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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(6): 799-803. |
| Three Cases of Reconstructive Rhinoplasty Using a Local Flap or a Split Calvarial Bone Graft. |
| Dong Hak Jung, Jong Chul Choi, Weon Seog Choi, Yeong Seok Yun |
| Department of Otorhinolaryngology-Head & Neck Surgery, College of Medicine, Inha University, SungNam, Korea. |
| 국소 피판 혹은 두개골 외판이식을 이용한 비재건술 치험 3례 |
| 정동학 · 최종철 · 최원석 · 윤영석 |
| 인하대학교 의과대학 성남인하병원 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
비재건술. |
| ABSTRACT |
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The nose is located centrally in the face and occupy an important place in the harmonic architecture of the face.
Also, it plays important functions such as respiraton, olfaction and phonation. Therefore, reconstructive rhinoplasty is dealt with both cosmetic and functional aspect in mind. We have recently experienced three cases of reconstructive rhinoplasty for seborrheic keratosis of the nose, traumatic nasal defect, and basal cell carcinoma of the nose. Local flap and split calvarial bone graft were used for the reconstruction of the nose. |
| Keywords:
Reconstructive rhinoplasty |
서론
코의 재건술은 미용비성형술과는 목적과 술식등에서 많은 차이가 있다. 미용비성형술은 기존의 코에 변화를 주어 미적인 면에 중점을 두는 반면 코의 재건술은 종양이나 외상 등에 의하여 손실된 코를 다른 조직들을 이용하여 재건하는 그 자체에 목적을 둔다.1) 코의 재건에는 재건된 코의 모양과 기능이라는 두가지 문제점이 상존한다.2)3) 재건된 코의 모양은 이식된 피부의 색이나 조직구조에 많이 좌우되며 자가연골이나 자가골로 지지구조를 어떻게 재건하느냐 하는것이 코의 모양을 결정하는 중요한 요소가 되며 두번째로 재건된 코를 이용하여 정상적인 호흡을 할 수 있는가가 문제가 된다.4-6) 그러므로 전체 비부의 피부, 비강벽 지지구조 그리고 비축주의 재건등의 다양한 면을 고려해야 좋은 결과를 얻을 수 있다. 저자들은 국소피판 혹은 두개골 외판이식을 이용한 비재건술을 통하여 비부의 지루 각화증, 외상성 비결손 그리고 기저 세포암의 병변을 가졌던 3례의 환자에서 좋은 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
증례
증례 1：
환자는 85세 여자로 1995년 4월에 비첨부의 궤양성 병변으로 본원 피부과에 내원하여 조직검사결과 기저세포암으로 판명되어 치료를 권유받았으나 거절하고 별 다른 치료없이 지내다가 병변부위의 악화로 본원 피부과로 다시 내원하여 병변의 치료 및 비재건을 위하여 이비인후과로 전원되었다. 과거력 및 가족력에는 특이사항 없었으며 내원 당시 시행한 진찰 소견상 비첨부와 비배부에 걸쳐서 크기 2 cm 정도의 정상조직과는 쉽게 구별되지 않는 심한 궤양성 병변이 보였다(Fig. 1). 조직검사를 시행한 결과에서는 기저세포암으로 판명되었다. 전신마취하에서 Mohs surgery7)8)를 통하여 비첨부 및 비배부의 병변부위를 완전히 절제하였다. 연골의 일부까지 침윤된 소견을 보여 이를 제거했으나 비점막의 전이소견은 보이지 않았다. 자가 이개연골과 비중격연골을 이용하여 비첨부와 비배부의 지지구조를 재건하였으며(Fig. 2), 결손부위의 피부는 전두부 피판을 이용하였다. 먼저 비첨부 결손부위를 측정하여 전두부 피판의 크기를 결정하였다. 피판의 거상시 피판 원위부 1.5 cm 정도는 전두근을 공여부위에 남겼으며 그 이후는 전두근을 피판에 붙인채로 거상하여 비재건술에 이용하였다(Fig. 3). 피부의 봉합은 5-0 nylon을 이용하였으나 장력을 많이 받는 부위는 3-0 nylon을 이용하였다. 봉합사는 술후 10일에 제거하였고 술후 3주후에 전두부 피판의 pedicle을 절단하여 좋은 결과를 얻었다(Fig. 4).
증례 2：
환자는 34세 남자로 약 4개월 전부터 발견된 비배부의 종물이 점차 커져서 본원 이비인후과를 방문하였다. 과거력 및 가족력상 특이사항 없었으며 내원 당시 시행한 진찰 소견상 1 cm 크기의 둥근모양의 융기된 무통성의 적색종물이 비배부에 위치하였으며 궤양이나 침윤성 소견은 보이지 않았으며, 정상조직과는 뚜렷한 경계를 가지는 소견을 보였다(Fig. 5). 조직 검사를 시행한 결과 지루 각화증으로 판명되었다. 국소마취하에서 비배부의 종물을 모두 제거한 후, 비배부의 결손부위는 국소피판인 이엽피판(bilobed interposition flap)을 이용하여 재건하였다. 피판은 SMAS(subcutaneous musculo-aponeurotic system)층 아래 즉, 연골막 바로위에서 거상하여 피판의 혈액공급에 장애가 없도록 하였다(Fig. 6). 피판회전은 중심점을 기준으로하여 회전각은 하나의 엽(lobe)이 50도 이내로, 엽전체는 100도 이내로 하였으며 첫번째 엽의 크기는 결손부위와 같게 두번째 엽의 크기는 결손부위보다 작게 만들어 좋은 결과(Fig. 7)를 얻었다.
증례 3：
환자는 23세 남자로 제초작업 중 제초기계에 전두부와 전비부를 부딪혀 전두부 두개내 혈종과 전두골 분쇄골절 진단하에 본원 신경외과로 입원하였으며 비근부와 비배부의 심한 결손으로 본원 이비인후과로 비재건술을 위해 의뢰된 환자로 과거력 및 가족력상 특이사항 없었으며 진찰 소견상 전두부와 비배부의 심한외상으로 전두부에서 비공점(rhinion)의 부위까지 연결된 10 cm 가량의 심한 열상 및 피부결손 그리고 비골의 분쇄골절이 관찰되었다(Fig. 8). 전산화단층촬영상 전두부의 두개내 혈종과 전두골, 사골상벽, 그리고 비골의 복합골절의 소견이 보였다. 아울러 비중격의 만곡과 양쪽 안와벽 내측의 골절이 관찰되었다. 전신마취하에서 전두부의 개두술과 전두골 및 안와벽의 정복술이 본원 신경외과에 의해 시행되었으며, 본과에서 전두 부비동의 처치 및 비재건술이 시행되었다. 전두부와 비배부의 골절부위를 철사를 이용하여 고정하였으며, 비배부 결손부위는 우측 두정골에서 2×3.5 cm 크기의 두개골 외판을 채취하여 재건하였다(Fig. 9). 손상된 피부와 연조직은 변연절제술후 일차 봉합하여 좋은 결과를 얻었다(Fig. 10).
고찰
코는 개인의 인상이나 용모를 결정하는데 중요한 역할을 하며 호흡, 후각, 발음 그리고 흡입공기의 여과및 습도조절등의 생리적 기능을 담당하는 중요한 기관으로 비재건술시 미적인면 뿐만아니라 기능적인면도 반드시 고려되어져야 한다.2-5) 비재건술의 원인이 되는 비결손이나 비변형의 원인은 여러가지 요소가 관여되지만 크게는 외상, 피부종양, 감염성 피부질환, 선천성 기형, 이물반응, 방사선 조사등에 의한 것으로 분류할 수있다.9)10) 위와같은 원인으로 비재건술을 시행하기 위해서는 정확한 비결손의 범위, 코 내외부의 해부학적 변화, 피부와 연골등의 지지구조의 변화등을 정확히 인지해야 최선의 술식을 택할 수 있으며, 이러한 술식은 외피, 골격 지지 및 비강내면의 중요한 요소를 동시에 충족시켜야 한다.3)5) 코의 골격구조의 지지를 위한 방법은 크게 재료에 따라서 자가이식과 동종이식으로 분류할 수 있는데 거부반응과 변형등의 이유로 동종이식보다는 자가이식을 선호하게 되었으며 자가이식으로 많이 사용하는 것은 연골이식과 골이식의 두가지 방법이다.11)12) 저자들이 경험한 증례3에서는 보다 확실하고 견고한 골격지지의 재건을 위해서 골이식의 방법을 택하게 되었다. 골 이식의 공여부로는 늑골, 경골, 척골, 장골, 두개골등 피질성분이 비교적 많은 부위를 사용하게 되는데 이는 피질골의 흡수가 덜 일어나며 구조적 안정성이 오래 유지되기 때문에 확실한 지지효과를 얻을 수 있기 때문이다.13)14)
코의 재건에는 단순히 코의 일부분의 소실을 피부이식이나 복합이식등으로 대치시키는 비교적 단순한 것과 심한외상이나 악성종양등으로 코의 일부 또는 전체를 완전히 절제한 후 국소 전두부피판이나 유리피판등으로 재건하는 것등이 모두 포함되는데2)15) 예를 들어 부분적인 비주나 비첨부의 결손부위는 전층 피부이식이나 이개의 복합이식에 의해서 복원할 수 있으며 작고 피부만 결손된 경우에는 전층 피부이식으로 치료할 수 있는데 이전(preauricular)피부나 이후(postauricular)피부를 많이 이용하여 재건술을 실시한다.2) 이개의 복합이식(composite graft)은 코의 결손된 부위의 곡면에 맞추어 이개의 앞 또는 뒤에서 얻는데 이개연골과 피부를 얻어 비재건술에 이용하는 방법이다.2) 국소피판을 이용한 술식의 경우 기저세포암이나 외상등에 의하여 주로 비부의 피부손상만 있는 경우에 유용한 방법으로 비배부는 이엽피판(bilobed interposition flaps)을 이용하여 재건하게 된다. 이 피판의 장점은 조직구조(texture)나 피부색이 원래의 코와 같아 결과가 좋으며 피판을 얻을때 피부하 조직을 근육층 아래 즉 SMAS층 아래, 근육하 박리(submuscular dissection)를 하여 피판을 얻으며 이때 피판의 회전 중심점은 하나의 점으로 한다. 회전각은 하나의 엽이 최대 50도가 넘으면 안되고 두개의 엽전체는 90∼100도 이내 이어야한다. 만약 이러한 각도를 넘으면 커다란 돌출부를 형성하여 코의 변형이 초래된다.1)16) 저자들은 위와같은 국소피판을 이용하여 좋은 결과를 얻을 수 있었다.
심한 코의 결손시 이엽피판만으로 이를 재건하기는 어려우며 이러한 경우 전두부 피판을 적용하여 코의 어느 부위의 재건도 가능하다.3)8)17) 전두부 피판을 이용하는 방법은 크게 두가지가 있으며 첫째는 피부 확장제(skin expander)를 이용하여 피부를 확장시킨 후 재건술에 이용하는 방법이며18)19) 두번째는 바로 전두부 피판을 이용하는 방법이다.4) 첫번째 방법의 경우 전두부에 관상절개(coronal approach)를 통하여 피부 확장제를 넣은 후 절개상처가 치유되는 기간인 3∼4주를 기다린 다음부터 식염수를 주입하여 보통 7∼8주정도까지 150∼450 cc까지 식염수를 주입하여 전두부의 피부를 확장시킨다. 전두부 피판의 경우 활차상동맥(supratrochlear artery)이 피판의 주 공급혈관이 되며 원하는 크기의 확장을 얻으면 Doppler를 이용하여 혈액공급을 확인하게 되는데 결손부위의 정도에 따라 코의 전체가 문제될 경우는 두개외판이나 늑골 또는 장골등으로 비배부를 재건하고 이개연골이나 비중격연골로 비첨부를 재건한 후에 피판을 씌우며 술 후 3주에 피판의 pedicle을 자르고 코의 모양을 완성하게 된다. 이 술식의 장점은 공여부위를 일차봉합할 수 있다는 장점이 있다. 두번째 방법의 경우 전두부 피판을 직접 이용하는 방법으로 이와같이 직접 피판을 이용하여도 큰 문제가 없었던 것으로 보고되고 있다.4) 이 술식의 경우 3주 정도까지는 반흔의 수축이 없으나 그 이후 놀랄만큼의 반흔수축으로 비록 직접 봉합할 수 없는 결손부위가 4 cm이상 되어도 반흔수축의 생물학적 기전으로 치유되며 그 후의 모습이 미용학적으로는 큰 문제가 되지 않는다고 하였다.2)4) 저자들이 경험한 예에서도 결손부위의 미용학적 문제가 이러한 기전으로 쉽게 해결될 수 있었다. 직접 전두부 피판을 이용하는 술식의 경우 코의 재건수술에 이를 준비하기 위하여 받는 1차 수술이 필요 없으며 오랜 입원기간을 줄일 수있는 장점이 있다. 마찬가지로 활차상동맥이 피판의 주공급 혈관이 된다. 비재건술에 있어서 코의 미적인 면과 기능적인 면을 고려해야 하며 만족스러운 결과를 얻기 위해서는 술전의 정확한 비외 및 비내의 결손정도를 알아야 하며 적절한 술식의 선택이 우선되어야 한다. 안면부의 외상이나 종양등은 앞으로 이비인후과 영역에서 보다 폭넓게 다루어져야할 부분이다. 저자들은 외상으로 인한 심한 비부의 결손과 비부에 발생한 지루 각화증과 기저 세포암으로 인한 비결손 부위를 각각 두개골 외판이식 혹은 국소피판을 이용하여 만족할만한 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
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