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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(7): 896-900. |
| Endoscopic Management of Benign Tumors of the Nose and Paranasal Sinuses. |
| Hun Jong Dhong, Hyo Yeol Kim, Seung Kyu Chung |
| Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Sungkyunkwan University, College of Medicine, Samsung Medical Center, Seoul, Korea. hjdhong@smc.samsung.co.kr |
| 내시경을 이용한 비강 및 부비동 양성 종양의 치료 |
| 동헌종 · 김효열 · 정승규 |
| 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과교실 |
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| 주제어:
내시경ㆍ비강ㆍ부비동ㆍ양성종양. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
In this presentation, we tried to discuss in detail the reasons why the endoscopic technique is useful when applied to diagnosis, treatment and follow up of benign masses in these areas.
MATERIALS AND METHODS:
We reviewed retrospectively the records of 24 patients with benign nasal tumors treated with endoscopic resection between January 1995 and July 1997 at Samsung Medical Center.
RESULTS:
The clinical symptoms were nasal obstruction, rhinorrhea, epistaxis, hyposmia, postnasal drip, and cough in the descending order. Among the benign tumors, inverting papilloma was most common, followed by granuloma pyogenicum, hemangioma, fibrous dysplasia, osteoma, papilloma, and oncocytic schneiderian papilloma. No recurrence was found at mean follow-up of 23 months except one case of fibrous dysplasia.
CONCLUSION:
This technique can be used to remove benign tumors with excellent result, thereby avoiding the disadvantages of external approaches. |
| Keywords:
EndoscopyㆍNoseㆍSinusesㆍBenign mass |
서론
비강 및 부비동에서 발생하는 양성 종양은 그다지 흔하지 않은 질환으로서 증상 또한 만성 부비동염과 유사하여 진단이 늦어지는 경우가 많다. 비강 및 부비동의 양성 종양은 대부분 편측성 비폐색이나 반복되는 비출혈을 호소하는 경우가 흔하므로 이와 같은 증상을 주소로 내원한 환자에서는 더욱 철저한 이학적 검사가 필요하다. 또한 종양의 조직학적 특성에 따라 주위조직을 침범하거나 악성 변이를 일으키는 경우도 있으므로 반드시 조직학적 진단이 따라야 한다.1)
이들 종양에 대한 치료로는 비경과 전조등을 이용한 비강 내 단순 절제로는 시야가 제한되고 종양의 경계를 명확하게 판정하기 힘들기 때문에 치료성적이 좋지 않아 대부분 Caldwell-Luc 수술, 측비절개술(lateral rhinotomy approach), 안면중앙부노출술(midfacial degloving approach) 등의 비외적 접근법이 선호되고 있다.2) 하지만 이 술식 역시 수술시 출혈의 위험성이 높고, 입원 기간이 길어지며 수술 후 안면에 흉터가 남는 등 많은 단점이 제기되고 있다. 그러나 최근에는 만성 부비동염의 수술적 치료에 널리 사용되는 내시경을 이용하여 좋은 시야를 확보하면서 위에서 언급한 단점을 피할 수 있는 수술이 시도
되고 있다.
이 연구에서는 삼성서울병원 이비인후과에서 조직학적으로 진단받은 비강 및 부비동의 양성종양 중 내시경을 이용하여 수술을 시행하였던 증례들을 소급조사하여 비강 및 부비동에서 발생한 양성종양의 수술방법으로서의 내시경의 유용성을 알아보려고 한다.
대상 및 방법
1995년 1월부터 1997년 7월까지 삼성서울병원 이비인후과를 방문하여 병리학적으로 비강 및 부비동의 양성종양으로 확진된 증례 중 내시경을 이용하여 수술을 시행한 비부비동에 원발한 양성종양 24례를 대상으로 병력지 소급조사를 시행하였다. 양성 종양의 종류, 주소 및 발병장소, 수술 술식, 내시경 수술이 제한되는 요소, 치료성적, 합병증 등을 분석하였다.
결과
성별 분포에 있어서 남녀의 비는 19：5로 남성에서 많이 발생하였으며, 연령분포에 있어서는 화농성 육아종 1례가 12세에 발견되었으며, 나머지는 35세 이후에 발생하였다(Table 1). 내원 당시의 주소로는 비폐색을 호소하는 경우가 18례(75%)로 가장 흔하였으며 그 외에 비루가 3례였고, 비출혈, 후각기능저하, 후비루감, 기침 등이 관찰되었다. 병리학적 진단은 반전성 유두종이 16례로 가장 흔하였으며 이외에도 혈관종과 화농성 육아종이 각 2례씩, 섬유이형성증과 골종, 유두종, oncocytic schneiderian papilloma가 각 1례씩 관찰되었다. 이들 종양의 발생 부위는 반전성 유두종에서는 중비갑개가 가장 흔하였으며(29%), 대부분의 종양이 비강 내에서 관찰되었다. 반전성 유두종 1례는 비외측벽에서 기원하였으나 상악동 내측벽으로 확장되어 있었으며 oncocytic schneiderian papilloma 1례가 상악동에서 발생하여 비강 내로 침범하였으며, 골종 1례는 전두동에서 발견되었다.
수술적 처치로는 24례 중 22례에서 내시경 수술만으로 종양의 완전 절제가 가능하였다. 수술은 먼저 내시경을 이용하여 종양의 범위를 확인한 후 정상 점막 일부를 포함하여 종양을 절제하였다. 절제 후 동결절편생검을 이용하여 절제연의 종양 침범 여부를 확인하였다. 내시경 수술과 더불어 Caldwell-Luc 수술을 시행하였던 2례 중, oncocytic schneiderian papilloma의 경우에는 종물이 상악동을 채우고 있었으므로 내시경 수술만으로는 상악동 내의 종물을 제거할 수 없어 Caldwell-Luc 수술을 함께 시행하여 정상 점막 일부를 포함하여 종양의 절제가 가능하였으며 동시에 절제연에서 동결절편생검을 이용하여 종양의 완전 절제여부를 확인 하였다. 반전성 유두종 1례에서도 종양이 상악동 내측벽으로 확장되는 것이 관찰되었고 내시경 시야에서 접근이 불가능하여 동측 Caldwell-Luc 수술을 함께 시행하여 정상 점막 일부를 포함하여 절제하였으며 역시 절제연에서 동결절편생검을 이용하여 종양의 완전 절제여부를 확인하였다. 섬유이형성증의 경우에는 부비동염이 관찰되고 있었고 종양이 안와를 침범하고 있었으나, 내시경수술로 절단겸자(cutting forcep)를 이용하여 부분적으로 종양을 절제하여 상악동 입구를 확장하였다. 수술시 혈관종과 화농성 육아종을 포함한 모든 례에서 심한 출혈은 관찰되지 않았다. 내시경을 이용한 수술방법은 비외적 접근법을 이용할 때 자주 발생하는 안면부종이나 안면의 흉터도 관찰할 수 없었다. 입원기간은 평균 4.9일이며 이 중 반전성 유두종의 경우에는 4.5일, 기타 경우에는 5.5일이었다.
부분 절제를 시행하였던 섬유이형성증을 제외한 모든 예들에서 수술후 현재까지 재발은 없으며, 평균 추적 관찰기간은 23개월(반전성 유두종：25.8개월)이고 최소 추적 관찰 기간은 9개월이었다.
고찰
비강과 부비동 내에 드물게 발병하는 양성종양은 대부분 편측성 비폐색이나 비출혈 등의 증상을 주소로 내원하여 이학적 검사상 비강내 종괴로 발견되며 악성종양과 감별이 필요하다. Kim3)의 보고에 따르면 비강 및 부비동에 발생하는 양성 종양 중 혈관종이 21.7%로 가장 흔하였으며, 유치종, 섬유이형성증이 각각 13%의 빈도를 나타내었다. 그 외에 Sohn4)등은 유두종(31.3%), 섬유종(12.5%) 등이 흔하게 관찰되었다고 보고하였고, Kim 등5)은 양성종양 중 폴립을 제외하고 유두종(27.6%), 혈관종(16.6%) 등이 관찰되었다고 보고하였다. 본 연구에서는 반전성 유두종이 16례로 가장 흔하였으며 기타 종양들로는 화농성 육아종, 혈관종, 골종, 섬유이형성증, 유두종, oncocytic schneiderian papilloma가 관찰되었다.
저자들이 경험한 비강 및 부비동 양성종양의 발생부위별로는 중비갑개가 가장 흔하였으며(29%), 대부분의 종양이 비강 내에서 관찰되었다. 환자들이 호소하였던 증상으로는 Kim3)의 연구에 따르면 비폐색(48.3%)을 주소로 내원한 경우가 가장 흔하였으며, 이외엔 비출혈, 비루, 두통, 종괴촉지를 호소하는 경우도 각각 10%정도에서 관찰되었다. 본 연구에서도 비폐색(76%)을 호소하는 경우가 가장 흔하였으며 비출혈, 비루, 후비루, 후각기능저하 등도 관찰되었다. 하지만 이러한 증상들은 비중격 만곡증이나 만성 부비동염에서도 흔히 관찰될 수 있어 오진의 가능성이 높다. 그러므로 성인에서 지속적인 일측성 비폐색이나 반복되는 비출혈의 경우에는 철저한 이학적 검사가 필요하다. 이러한 비강검사시 충분한 마취와 점막 수축 후에 내시경을 이용하여 접사함요(spheno-ethmoidal recess), 상비갑개, 하비갑개 후미 등을 자세히 관찰하여야 한다. 진단적 측면에서 내시경은 과거의 방법에 비해 비강 내 구조 및 종물을 쉽게 근접 관찰할 수 있게 하였고, 하비갑개 등에 가려져 보이지 않던 후비강의 구조물을 굴절 내시경을 통하여 쉽게 진단할 수 있게 하였다. 본 연구에서도 상비갑개에서 발견된 3례와 비중격의 후방에서 발견된 1례에서는 전비경 검사로는 종양의 존재 및 그 경계를 확인하기가 힘들었으며, 내시경을 이용하여 정확한 위치 및 경계를 확인할 수 있었다. 또한 필요한 경우 수술 전 외래에서 겸자 등을 이용하여 의심되는 부위에서 정확하게 조직검사를 시행할 수 있으며, 내시경을 통하여 사진 및 비디오촬영이 가능함으로써 교육 및 연구 활동에도 많은 도움을 준다.6)
비강 및 부비동의 양성 종양에 대한 치료는 대부분 수술적 처치로 가능하며 비경과 전조등을 이용한 단순 절제로는 비강 내 구조를 자세히 관찰하기 힘들 뿐더러 종양의 경계를 명확하게 판정하기 힘든 단점이 있어 치료성적이 좋지 않다. 따라서 넓은 시야를 확보하기 위해서 대부분 Caldwell-Luc 수술, 측비절개술, 안면중앙부노출술 등의 비외적 접근법을 시도하게 되는데2) 이러한 술식들은 수술 시 출혈의 위험성이 높고, 입원 기간이 길어지며, 안면 부위에 대한 수술이란 측면에서 미용학적으로 문제를 일으킨다. 하지만 내시경을 이용한 접근 방법은 이와 같은 단점을 피하면서 깨끗하고 넓은 수술 시야를 제공하므로 점차 내시경 수술로 비강 내 종양을 제거하려는 시도가 이루어지고 있으며,6) 재발율이 높고 악성 종양과 동반되어 있을 위험성이 높은 반전성 유두종의 경우에서도 여러 저자들에 의해 내시경 수술의 유용성이 보고되어 있다.7)8)9) Waitz 등 7)은 반전성 유두종 환자 35례에서 내시경을 이용하여 종양을 절제한 후 46개월간 관찰한 결과 17%에서 재발을 관찰하였고, McCary 등9)은 7례에서 평균 19개월간 추적관찰한 결과 재발을 관찰하지 못하였다. 국내의 경우에도 Lee 등10)은 반전성 유두종 10례에서 내시경수술과 함께 Caldwell-Luc 수술 등의 보존적 수술을 시행한 후 평균 22개월의 추적관찰 기간 동안 1례에서 재발을 관찰하였으며, Oh 등11)은 반전성 유두종 10례에서 내시경을 이용하여 종양을 제거한 후 2례에서 재발을 관찰하였다.
본원의 경우에도 반전성 유두종 16례에서 내시경을 이용하여 종양을 절제한 후 평균 25.8개월의 추적관찰 기간 동안 재발은 관찰되지 않았다. Benninger 등12)은 46례의 반전성 유두종에 대한 연구에서 종양의 완전한 절제 여부는 종양의 경계 및 확장 정도를 정확히 관찰할 수 있느냐에 달려 있다고 결론지었으며, 이는 비강 내에 국한된 양성종양에 대해 내시경을 이용하여 밝고 넓은 시야에서 그 종양의 경계를 확실히 구분함으로써 가능할 수 있을 것이다. 또한 수술 도중 내시경을 이용하여 그 종양의 경계를 확인하고 그 절제연에서 동결절편생검을 시행함으로써 종양의 완전 절제 여부를 확인할 수 있다. 본 연구에서도 전 증례들에서 동결절편생검을 시행하였으며 섬유이형성증을 제외한 나머지 모두에서 음성으로 판명되었다.
혈관종이나 종양 내에 혈관조직이 풍부한 화농성 육아종 같은 경우는 종양이 비강 내에 위치해 있는 경우라도 절제 시에 출혈이 많이 생길 수 있으므로 비강을 통한 내시경적 절제를 망설이게 된다. Yoshikane 등13)은 식도에 발생한 혈관종에서 혈관 수축제를 주위 점막에 주사한 후 내시경을 이용하여 성공적으로 절제하였다고 보고하였다. 저자들도 종양 주위에 충분한 혈관 수축제를 주사한 후 종양을 일괄 절제(en bloc resection)하여 출혈을 최소화 할 수 있었으며 내시경 사용에도 불편함이 없었다. 비중격에 발생한 혈관종의 경우에는 종양으로부터 약 5 mm 정도의 여유를 두고 비중격 점막에 절개선을 가한 후에 Freer 기자(elevator)를 이용하여 점막아래로 박리하고 절제하였다. 비갑개에 발생한 경우도 종양으로부터 충분한 거리를 두고 종양 적출술을 실시하였다. 또한 골종의 경우에도 성장이 느리고 재발율이 낮으므로 Menezes 등이 주장한 것처럼 내시경과 절단 겸자를 이용하여 성공적으로 제거할 수 있었다.14) 섬유이형성증의 경우에는 종양이 안와를 침범하고 있었으나, 부비동염이 관찰되고 있어 부분적으로 종양을 절제하여 상악동 입구를 확장하는 기능적 수술을 하였는데 이는 이 종양이 성장이 매우 느리고 또한 사춘기를 지나면 성장을 멈추기 때문에 대부분의 경우에서 미용적 측면을 고려하여 수술을 시행하기 때문이다.15)
전체적으로 이상의 결과를 종합하면 평균 23개월간의 추적관찰 기간 중 섬유이형성증을 제외한 전 례에서 재발은 관찰되지 않았다. 이러한 결과는 물론 종양의 크기 및 원발병소의 위치에 제한이 있긴 하지만 다른 연구자의 보고들처럼 내시경을 이용한 종양의 절제술이 기존의 비외적 접근법에 비해 비슷하거나 우수한 치료성적을 보여주며, 비경과 전조등을 이용한 단순절제에 비하여 우수한 결과를 보여준다(Table 2).7)9-11)16-19) 이렇듯 종양이 비강 내에 제한되어 있고 확장 정도가 심하지 않은 경우 내시경을 이용한 비내적 접근법이 종양의 성공적인 절제를 위한 한가지 방법이 될 수 있을 것이며, 이는 전산화단층촬영 및 자기공명영상촬영 등의 영상의학적진단을 통해 종양의 종류 및 범위를 정확히 파악하고, 수술시 정확한 위치에서 동결절편생검을 시행하여 충분한 거리의 절제연을 확보함으로써 이루어질 수 있을 것이다.
결론
내시경의 사용은 보다 철저하고 정확한 이학적 검사로 비강 및 부비동 양성 종양의 진단에 도움을 주며, 비침습적인 수술치료가 가능하게 하여 비외적 접근에 비해 안면부의 흉터가 없어 미용학적 측면에서 우수하고, 정상 구조물을 잘 보존할 수 있어 점액종, 수술부위 통증 등의 합병증을 줄일 수 있었으며, 입원 기간을 단축할 수 있다.20)21) 수술시 종양의 경계를 밝은 시야에서 확인하면서 절제할 수 있으며 또한 필요하다면 동결절편생검을 이용하여 절제연을 확인하면서 수술을 진행할 수 있어 불완전절제를 피할 수 있다.8) 또 필요한 경우 비외적 접근법으로의 전환이 쉽고 이 경우에도 내시경이 종양의 자세한 관찰을 통해 종양의 완전 절제에 도움을 줄 수 있을 것이다.5)
술후 관찰에 있어서도 종양의 재발을 쉽게 빨리 발견할 수 있고 이때에도 재발한 종양의 범위가 제한되어 있는 경우 내시경을 이용하여 제거할 수 있을 것이다.1)7) 본 연구의 결과로 보아 내시경은 적절한 증례의 선택과 더불어 숙련된 의사에 의해 시행될 때, 비강 및 부비동의 양성종양에 있어서도 시간이 지남에 따라 점점 그 역할이 커질 것이라고 생각된다.
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