심부 침범 정도와의 관계 설암에서 육안적으로 궤양 표면 주위의 융기(induration)된 부위까지의 표면 침범 정도와 광학현미경 검사상 양성면까지의 심부 침범 정도의 관계는 Table 3에 기술한 바와 같다. 육안적 표면 침범 정도에 따른 현미경적 심부 침범 정도와의 연관성은 전체 18예에서 Spearman 상관계수 0.63 (p=0.005)으로서 표면 직경이 클수록 깊이 침범한다는 것을 나타내었다(Table 4). 설암의 표면 직경의 크기를 20 mm이상과 미만으로 나누어 분석하였는데, 20 mm미만에서 Spearman 상관계수가 0.77(p=0.016)로서 표면 침범이 클수록 더 깊이 침범한다는 것을 알 수 있었으나, 20 mm이상의 표면 침범 9예만을 평가하였을 때는 Spearman 상관계수 0.22(p>0.05)로서 깊이 침범과의 연관성이 없었다. 표면 침범 정도와 근층 침범에 따른 경부 림프절 전이와의 연관성 총 18예 중 근층 침범을 보인 예는 12예이었고, 경부 림프절 전이를 보인 예는 7예이었다. 표면 침범 정도가 20 mm미만에서 경부 림프절 전이는 9예 중 2예이었고, 20 mm이상에서 경부 림프절 전이는 9예 중 5예이었다(Table 5). 근층 침범이 있는 12예 중 경부 림프절 전이예는 6예이었다(Fig. 3). 20 mm이상의 표면 침범 정도와 경부 림프절 전이와의 연관성은 Odds ratio 4.4, Cornfield method로 구한 95% 신뢰구간은 0.4∼59.0이었으며, 근층 침범과의 연관성을 보정한 후는 Odds ratio 5.0, Cornfield method로 구한 95% 신뢰구간은 0.3∼153.2이었다. 근층 침범과 경부 림프절 전이와의 연관성에서는 Odds ratio 3.3, Cornfield method로 구한 95% 신뢰구간은 0.3∼55.2이었고, 표면 크기를 보정한 후에는 Odds ratio 3.3, Cornfield method로 구한 95% 신뢰구간은 0.2∼138.2이었다. 외과적 안전 절제 범위(safety margin) 전체 18예에서 외과적 절제 범위는 2.3∼13.5 mm이었고 추적관찰기간은 4∼26개월이었다. 안전 절제 범위가 불충분하다고 생각된 3예중에서 2예는 1차 수술 2주일 후 재검토된 병리조직검사상 안전 절제 범위가 확보되지 않아 부분설절제술을 추가로 시행한 후 방사선 치료를 하여 현재까지 재발이 없었으며, 1례는 국소재발로 재수술이 불가능하여 방사선치료 후 경과관찰 중 사망하였다. 고찰 설암의 예후 인자로 여러 가지가 연구되고 있다. 이 중에서 표면 침범 정도와 암종의 심부 침범 정도 및 경부 림프절 전이가 주로 연구되었고,4) 이들의 예후 인자로서의 의의가 다양한 크기의 표면 침범 설암에서 거론되고 있다. 그 외에 병기, 성별, 연령, 발병 부위 등이 일반적인 예후 인자로서 받아들여지고 있으며 그 외에도 최근에는 암종의 혈관신생(neovascularization), perineural invasion, p53 항원, mitosis 비율 및 circulating Prolactin과 receptor 등에 이르기까지 다양하게 연구가 진행되고 있으나 뚜렷한 연관성은 아직 밝혀지지 않고 있다.4-9) 설암은 다른 구강암보다 재발율이 높고 예후가 불량하여8) 그 예후를 결정하는 인자는 정의하기가 힘들지만, 유의성이 있다고 인정되는 것으로는 일반적인 구강암에서와 같이 암종의 표면 침범 정도와 심부 침범 정도가 있다. 이와 더불어 최근 심부 침범에서 근층 침범 유무가 또 다른 중요한 예후 인자로 거론되고 있다.10) 예후 인자로서 설암의 표면 침범 정도에 대해서는, Moore 등11)과 Morton 등12)은 TNM분류상 2 cm이내인 T1의 경우 예후가 좋다고 하였고, 2 cm이상인 경우, 즉 T2 이상의 병기에서는 표면 침범 정도가 설암의 예후인자로서 부적절하다고 하였으나, Atula 등13)은 표면 침범 정도가 4 cm이상일 때 예후가 불량하다고 하였다. Leipzig 등14)은 설암환자에 있어서 제 1 병기(stage I)와 제 2 병기(stage II)의 대부분이 실제로 병리학적으로 제 3 병기(stage III)로 나타났으며, 따라서 실제 표면 침범 정도로 측정되는 TNM분류보다 더 적극적인 치료가 필요하다고 하였고, 제 3 병기(stage III)와 제 4 병기(stage IV)에서 복합치료(combined treatment)가 수술자체보다 더 좋은 결과가 나온다는 증거는 없다고 하였다. 본 연구의 결과에서는 표면 침범 정도와 심부 침범 정도와의 Spearman 상관계수가 0.63(p=0.005)으로서 표면 침범 정도가 클수록 깊이 침범한다는 사실을 알 수 있었고, 20 mm이하의 표면 침범 정도에서는 심부 침범 정도와 더 큰 연관성을 나타내었지만, 20 mm이상인 9예만을 평가하였을 때는 그 연관성에서 의의가 없었다. 표면 침범 정도와 경부 림프절 전이와의 연관성은 본 연구에서 의의 있는 결과가 나왔으나, 95% 신뢰구간이 너무 넓어 확실한 결론을 내릴 수 없었다. 암종의 심부 침범 정도는 현재 가장 중요한 설암의 예후 인자로 밝혀지고 있으며 생존율과도 밀접한 연관성이 있다고 보고되고 있다.8)15) Bryne 등4)과 Spiro 등15)은 병기 자체로 경부 림프절 전이를 정확히 예측하기는 힘들지만 암종의 심부 침범 정도는 예후에 직접적으로 관여한다고 하였고, Leipzig 등14)은 제 1 병기의 치유율을 판정하는데 암종의 심부 침범 정도가 중요하다고 하였다. T분류별 경부 림프절 전이 정도를 보면 Mohit-Tabatabai 등16)은 심부 침범 정도가 1.5 mm이하인 예에서는 2%의 경부 림프절 전이가, 1.6∼3.5 mm는 33%, 3.6 mm이상의 침범 정도에서는 60%이상이 경부 림프절 전이 소견을 보이므로 심부 침범 정도가 1.5 mm이상인 경우 예방적 경부곽청술이 필요하다고 하였다. Baredes 등17)은 암종의 심부 침범 정도가 2.86 mm이하의 병변에서는 경부 림프절 전이가 없었고, 3.12 mm이상의 병변에서는 경부 림프절 전이가 촉지되었다고 보고하였다. Jones 등 18)은 제 1 병기 및 제 2 병기에서 심부 침범 정도가 5 mm이상인 경우 재발율이 높다고 하였고, Nathanson 등8)은 심부 침범 정도가 10 mm이상시 설부분절제술 후 재발율이 58%로서, 예방적 경부곽청술이 필요하다고 하였다. 그러나 이와 반대로 Morton 등12)은 암종의 심부 침범 정도와 경부 림프절 전이의 상관성은 있으나, 암종의 심부 침범 정도와 환자 생존율 사이에는 상관관계가 없다고 하였고, T2이상의 암종에서는 심부 침범 정도가 경부 림프절 전이와 상관성이 있으나, T1에서는 암종의 심부 침범 정도 보다는 다른 조직학적인 요소, 특히 perineural invasion유무가 경부 림프절 전이와 유의한 관계가 있었다고 보고하였다. 발생 부위별로 살펴볼 때, Leipzig 등14)은 설 첨부에 생긴 암의 경우 설근부암과 비슷하게 침윤성이 강하고 예후가 불량하다고 하였고, 따라서 근치적 치료가 필요하다고 하였다. 본 연구에서는 16예에서 설 중간 측면부에서 발생하였으며, 발생부위와 예후와의 연관성은 본 연구의 결과로는 확인할 수 없었다. 발병 연령과 예후와의 관계를 보면, Nathanson 등8)과 Atula 등13)은 연령과는 특별한 연관성이 없었다고 하였으나, 최근 40대 이하에서 구강암이 증가하는 추세라고 하였다.13) 본 연구에서 40대 이후에 발생한 예가 14예였으며, 안전절제범위가 불충분하다고 판단된 2예 중 1예는 재수술을 하였고 나머지 1예는 국소재발로 재수술이 불가능하여 방사선치료 후 경과관찰 중 사망하였다. 40대 이하인 4예 중, 1예에서 원발부의 안전절제범위가 확보되지 않아 재수술한 예는 있으나 이 연령군에서 예후가 더 불량한지 여부는 확인할 수 없었다. 설암의 치료는 T1 및 T2의 경우 수술적 치료 또는 방사선 치료를 시행하고, T3 및 T4에서는 수술과 방사선 치료를 동반한 병용요법을 사용하며, 경부 림프절 전이의 유무, 심부 침범 정도에 따라 다양한 수술술식이 고려되고 있다. Decroix 등19)은 설암의 표면 침범 정도가 30 mm이하이면서 경부 림프절 전이가 없는 경우에도 설 절제부에 방사선 근접조사(brachytherapy)와 보존적 경부곽청술이 필요하다고 하였다. Nathanson 등8)은 경부 림프절 전이가 없는 경우 예방적 방사선 치료를 통해 90%에서 잠복전이를 조절할 수 있고, 10 mm이상의 침범 깊이를 가진 경우에는 설부분절제술과 더불어 동측 경부곽청술을 시행해야 치료율이 증가된다고 하였다.8) 본 연구에서는 T1이 9예, T2가 9예이었으며, 수술적 치료 후 조기 경부 림프절 전이에 대한 치료를 위해 전예에서 원발부 및 경부 방사선치료를 병행하였다. 원발병소의 절제 범위는 2.3∼13.5 mm이었으며, 최소 4개월에서 최대 26개월까지의 경과 관찰 중 안전 절제 범위가 불충분하여 재수술한 2예외에 국소재발예는 1예가 있었고 이 환자는 6개월 경과 관찰 중 사망하였다. 근층 침범 12예중 7예에서 경부곽청술이 시행되었고, 상피층만 침범한 6예중 1예에서만 경부곽청술을 시행하였다. 12예의 근층 침범예에서 상피층만을 침범한 6예와 비교하였을 때, 근층 침범의 정도와 국소 재발 빈도와는 의미있는 연관성을 발견할 수 없었다. 그러나 근층 침범과 경부 림프절 전이와의 연관성은 본 연구에서 의미있는 연관성을 나타내었지만, 18예의 적은 환자수로 인해 Cornfield method로 구한 95% 신뢰구간이 너무 넓어 본 연구에서는 확실한 결론을 내릴 수 없었다. 결론 본 연구는 1995년 5월부터 1997년 7월까지 부산대학교병원 이비인후과에서 수술적 치료를 받은 T1과 T2의 설암환자 18명을 대상으로 하였다. 술후 얻어진 조직을 연속절편으로 제작하여 조직학적으로 관찰하고 임상소견과 비교 검토하여 다음과 같은 결과를 얻었다. 설암의 육안적 표면 침범 정도와 현미경적 침윤 양성면까지의 심부 침범 정도와의 연관성은 전체 18예에서 Spearman 상관계수 0.63(p=0.005)로서 표면 침범 정도가 클수록 깊이 침범한다는 것을 알 수 있었다. 특히 표면 침범 정도가 20 mm미만일 때 표면 침범 정도와 심부 침범과의 연관성은 더 의미가 있었으며, 20 mm이상만을 평가할 때는 의미가 없었다. 설표면의 침범 정도와 근층 침범 정도와는 상호 독립적으로 경부 림프절 전이와 연관성을 가지는 것으로 보이지만, 두가지 인자 모두 95% 신뢰구간이 너무 넓어 확실한 결론을 내릴 수 없었다. 본 연구에서 외과적 안전절제범위는 2.3∼13.5 mm의 분포를 보였다. 이상의 결과에 의하면 설암의 진단에 있어 육안적인 국소 침범 소견을 기준으로 심부 근층 침범 정도 및 경부 림프절 전이를 Spearman 상관계수 0.63(p=0.005)의 연관성으로 예측할 수 있으며, 이에 따른 적절한 심부 절제 범위의 추정이 가능하였다. 근층 침범 12예에서 경부 림프절 전이의 빈도가 상대적으로 높았으며, 근층 침범이 된 경우 경부 림프절 전이율이 증가됨을 추정할 수는 있으나 결론을 내리기에는 95% 신뢰구간이 너무 넓었다.
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