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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(6): 788-791. |
| A Clinical Analysis of Stomal Recurrence. |
| Young Ho Kim, Eun Chang Choi, Sang Woo Moon, Yoon Woo Koh, Won Pyo Hong, Sei Young Lee |
| Department of Otorhinolaryngology, College of Medicine, Yonsei University, Seoul, Korea. yhkimmd@yumc.yonsei.ac.kr |
| 기공재발암의 임상적 고찰 |
| 김영호 · 최은창 · 문상우 · 고윤우 · 홍원표 · 이세영 |
| 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
기공재발ㆍ후두암ㆍ후두전적출술. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Stomal recurrence is defined as a diffuse infiltration of neoplastic tissue at the junction of amputated trachea and skin. The incidence of stomal recurrence has been reported to be 5-15% and it is regarded to be related with several risk factors such as subglottic extension of tumor, advanced T stage, paratracheal lymph node metastasis, previous tracheotomy or the invasion of thyroid gland. The principal treatment is an extensive surgery, however, the prognosis is often extremely poor.
Therefore, prevention is regarded to be much more important.
The purpose of this study was to evaluate the clinical characteristics of stomal recurrence and to clarify the associated risk factors, methods of prevention and proper management.
MATERIALS AND METHODS:
We reviewed the data of 178 followed-up patients who underwent total laryngectomy for laryngeal or hypopharyngeal cancers from 1987 to 1996. Among them, 10 cases of stomal recurrence were studied.
RESULTS:
The overall incidence of stomal recurrence was 5.6% and there was no significant difference according to primary site, T stage and N stage. Subglottic involvement of tumor and previous tracheotomy were positively correlated with the increased incidence of stomal recurrence.
CONCLUSION:
For cases with such risk factors as considered here, more extensive and meticulous surgery is required.
Considering the high rate of mortality, the effort for prevention of stomal recurrence is much more important. |
| Keywords:
Stomal recurrenceㆍLaryngeal carcinomaㆍTotal laryngectomy |
서론
기공재발암은 후두전적출후 절제된 기도와 피부의 접합부에 종양성 조직의 미만성 침윤을 보이는 질환으로, 그 발생율은 5~15%로 알려져 있다. 소인적 요인으로는 불충분한 절제변연, 진행된 T병기, 기관주위 림프절의 전이, 종양의 갑상선 침윤, 종양의 성문하부 침윤과 술전의 기관절개술 시행 등이 있으며, 치료는 광범위한 절제수술이 원칙이나, 예후가 지극히 불량하므로 그 발생을 예방하기 위한 조치가 더 중요하다.
저자들은 후두암과 하인두암에서 전후두절제술후 발생한 기공재발암의 임상적 특성을 알아 봄으로써, 관련된 위험인자와 예방책 및 적절한 치료방법을 알아보기 위하여 본 연구를 시행하였다.
재료 및 방법
1987년부터 1996년까지 만 10년간 연세의료원에서 후두암 및 하인두암으로 전후두절제술을 시행받고, 추적 관찰이 가능하였던 178명의 환자중 기공재발암이 확인되어 치험하였던 10명의 환자를 대상으로 병록을 토대로 한 후향적 고찰을 시행하였다. 10례 모두 남자였으며, 연령별로는 60대 5명, 50대 2명의 순이었으며, 40, 70, 80대에도 1명씩 분포하였다(Table 1). 통계처리는 paired t-test를 사용하였다.
결과
기공재발암 10례의 원발부위는 성문부가 6례로 가장 많았으며, 성문상부가 3례, 윤상연골 후부가 1례였다. 4명은 수술적요법, 방사선요법 및 항암화학요법을 모두 시행하였으며, 술후 방사선요법이 2명, 유도화학요법 후 수술이 2명이었고 수술만을 시행한 경우도 2명이 있었다(Table 1). 수술후 재발까지의 기간은 평균 24.1개월이었으며, Sisson type IV가 7명으로 가장 많았고 I, II, III가 각각 1명씩이었다. 치료는 2명에서만 수술적 치료가 가능하였으며, 비수술적 치료군에서는 추적관찰 중 치료를 거부한 3명과 화학요법 및 방사선요법을 시행한 3명이 사망하였고, 생존하는 3명중 수술을 시행한 1명에서 무병생존 상태를 보이고 있다(Table 2). 수술적 치료는 대흉근피판술로 재건 술을 시행하였으나, 1명은 무명동맥 파열로 사망하였다.
원발부위에 따른 분포는 성문상부가 총 64명중 3명(4.7%), 성문부가 85명중 6명(7.1%), 윤상연골후부가 5명중 1명(20.0%)이었으며, 그 외 성문하부 2명, 후인두벽 2명이었으나 기공재발은 없었으며, T병기에 따른 분포는 진행암(T3, T4)의 경우가 총 122명중 7명으로 조기암의 3명보다 많았다. 진단당시의 N병기는 N0와N1이 각각 114, 26명이었고, N2와 N3가 각각 37, 1명이었고 기공재발한 10명이 모두 N0와 N1이었다. 치료방법에 따라 분류해 보면 전체 178명의 환자중 수술적 요법을 단독 시행한 54명중 4명, 술후 방사선요법을 시행한 76명중 2명, 병합치료를 시행한 36명중 4명에서 기공재발암이 발생하였다. 그러나 이들 각 군의 발생간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(Table 3).
수술시 확인한 성문하부의 침범의 여부에 따른 결과를 보면 성문하부의 침범이 있었던 35명중 6명에서 기공재발암이 발생하였으며, 기관절개술의 술전 시행여부에 따른 결과는 술전 24시간 이전에 기관절개술을 시행한 30명중 6명에서 기공재발을 하여 각각 그렇지 않았던 군에 비하여 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(Table 4, 5).
고찰
후두전적출후 발생하는 기공재발암은 1965년 Keim 등1)이 처음으로 보고한 이래 여러 보고가 나오기 시작하였으며, 서서히 진행되기 때문에 뒤늦게 발견되거나 기공협착으로 오진하기가 쉬우며, 예후가 지극히 불량하지만 아직까지도 그 발생 기전에 대해서는 정확하게 밝혀지지 못하고 있다. 보통 90% 이상이 전후두절제술후 1~2년 이내에 발생하며, 종괴의 점막하 침윤과 종양세포의 국소적 이식이 가능한 원인으로 제안되어져 왔다. 그 외의 소인적 요인으로는 종양의 부적절한 절제변연, 기관주위 림프절에의 전이, 갑상선의 침윤, 종양의 성문하부 침윤과 술전의 기관절개술 등이 있다.2)3) 또한 1969년 Modlin과 Ogura4)는 종양의 크기가 클수록 기관 재발이 높다고 보고하였다.
본원에서 지난 10년간 후두전절제술을 시행받은 178례 중 10례에서 기공재발암이 발생하여 평균 발생율은 5.6%이었으며, 다른 국내 보고5)의 4~7%정도와 유사한 수준을 보였다. 원발부위에 따른 발생은 성문부, 성문하부, 윤상연골후부 순으로 많았으나 전체 예수가 적어 통계학적인 의미는 찾을 수 없었다.
T병기에 따른 분류는 진행암의 경우가 10례 중 7례로 조기암보다 많았으나 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. Stell 등6)은 치료전 병기가 기공 재발과는 무관하다고 보고하였으며, Bonneau 등7)은 치료전 병기와 연관이 있다고 보고하기도 하였다.
림프절 전이에 따른 보고를 보면, Modlin4)과 Rockely 등8)은 진행된 림프절 전이를 가지고 있는 환자에서 더 높은 기공재발암의 발생율을 보고하고 있으며, 반면에 Bonneau 등7)과 Myers 등9)은 림프절 전이와 기공재발은 무관하다고 보고하였다. 본 연구에서는 N0, N1의 경우에서만 기공 재발이 있었으나 통계학적으로 유의한 차이를 나타내지는 못하였다.
최초의 치료 방법에 따른 비교를 보면 Peter 등10)은 후두전절제술 환자의 치료에 따른 분류에서 술후 방사선요법을 받은 군보다 방사선요법후 구제 후두전절제술을 받은 군에서 더 많이 기공재발암의 발생율이 높다고 보고하였으나 본 연구에서는 치료 방법에 따른 발생율의 차이는 알 수 없었다.
종양의 성문하부 침윤은 해부학적 근접성 때문에 기공재발의 가장 큰 소인적 요인으로 여겨져 왔다. 본 연구에서는 성문하부 침윤이 있는 35명 중 6명(17.1%)에서 기공 재발하였으며, 성문하부 침윤이 없었던 143명중에서는 단지 4명(2.8%)이 기공 재발하여 통계학적으로 유의한 차이를 보였다. 이를 설명하는 몇가지 기전으로는 성문하부를 침범한 종양의 경우 기도를 환형으로(circumferentially) 침윤하고 연골을 침범하는 속성을 갖고 있으며, 또한 윤상갑상막을 통해서 후두 밖으로 퍼지는 경향이 있는 것 등을 들 수 있다. 성문 하부의 림프절의 유출은 기관주위 림프절을 통하여 배출되나 이 림프절은 거의 대부분 촉지되지 않으며,11) 더우기 이 림프절은 고식적인 경부청소술시 대부분 포함되지 않는다. Welsh12)는 성문 하부 림프절에 colloidal gold를 주입하였는데 그 중 96%가 기관주위 림프절에서 처음에 발견되었다. 따라서 종양의 성문하부 침윤의 경우에는 경부청소술시 기관주위 림프절의 청소술의 중요성을 반드시 고려하여야 할 것으로 생각된다.
술전의 기관절개술에 의한 차이를 보면 술전 기관절개술을 시행한 30명중 6명(20%)이 기공 재발을 하였고, 시행하지 않은 군에서는 4명(2.7%)이 기공재발을 함으로써 이는 통계학적으로 유의한 차이를 보였다. 술전 기관절개술은 후두전절제술을 시행하기 최소한 24시간 이전에 시행되는 것으로 정의되고 있으며1) 기공재발과의 연관성에 대하여 보고되어 왔다.13) 술전의 기관절개술은 종양 세포가 기공 주위의 육아조직으로 퍼지는 기회를 준다는 보고도 있다.11) 그러나 본 연구에서 술전의 기관절개술을 시행한 환자의 경우 종양의 과증식으로 인한 성문부의 폐쇄가 그 원인이었으며 그중 성문부와 성문상부보다는 기도의 여유가 없는 성문 하부의 침범시에 더 많이 시행되었으리라고 예측할 수 있다. 즉 술전에 기관절개술이 시행된 군에서 기공재발율이 높았던 소인 중 성문하부 침범이 간접적으로 영향을 미쳤다고 하겠다. 이러한 여러 가지 소인적 요인 외에도 1996년 Peter 등10)은 후두전적출술 후 인두-기공주위누공이 합병증으로 생긴 환자에서 기공 재발이 더 쉽다고 보고하고 있다.
기공재발을 예방하기 위해서는 술전에 기관절개술을 피하며, 세심한 기관주위림프절의 청소술과, 수술시 절제변연의 병리조직학적 확인 및 술후 방사선치료 등을 고려할 수 있다. Sisson2)은 1977년 기공재발암을 네가지로 분류하였으며 Type I은 기공의 윗쪽 면인 경우, II는 윗쪽 면이며 식도를 침윤한 경우, III는 기공의 아랫부분으로 상부종격동에 침윤한 경우이며, IV는 측방으로 쇄골 아랫쪽까지 퍼진 경우이다(Fig. 1).
치료는 광범위한 절제수술이 원칙이며 방사선치료 및 cis-platin, 5-FU 등의 항암화학요법도 시도되기도 하나 효과는 거의 없는 것으로 알려져 있다. 수술적 치료후 결손부위의 재건방법으로는 1981년 Biller 등 14)의 보고 이후 대흉근피판을 사용하는 것이 가장 바람직한 술식으로 되어 있다. 또한 기공재발을 갖는 환자들의 경우 대체로 고령이며 전신적으로 영양상태가 불량한 경우가 많고 또 이전의 수술이나 방사선치료로 수술시나 수술후의 치료에 많은 어려움이 따른다. 기공주위는 해부학적으로도 중요한 혈관과 신경이 분포하며 종격동과 바로 근접해 있으므로 혈관의 파열과 종격동염으로 인한 치사율이 매우 높다. Sisson 등2)은 종양이 성문하부 1.5 cm까지 침범시 광범위한 제거를 위해서 흉골을 절제하기도 하여 5년 생존율을 17%까지 높이 보고하기도 하였다. 최근에 Gluckman 등15)은 초기에(type I, II) 수술적 치료를 할 경우 수술후 2년 생존율이 45%이며, 기공재발이 더 진행된 경우(type III, IV)는 수술후 2년 생존율이 단지 9%에 불과하다고 보고하였다.
이와 같이 예후가 지극히 불량하므로 따라서 기공재발은 치료보다도 그 예방이 더 중요하다고 할 수 있는데 호흡곤란을 일으킬 정도로 기도를 막는 후두암환자의 경우 일부에서는 기관절개술후 후두전절제술을 시행하는 것보다 차라리 응급으로 바로 후두전절제술을 시행하자는 주장도 있지만16) 수술전에 환자와 보호자에 대한 설명 부족과 수술후에도 정신적인 문제로 그리 권유되고 있지 않다. 또한 술후 방사선치료시 술전의 기관절개술이나 성문하부의 침윤이 있는 경우 기공주변부와 상부종격동을 포함시켜야 한다. Weber17)는 기공을 포함하여 술후 방사선치료를 시행한 경우 기공재발이 없었다고 보고하였으며, Harrison 등3)은 기관주위 림프절의 세심한 청소술을 수술시 같이 시행하는 것이 기공재발의 예방에 도움이 된다고 보고하였다. 후두전적출술후 기공재발의 발생율이 높은 24개월간은 좀 더 면밀하게 기공주위의 관찰이 요구되며 조기의 발견을 위해서는 비정상적인 육아종이나 작은 종괴라도 꼭 생검을 통해 확인을 할 필요가 있다.
아직까지도 기공재발의 정확한 기전은 밝혀지지 않고 있으나 저자들의 연구와 많은 다른 보고에서 보듯이 성문하부 침윤과 술전의 기관절개술은 기공재발과의 밀접한 관련이 증명되므로 이에 부합하는 경우에서는 더욱 신중한 치료 계획이 논의되어야 하겠다.
요약 및 결론
기공재발암의 발생율은 5.6%이었으며, 기공재발은 진행된 T병기에서 빈도가 더 많은 경향을 보였으며 성문하부침윤이 기공재발의 발생율의 증가와 연관이 있었으나, N병기의 진행 상태와 기공재발과는 연관성을 찾을 수 없었다.
결론적으로, 기공재발의 가능한 유발인자로는 성문하부침윤이 있으며, 따라서 위의 요인을 가진 경우, 더 광범위하고 세심한 수술이 요구되어지며, 높은 사망율을 고려할 때 기공재발의 예방을 위한 노력이 더욱 중요하다고 하겠다.
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