| Two Cases of Acute Coalescent Mastoiditis Complicated by Subperiosteal Abscess. |
| Seong Ho Chun, Dae Won Lee, Deug Rok Choi |
| Department of Otolaryngology, Hanil General Hospital, Seoul, Korea. naenim@unitel.co.kr |
| 골막하 농양을 동반한 급성 융합성 유양돌기염 2례 |
| 전성호 · 이대원 · 최득록 |
| 한일병원 이비인후과 |
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| 주제어:
급성 융합성 유양돌기염ㆍ골막하 농양. |
| ABSTRACT |
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In the era of antibiotics, acute coalescent mastoiditis is a very uncommon event, but remains a potentially serious condition. Significant and even life-threatening complications beyond the tympanomastoid space may occur, including periauricular subperiosteal abscess, facial paralysis, meningitis, brain abscess, etc. However, there have appeared a few papers in the recent Korean literature on acute coalescent mastoiditis. Recently, we encountered with two cases of acute coalescent mastoidtitis complicated by subperiosteal abscess. Including incision and drainage of the abscess, parenteral antibiotic therapy was done for several days until the acute stage of infection was controlled. After that, simple mastoidectomy with ventilation tube insertion was carried out. We report these cases with review of literature. |
| Keywords:
Acute coalescent mastoiditisㆍSubperiosteal abscess |
서론
급성 융합성 유양돌기염은 항생제의 출현이후 그 빈도가 급격히 줄어 일차 진료를 함에 있어서 쉽게 접하기 힘든 질환이 되었다. 이루, 유양돌기의 압통, 이개후부의 종창 및 이개의 돌출이 3대 증상으로 알려져 있으며, 이러한 전형적인 증상 외에 이에 대한 이학적 검사, 세균배양검사, 단순 X-선 촬영, 고해상도 측두골 단층촬영으로 진단에 도움을 준다. 유소아의 경우 잦은 상기도 감염으로 보존적 치료가 선호되나 이성 두개내 합병증, 골막하 농양, 안면신경마비 등의 합병증에 이를 경우 조기 수술을 하는 것이 원칙이다. 최근 저자들은 이개후부의 종창을 주소로 내원한 6세 남아, 일주일 이상 계속된 이루와 이개후부의 종창을 주소로 내원한 14개월 남아를 증상, 이학적 검사 및 측두골 단층촬영으로 확진하고, 이개후부 종창부위의 절개 및 배농, 수일간의 항생제 요법후 단순 유양동삭개술 및 환기관 삽입술 시행을 통해 치험한 2례를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
증례 1：
생후 14개월 된 남자 환아로 1996년 5월 31일 우측 이루를 주소로 내원하였다. 과거력상 2개월 전 원인 불명열로 본원 소아과에 12일간 입원하였으며 요로감염 및 방광 요로 역류증에 대해 2개월간 항생제 복용중 이었고, 가족력상 특이소견은 없었다. 환아는 응급실 내원 후 외래 추적진료를 받으며 경구 항생제로 치료하였으나 증상이 계속되어 6월 9일 입원하였으며, 입원당시 열은 없었고 우측 고막의 발적, 이루, 외이도 후상방 종창 및 이개후부 종창소견을 보였다(Fig. 1). 혈압은 90/60 mmHg, 맥박 132회/분, 체온 37.9℃, 호흡수는 정상범위이었다. 당시 혈액검사 소견으로 일반혈액검사는 10,200-9.6-30.8-70만, ESR：67 mm/hr, 일반화학검사：정상, CRP：0.7 mg/dl였으며, 이개후방 절개배농시 얻어진 검체로부터 세균배양검사를 시행한 결과 Streptococcus pneumoniae가 나왔다. 단순방사선학적 검사상 유양봉소 감소소견을 보였으며, 측두골 전산화 단층촬영상 우측 중이강 및 유양동내에 연조직 음영으로 가득찬 소견(Fig. 2)을 보였다.
경과：입원당일 이개후부종창 부위의 절개배농을 시행하여 3cc이상의 농을 배액하였으며 2일째 고막 절개술, 5일째 수술전 측두골 전산화 단층촬영, 8일째 단순유양동 삭개술 및 환기관 유치술을 시행하였고, 수술 후 7일째 퇴원할 때까지 이루가 계속 되었으나 점차 줄어드는 양상이었으며, 수술 후 2주 경과시 더 이상의 이루는 보이지 않았다.
수술소견：후이개접근법으로 절개를 가한 후 연부조직에 산재한 육아조직을 확인 및 제거하였으며, 유양동 삭개시 유양봉소의 소실, 부종성 골막, 육아조직 및 농을 확인하였다. 육아조직으로 막혀있는 유양동구를 개방하였으며, 입원시 시행하였던 고막절개 부위는 완전히 치유되어 막혔기에 다시 고막절개를 가하여 배농 후 세척을 통해 유양동구의 개방을 확인한 후 환기관 유치술을 시행하였다. 고실내 점막은 경도의 부종소견외에 특이소견은 없었다.
증례 2：
6세된 남아로 1996년 7월 16일 우측 이개후부 종창을 주소로 응급실을 내원 하였다. 환아는 과거력상 뇌성마비로 보육원 양육 중이었으며 가족력상 특이소견은 없었다. 내원 5일전 우측 이개후부 종창을 처음 발견하여 ㅅ병원을 방문하였으며, 입원 권유받았으나 거주지 관계상 본원 방문, 경구항생제로 치료받았으나 증상 완화되지 않아 입원하였다. 입원당시 우측 고막의 발적 및 이개후부 종창 소견을 보였으며, 혈압은 90/60 mmHg, 맥박 94회/분, 체온 38℃, 호흡수는 정상범위이었다. 당시 혈액검사소견으로 일반혈액검사는 13,800-10.8-32.6-486만, ESR：73mm/hr, 일반화학검사：정상, CRP：0.8 mg/dl였으며, 절개배농시 얻어진 검체로부터 세균배양검사를 시행한 결과 특별히 자란 균주는 없었다. 방사선학적 검사상 유양봉소의 감소 소견을 보였고, 측두골 전산화 단층촬영에서 우측 중이강 및 유양동 내에 연조직 음영으로 가득찬 소견 및 저명한 골파괴 소견을 보였다(Fig. 3).
경과：입원 2일째 측두골 전산화 단층촬영 시행후, 이개후부종창 부위 절개배농을 시행하였고, 8일째 단순 유양동삭개술 및 환기관 유치술 시행, 수술 7일째 특별한 합병증 없이 퇴원하였다.
수술소견：증례 1의 경우와 같은 술식을 이용하였으며, 골파괴 소견 및 농이 더욱 뚜렸한 것 외에 크게 다른 소견은 보이지 않았다.
고찰
일차 진료를 통해 흔히 접하게 되는 급성 중이염의 치료를 함에 있어서 항생제의 폭넓은 사용이 이루어지면서 급성 유양돌기염에 이르는 예는 흔하지 않게 되었다. 그러나 잠행성으로 서서히 진행되어 합병증을 간과하게 되는 경우가 많이 있으며, 처방된 약을 제대로 복용하지 않고(low compliance), 용량부족(insufficient dosage of the drug), 내성균(resistant bacteria), 국소인자(local factor) 등의 이유로 항생제의 치료에도 불구하고 감염이 조절되지 않고 급성 유양돌기염 및 그 합병증에 이르는 경우를 보게 된다.1)2)
중이염은 중이강내의 점막 및 골막에 염증성 변화로 인한 부종과 증식을 가져와 유양동구(aditus ad antrum)가 막히면서 주변 골의 탈무기질화가 일어나고, 유양봉소 격벽의 골염과 단백성 기질의 파괴가 일어나 인접 유양봉소간 융합이 일어나면서 농양동(abscess cavity)이 형성된 후 인접지역으로의 파급에 따라 다양한 합병증이 유발되게 된다. 염증이 파급되는 경로에 따라 나누어 보면, 첫째, 유양동구를 통해 중이 전방으로 진행될 경우, 둘째, 유양돌기의 외측으로 진행되는 경우(골막하 농양), 세째, 유양돌기 첨단부의 엷은 골벽을 뚫고 외부로 파급되는 경우(Bezold 농양), 네째, 추체봉소 내측으로 진행되는 경우(추체염), 후두골 후방으로 진행되는 경우(Citelli 농양), 그 밖에 미로 및 안면신경, 두개내로의 전파 등이 있다.1) 한편 골염이 시작되어 두개강내 혹은 두개강외로의 염증 파급 시기를 두단계로 나누어 볼 수 있으며, 그 일단계는 골막염을 동반한 급성 유양돌기염으로 방사선학적으로는 특별한 소견을 보이지는 않으며 보존적 요법으로 치료가 가능한 가역적 단계이다. 두번째 단계는 급성 융합성 유양돌기염으로 방사선 검사상 골 파괴소견을 보이고 추체인상열(petrosquamous suture)이 개방된 경우 중이내의 농이 이를 통하여 침투하여 골막하 농양이 형성되어 이개후부의 심한 종창과 이개의 전방돌출을 일으키게 되며, 이 단계가 되면 수술적 치료를 요하게 된다.2)3) 급성 유양돌기염의 30∼50%에서 골막하 농양에 이르는 것으로 보고되고 있다.4) 중이염에서 급성 유양돌기염에 이르기 까지는 항생제 도입이전에는 급성중이염 3주째 흔히 볼 수 있었다고 하며, 적어도 10∼14일정도의 시간경과가 요하는 것으로 알려졌으나 최근의 증례분석을 보면 중이염 증상발현 7일 이내에 발현된 경우가 66.7%에 이르는 것으로 나타났다.5) 한편 36∼72%의 환자에서 이미 항생제치료를 했음에도 급성 유양돌기염에 이르렀으며 따라서 항생제가 절대적인 안전장치가 될 수는 없다.6) 또한 잠행성 유양돌기염의 경우 초기 부적절한 항생제 치료로 인해 전형적인 중이염 내지는 유양돌기염의 임상상을 보이지 않은 채 측두골내 또는 두개강내 합병증이 유발될 수 있는 상황이 초래된다.5) 본 증례 1의 경우 환아는 원인 불명열로 본원 소아과에서 12일간 비경구 항생제 치료를 받았으며, 퇴원 후에도 요로감염 및 방광요관 역류증에 대해 약 2개월간 경구 항생제 치료를 받았고, 급성 중이염의 증상발현 후 항생제를 바꾸어 투여했음에도 합병증에 이른 점으로 보아 장기간의 항생제 요법 및 이러한 항생제에 대한 내성균의 증식으로 이미 잠행성으로 유양돌기염이 진행되면서 증상발현을 했으리라고 판단된다. 증례 2의 경우 처음부터 이개후부 종창이 발견되어 내원하였는바 초기 발병 시기로부터 얼마나 지연되었는지는 정확히 알 수 없고, 이에는 환아의 뇌성마비상태로 인한 표현미숙, 현재의 양육상태와 무관하지 않다고 판단된다. 그러나 이 환아의 경우도 급성중이염을 의심할 만한 병력이 없었고, 다른 이유로 항생제 복용력이 없었다는 점으로 보아 비전형적인 임상발현의 범주에 해당된다고 볼 수 있다.
급성 융합성 유양돌기염의 진단은 급성중이염의 병력 및 3대 증상으로 불리는 이루, 유양돌기의 압통, 이개후부의 종창 및 이개의 돌출 등 전형적인 증상 및 이에 대한 이학적 검사로 진단할 수 있다.1-3)5-7) 그러나 고막소견은 정상을 보일 경우도 있으며,6) 잠행성으로 진행되어 발현되는 경우 위와 같은 전형적인 증상이 나타나지 않을 수도 있으므로 임상적인 의심을 하는 것이 필요하다.5) 측두골 단순 방사선 검사소견은 측두골 유양봉소의 혼탁, 유양봉소 미세골구조의 탈회 및 액화로 개개의 유양봉소가 없어지면서 융합된 소견을 보인다.1)3)4) 그러나, 급성 염증기에 있다 하더라도 단순 방사선 검사상 명확한 골파괴 소견이 없을 수 있으므로 진단이나 수술결정에 도움을 주지 못하게 되는 경우가 많다.2)6)7) 증례 1의 경우처럼 잠행성 유양돌기염이 의심되고, 특히 장기간의 항생제 요법을 받고 있었음에도 급성중이염이 생긴 경우에는 초기에 단순방사선검사를 시행하는 것이 조기진단에 도움을 줄 것으로 판단된다. 한편, 급성 융합성 유양돌기염과 진주종성 중이염사이에 높은 상관관계가 있다고 하며 급성 융합성 유양돌기염의 약 40∼50%에서 진주종성 중이염이 동반되었음이 보고되고 있다.8) 최근 들어 고해상도 측두골 단층촬영이 유용한 도구로 이용되는바,1)3) 합병증이 예상되는 경우 및 이와같이 진주종이 동반되어 있는 경우 이를 시행하여 진단에 도움을 얻을 수 있을 것으로 판단된다.
원인균으로는 급성중이염에서 나타나는 균주와 크게 다르지 않으며, 과거에는 H. influenzae가 가장 흔한 것으로 알려졌으나9) 최근 보고에 의하면 Strep. pneumoniae가 가장 흔한 균주로 보고되고 있으며, 특히, Staph. aureus의 경우 급성중이염에서 차지하는 비율보다 높은 빈도를 보이고 있는데, 균주의 골침습 경향이 높은 것이 그 이유로 이해된다.5) 따라서 항생제 감수성 결과가 나오기 전에라도 이러한 균주의 특성으로 인해 항 포도상구균 효과를 포함하는 약제를 사용할 것이 권고된다.5) 증례 1의 경우 이개후방 절개배농 부위로부터 얻은 농으로 세균배양하여 Strep. pneumoniae가 증식했으며, 입원 3일째부터 감수성 있는 약제(Ceftriaxone)를 투여하였다. 보고자들에 따라 상이하나 약 30%정도에서 세균배양검사 음성으로 보고되고 있는데,4) 증례 2의 경우에 세균배양검사 음성으로 나왔으며, 절개배농 후 농의 생성이 현저히 줄어들고 열이 떨어지며 백혈구 감소 소견이 있는 것으로 보아 염증소견이 조절되는 것으로 판단되어 초기에 투여한 Unasyn 및 Netromycin을 계속 사용하였다.
골막하 농양이나 두개내 합병증이 없는 경우 고막절개를 넓게 시행하고 비경구 항생제 요법을 써서 24∼72시간 내에 증상의 호전이 없으면 단순 유양동삭개술을 시행하여,5) 과증식된 점막, 육아조직, 염증이 파급된 골, 유양동구를 막고 있는 용종성 점막 등을 제거해야 한다. 고막절개술은 감압 및 균배양을 목적으로 시도되나 반드시 필요 한 것은 아니다.6) 골막하 농양으로 진단되면 절개 및 배농을 시행하며, 균주배양 결과가 나올 때까지 비경구 광범위 항생제 요법을 시행한 후, 배농상태가 현저히 호전되어 급성염증이 조절되면 단순 유양동삭개술 및 환기관 삽입술을 시행한다. 환자의 임상상태 중 수술 예상 인자로 백혈구수 증가(>10,000), 이개돌출, 지속적인 열등이 상관관계가 있다는 보고가 있는데,6) 본 증례의 경우 두 환아 모두 백혈구수 증가 및 이개돌출 소견을 보였으나, 열은 지속되지 않았으며, 증가된 백혈구수도 수일 내 정상화 되었다. 그러나 백혈구수의 증가나 열은 급성중이염부터 그 합병증에 이르기까지 어느 단계에서나 나타날 수 있는 비특이적인 염증지표인데 비해 이개돌출 소견은 골막염을 동반한 급성 유양돌기염이나, 특히 골막하 농양의 형성을 의심할 수 있는 징후이므로 세 인자중 가장 중요한 것으로 판단된다.
REFERENCES
1) Bluestone CD, Klein JO. Intratemporal complications and sequelae of otitis media. In: Bluestone CD, Stool SE, Scheetz MD, editors. Pediatric otolaryngology. 2ed ed. Philadelphia: W.B. Saunders company;1990. p.521-5.
2) Rosen A, Ophir D, Marshak G. Acute mastoiditis: a review of 69 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 1986;95:222-4.
3) Glasscock ME, Shambaugh GE, Jr. Pathology and clinical course of inflammatory diseases of the middle ear. In: Glasscock ME, Shambaugh GE, Jr., editors. Surgery of the ear. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders company;1990. p.170-8.
4) Wickham MH, Marven SS, Narula AA. Three ‘silent’ mastoid abscesses. Br J Clin Pract 1990;44:242-3.
5) Luntz M, Keren G, Nusem S, Kronenberg J. Acute mastoiditis-revisited. Ear Nose Throat J 1996;73:648-54.
6) Gliklich RE, Eavey RD, Iannuzzi RA, Camacho AE. A contemporary analysis of acute mastoiditis, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:135-9.
7) Rubin JS, Wei WI. Acute mastoiditis: A review of 34 Patients. Laryngoscope 1985;95:93-6.
8) Magliulo G, Vingolo GM, Petti R, Ronzoni R, Cristofari P. Acute mastoiditis in pediatric age. Int J Ped Otolaryngol 1994;31:147-51.
9) Palva T, Virtanen H, Makinen J. Acute and latent mastoiditis in children. J Laryngol Otol 1985;99:127-36.
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