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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(3): 333-337. |
| Endoscopic Surgery for Inverted Papilloma. |
| Tae Young Jang, Seung Young Song, Dong Hak Jung, Young Suk Yun, Jun Hyoung Kim |
| Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Inha University, Incheon, Korea. |
| 반전성 유두종에 대한 내시경 수술 |
| 장태영 · 송승용 · 정동학 · 윤영석 · 김준형 |
| 인하대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
내시경 수술ㆍ반전성 유두종. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Inverted papilloma is charicterized by a high rate of recurrence, local aggresiveness and occasional association with malignancy.
Most authors have recommended medial maxillectomy as the initial surgical approach. Howerer, conservative surgery has been reported to be effective in selective cases.
MATERIAL AND METHODS: Six patients were treated by intranasal endoscopic exicision from 1993 to through 1995.
Among the six patients, 3 patients with maxillary sinus involvement were treated with Denker operation or Caldwell-Luc operation combined with endoscopic endonasal surgery.
RESULT: Two patients were found to have malignancy ssociated with inverted papilloma. There is no evidence of recurrence at the present time.
CONCLUSION:
This study shows the possibility of endoscopic surgery as an initial approach for inverted papilloma. |
| Keywords:
Endoscopic surgeryㆍInverted papilloma |
서론
반전성 유두종은 전체 비강종양의 0.5∼4%를 차지하는 비강의 양성종양중에서 가장 흔한 종양이다. 1854년 Wa-rd1)에 의해 최초로 보고된 이후 치료로서 비강을 통한 단순제거로부터 외비 절개술에 의한 내측 상악골 절제술 그리고 방사선 치료에 이르기까지 다양한 방법이 제시되어왔으나 국소 침윤성, 높은 재발율, 악성종양과의 동반, 다발성(multicentricity)등의 특성 때문에 병리학적으로는 양성종양 임에도 불구하고 최근까지 광범위한 근치술이 최선의 치료로서 인정되어왔다. 그러나 1991년 Kamel2)에 의해 보다 보존적인 비내시경적 수술방법의 가능성이 제시되었고 Wigand(1992)3) Stankiewicz(1993)등4)에 의해 비내시경수술의 좋은 결과가 보고되었다. 저자들은 1993년 이후 본질환 7례에서 비내시경수술을 시행하여 1례를 제외한 6례가 정기적인 추적관찰 중에 있다. 전례 모두 재발의 징후를 보이지 않고 있어 반전성 유두종의 병태생리 및 치료방법의 자세한 역사적 고찰을 통하여 비내시경 수술의 가능성을 제시하고자 한다.
대상 및 방법
1993년 부터 1995년까지 인하대학교 인하병원에서 조직생검 결과 반전성 유두종으로 진단받고 내시경수술을 받은 6명의 환자를 대상으로 의무기록, 방사선 촬영, 및 병리기록 등을 통하여 환자의 임상양상을 후향적으로 분석하였으며 내시경 수술방법, 수술중 소견, 술후 추적관찰결과, 술후 합병증여부를 조사하였다.
대상 환자는 6명 전원이 남자였으며 연령은 46세에서 70세까지 평균 58세 였으며 추적기간은 92년 5월부터 95년 10월까지 평균 21개월이었다.
결과
임상양상
주증상은 편측성 비폐색과 화농성 비루가 전례, 두통이 3례, 후비루 및 후각감퇴가 2례등이었고 비출혈이나 안구동통 등의 증상은 발현되지 않았다.
부비동 전산화 단층촬영에 의한 종양의 부비동의 침범 부위는 상악동 5례, 사골동 3례, 전두동 3례의 순으로 관찰되었으며 1례에서 종양이 비강에만 국한되었고 모든 예에서 종양은 비강의 중비도 및 외측벽에 항상 존재하였다(Table 1, Fig. 1). 그러나 술중 소견은 3례에서 상악동이, 다른 3례에서 사골동이 침범되어 있었고, 전두동이 침범된 예는 없었다. 상악동의 침범여부는 수술중 중비도의 확장된 개구부를 통해 70° 내시경을 이용하여 확인하였다(Table 2). 수술후 제거한 종물의 조직학적 검사상 2례에서 악성종양이 동반된 소견을 보였는데 한례는 상피내암종 형태로, 나머지 한례는 후비강으로 뻗은 종양 중심부에 점막하층으로 편평상피암의 국소적인 침범이 관찰되었다(Fig. 2).
치료
6례중 전례에서 비내시경하에 사골동 적출술을 시행하였다. 사골동 침범이 심하지 않은 경우 후사골동은 가능한한 보호하였다. 전례에서 전두동 절개술를 시행하여 전두동 개구부를 확인하였으며 전산화 단층촬영상 접형동의 연조직 음영이 있는 경우 접형동 개방술을 시행하였으나 종양이 침범된 예는 없었다. 종양이 비강 및 중비도에 국한된 경우에는 중비도내 상악동 개구부를 크게 열어 주었다. 그러나 상악동내 침범이 있었던 한례에서는 Caldwell-Luc 법을 시행하였고, 외측벽에까지 광범위한 침범이 있었던 2례에서는 Denker 법을 시행하였다. 악성종양이 동반된 2례에 있어서는 술후 정기적인 조직검사 및 추적관찰을 하고 있으며 그 외 특별한 치료는 시행하지 않고 있다(Table 2).
술후 합병증
수술후 전례에서 특별한 합병증은 발생되지 않았다.
재발
추적기간은 12개월에서 32개월까지 평균 21개월이었으며, 주기적인 비내시경 관찰 및 의심스러운 병변에 대한 조직검사상 재발의 소견은 없었다.
고찰
반전성 유두종의 치료에 있어서 최근까지 보다 광범위한 근치술을 선호하게 된 것은 종양의 높은 재발율에 기인한다. 수술적 방법에 대한 역사적 고찰에 의하면 비강을 통한 부분적인 적출술의 경우 41%부터 78%까지 높은 재발율을 보였으나 외비 절개술을 통한 내측 상악골 절제술의 경우는 0%부터 14%까지 상대적으로 낮은 재발율을 보였다. Phillip 등5)은 비내제거술은 높은 재발율 때문에 피하여야한다고 하였으며, 재발을 최소화하기 위하여 Myers6)는 외비 절개술를 통한 비강측벽의 일괄절제술과 함께 동측의 모든 부비동의 점막을 제거하여야한다고 하였다. 많은 술자들이 근치적 수술를 권유하는 반면에 일부 술자들은 선택된 일부 예에서는 비강을 통한 보존적 수술을 할 수도 있다고 하였다. Lawson7)은 87례중 10례에서 보존적수술을 시행하였는데 1례에서만이 재발하였다고 하였으며, Buchwald8)는 Caldwell-Luc 법이나 비내제거술이 비외접근법을 시행한 경우와 재발율이 같았다고 보고하였다. Hoffman9)은 수술 현미경을 사용한 비내접근법의 좋은 결과를 보고하였다.
Calcaterra, Cummings, Dolgin 등10-12)도 병변의 침범정도에 따라 제한된 절제을 시행할 수 있다고 하였다. Michelson 등13)은 Denker 비절개술을 시행하여 27%의 재발율을 보고하였는데 구순하구 접근법은 비외 절개술에 비해 후유증이 적고 흉터를 남기지 않는 장점을 들었다. 따라서 비내시경이 소개되기 전에도 보존적 수술에 대한 가능성은 계속적으로 제시되어 왔다.
1991년 Kamel2)이 4례에서 비내시경 수술을 시행하여 평균 23개월의 추적조사 후 4례 모두 재발이 없었음을 보고하였다. 1992년 Waitz와 Wigand3)는 기존의 비외 수술이 19%의 재발율을 보인 반면에 비내시경술은 17%의 재발율을 보였다고 보고하였다. 물론 비외 접근법를 시행한 사례들은 병변이 보다 심한 사례들로서 직접 비교하기 어려운 점이 있으나 기존의 보존적수술 결과들과 비교해 보아도 매우 우수한 성적이었다. 1993년 Stankiewicz 등4)도 15례에서 평균 3년간의 추적조사 후의 결과를 보고하였다. 처음부터 내시경 수술을 시행한 10례 중 3례에서 상악동내에 재발하여 내측 상악골 절제술을 시행하였고, 과거 내측 상악골 절제술을 시행 후 재발한 5례 중 3례는 1번의 비내시경술로서, 2례는 2차례 시도하여 완치하였다고 보고하였다.
Stankiewicz 등은 반전성 유두종이 상악동내에 발생하거나 침범한 경우에는 내측 상악골 절제술을 권장하였으나 저자는 상악동의 침범이 광범위하였던 2례에서 Denker 법을 시행하였다(Table 2). 수술 범위는 안전역(safety ma-rgin)을 얻기 위하여 침범된 부위의 근접 부비동도 개방을 하였다. 추적관찰 중에 의심스러운 부위는 조직검사를 시행하고 있으나 재발의 증후를 보인 예는 없었다. 대부분의 반전성 유두종이 2년 내에 재발하는 것으로 되어 있고 정기적인 추적관찰을 하고 있으나 평균 추적기간이 23개월로 추적기간이 짧은 감이 있어 결과는 좀 더 지켜보아야 할 것이다. 재발의 경우에는 반복적인 비내시경 수술로서 가능하나 다발성으로 재발하였거나 비내시경 수술로서 접근하기 어려운 경우는 근치수술를 고려하여야한다.
반전성 유두종의 내시경적 수술이 가능한 근거는 다음과 같다.
첫째 과거의 보존적 수술이 재발율이 높았던 것도 충분한 수술시야의 확보가 어려워 종양의 완전제거가 어려웠기 때문인 것으로 사료된다. 그러나 굴곡 내시경의 사용으로 과거단순 비내수술로는 접근하기 어려운 비강 외측벽이나 전두와, 안와상연 세포, 접형동, 상악동내의 여러 함요(recess) 등의 종양을 쉽게 제거할 수 있다. Vrabec도 재발이 주로 발생하는 부위로서 비전두관, 안와사연 사골,누선와, 상악동의 전누선 함요등을 지적하였다.14)
둘째 반전성 유두종은 주변 골조직을 침범하지 않는다.7) 따라서 주변 골 조직을 꼭 제거 할 필요는 없다.
세째 재발 횟수가 악성 종양으로의 전환이나 동반을 촉진하지는 않는다.15) 또한 내시경을 이용한 정기적인 추적관찰을 통하여 재발의 조기 진단이 용이하며 따라서 재발시에도 쉽게 제거할 수 있다. 또한 기타 내시경수술의 장점으로는 국소 마취로 시행 가능하며 입원기간이 짧고, 술후 합병증이나 후유증이 거의없으며 가능한한 많은 비강의 구조물과 점막을 보존함으로써 술후에도 비강의 기능을 유지할 수 있다.
반전성 유두종의 내시경적 수술은 만성 부비동염이나 비용의 비내시경 수술과 크게 다를 바 없다. 가능하면 종양의 기시부위를 찾아 일괄적으로 제거하도록 노력하며 안전역을 두기 위하여 수술 중에도 여러 부위의 동결절편 조직검사를 보내고 주변 부비동을 확인하여야 한다. 그러나 주변 부비동의 모든 점막을 제거할 필요는 없다. 추적 관찰 중 상악동의 침범여부를 확인하기 위하여 중비도 유골동 절제술은 가능한한 크게 만들어 준다. 상악동에서 발생한 경우나 상악동의 침범이 광범위한 경우에는 Caldwell-Luc 법 후 Denker 법을 시행한다. 이것은 종양의 완전한 제거를 위해서 뿐만 아니라 추적관찰시 상악동 내부의 재발여부를 확실하게 확인하기 위하여 꼭 필요하다. 상악동 내부에 침범한 경우 상악동 내의 함요 부위에 종양이 남을 가능성이 많으므로 굴곡 내시경을 이용하여 확인하여야한다. 완전한 종양의 제거를 위해서 침범부위의 골조직을 다이아몬드 드릴로서 갈아내거나 지판등을 제거하기도 한다.4)
악성종양이 동반되는 경우가 있으므로 조직들을 제거한 위치를 정확히 표시하여 술후 조직검사를 통하여 꼭 확인하여야 한다.3)
반전성 유두종과 악성종양과의 동반율은 보고자에 따라 2%부터 53%까지 매우 다양하다. 처음부터 다른 세포계통에서 발생하는 것인지 양성이 악성으로 변환되는 것인지 아직 확실하지 않으나 전자의 가능성이 우세하다.16) 제거한 모든 조직의 세밀한 조직검사가 필요하며 악성으로 확인이 된 경우에는 근치적 수술이나 방사선 치료를 고려하여야 한다. 저자의 경우 6례중 1례에서는 국소적 상피내암종, 1례에서는 주 종괴 의 중간 부위 일부에서 악성 세포들이 발견되었다. 그러나 술 후 비강내 8곳의 주변조직검사에서 음성으로 나왔고 악성조직세포가 발견된 부위가 후비강으로 뻗은 주 종괴의 돌출한 중앙부분으로서 조직검사상 주 종괴와 연결된 부위는 악성세포가 발견되지 않아서 특별한 치료없이 빈번한 정기적인 추적관찰 중에 있는데 2년이 지난 현재 재발의 증후는 보이지 않고 있다.
결론
반전성 유두종에 있어서 과거의 보존적 수술이 재발율이 높았던 것은 수술시야의 확보가 어려웠기 때문으로, 여러 각도의 내시경을 이용하면 용이하게 종양을 제거할 수 있다. 상악동 침범이 광범위한 경우는 Denker 법을 시행하면 종양의 제거 및 추적관찰이 용이하다.
사례수가 적고 추적조사 기간이 짧아 결론을 내리기 어려우나 비강 및 부비동에 국한된 반전성 유두종은 비내시경수술을 일차적으로 시행할 수 있다고 여겨진다. 세밀한 조직검사와 정기적인 추적관찰이 매우 중요하다.
REFERENCES
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2) Kamel RH. Conservarive endoscopic surgery in inverted papilloma. Preliminary report. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 1992;118:649-53.
3) Waitz G, Wigand ME. Result of endoscopic sinus surgery for the treatment of inverted papillomas. Laryngoscope 1992;102:917-22.
4) Stankiewicz JA, Girlis SJ. Endoscopic surgical treatment of nasal and paranasal sinus inverted papilloma. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109:988-95.
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15) Hyams VJ. Papillomas of the nasal cavity and paranasal sinuses: A clinico-pathological study of 315 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 1971;80:192-206.
16) Snyder RN, Perzin KH. Papillomatosis of nasal cavity and paranasal sinuses (Inverted papolloma, Squamous papilloma). A clinicopathologic study. Cancer 1972;30:668-90.
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