Four Cases of Sinonasal Tuberculosis.

Park, Jeong Hyeog; Lee, Bong Jae

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(1); 1998 > Article

Case Report

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(1): 126-129.

Four Cases of Sinonasal Tuberculosis.

Jeong Hyeog Park, Bong Jae Lee

Department of Otorhinolaryngology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea.

비강 및 부비동결핵 4례

박정혁 · 이봉재

울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과교실

주제어: 결핵ㆍ비강ㆍ부비동.

ABSTRACT

Tuberculosis of the nose and paranasal sinuses is so rare that only 43 cases of primary tuberculosis of paranasal sinuses had been reported in literature worldwide. Recently, the authors have experienced 4 cases of tuberculosis developed in the nose and/or paranasal sinuses. We reviewed medical records, radiological and histopathological findings of these cases to find out the clinical features and treatment outcome. Chief complaints of patients were cheek swelling or nasal obstruction. One case had inactive pulmonary tuberculosis on the chest X-ray film, whereas the others had no evidence of previous tuberculosis infection. All cases revealed abnormalities in the maxillary sinuses. One case was diagnosed with tuberculosis after a tissue biopsy from the inferior turbinate, and the others were diagnosed with tissue biopsies from the maxillary sinus mucosa taken during endoscopic sinus surgery or Caldwell-Luc's operation. Histopathologic examinations revealed granulommatous inflammation and caseation necrosis. All cases showed positive reactions in acid fast bacteria (AFB) staining or culture for AFB. Patients were managed with periodic nasal dressing and antituberculous chemotherapy over 9 months and they became free of symptoms.

Keywords: TuberculosisㆍNoseㆍMaxillary sinus

서론 비강 혹은 상악동의 결핵은 매우 희귀한 질환으로 그 중에서도 부비동의 원발성 결핵은 이제까지 전세계적으로 43례가 문헌에 보고되었을 뿐이다.1) 저자들은 최근 3년 동안 병리조직학적 또는 항산균배양을 통하여 비강 혹은 상악동결핵으로 확인된 4례를 대상으로 의무기록, 방사선학적 소견 및 병리조직학적 결과를 검토하여 그 임상적 특징, 진단방법, 치료 및 예후에 대하여 알아보고자 하였다. 증례 증례 1： 34세 여자 환자로 5개월 전부터 지속되는 우측 협부 둔통을 주소로 내원했으며 비폐색, 후비루 등의 증상은 없었고 경한 후각장애와 간헐적인 우측 안구통 및 우측 두통이 동반되어 있었다. 과거력과 진찰소견상 특이소견은 없었으며 흉부 X-선 검사는 정상 소견이었다. 부비동 전산화 단층촬영상 우측 상악동과 사골동에 연부조직음영이 있었고 우측 상악동 내에 칼슘침착 소견이 관찰되었으며, 좌측 상악동에도 경한 혼탁상이 관찰되었다(Fig. 1). 진균성 부비동염 의심 하에 우측은 내시경적 부비동 수술, 좌측은 경중비도상악동개방술(middle meatal antrostomy)을 전신마취 하에 시행했으며 수술소견상 우측 상악동에 진흙 같은 물질이 있어 경중비도상악동개방술과 경하비도상악동개방술을 통하여 제거하였다. 우측 상악동 내에 존재했던 진흙 같은 물질에 대한 일반 미생물과 진균에 대한 도말 및 배양검사상 음성이었으나 상악동 점막에 대한 병리조직검사상 만성 육아종성 염증소견과 건락성 괴사소견이 관찰되었고, 항산균염색에서 드물지만 결핵균이 관찰되어 상악동결핵으로 진단하였다. 수술후에 항결핵제인 isoniazide 0.3 g, rifampicin 0.45 g, ethambutol 0.8 g, pyrazinamide 1.0 g를 14개월간 경구투여하였으며 외래 통원치료상 증상의 호전과 병소의 소실을 관찰할 수 있었다. 증례 2： 31세 여자 환자로 6개월 전부터 있어온 우측 협부의 미만성 종창을 주소로 내원했으며, 내원 당시 간헐적 통증과 압통, 양측성 비폐색, 후비루, 우측 농성비루, 빈번한 비출혈 등의 증상이 동반되어 있었고 과거력상 6년 전의 비골 골절 외에는 특이사항이 없었다. 진찰소견상 우측 협부에 미만성의 압통이 있는 종창이 관찰되었으며, 전비경검사상 우측 중비도에 가피가 동반된 용종양 종괴가 있었고, 양측 하비갑개의 비후와 비중격의 좌측 만곡이 있었으며, 점액농성 분비물이 우측 비강에서 관찰되었다. 흉부 X-선 검사에서 이상 소견 없었고, 부비동 전산화 단층촬영상 우측 상악동에 연부조직음영이 있었으며 상악동 전벽과 후벽의 파괴가 관찰되었다(Fig. 2). 외래에서 시행한 중비도의 용종양 종괴에 대한 조직검사상 만성 염증과 국소적 이형성을 동반한 호흡상피 및 편평상피세포가 관찰되어 우측 상악동 내의 종양 의심하에 국소마취로 상악동근치술을 시행하였다. 수술소견상 우측 상악동 전벽과 후벽이 부분적으로 파괴되어 있었고, 상악동은 황녹색의 농으로 차있었으며, 점막이 괴사되어 있었다. 괴사된 점막과 뼈 그리고 주위의 연부조직들을 제거했으며, 술후 병리조직검사상 상악동 내벽 점막에서 Aspergillus에 의한 fungus ball이 관찰되었고, 상악동 전벽 점막에서는 만성 육아종성 염증소견과 건락성 괴사소견을 보였고(Fig. 3), 항산균염색상 결핵균이 관찰되어 상악동결핵으로 진단하고 수술후에 항결핵제인 isoniazide 0.3 g, rifampicin 0.45 g, eth-ambutol 1.0 g, pyrazinamide 1.0 g를 10개월 간 경구 투여했으며, 외래 통원치료시 상악동세척을 빈번히 시행한 후 병소의 소실을 관찰할 수 있었다. 증례 3： 54세 남자 환자로 30여년 전부터 있어온 양측 비폐색을 주소로 내원했으며, 후각감퇴와 구강건조감이 동반되어 있었다. 과거력상 18년 전과 8년 전에 개인의원에서 비용을 제거한 병력이 있으며 당뇨, 결핵 등 다른 질환을 앓은 병력은 없었다. 내원 당시의 전비경검사상 양측 비강을 가득 채우는 비용이 관찰되었다. 흉부 X-선상 이상소견 없었고, 부비동 전산화 단층촬영상 양측 상악동과 사골동에 연부조직음영이 관찰되었다. 비용을 동반한 만성 부비동염 의심 하에 전신마취로 양측 내시경적 부비동 수술을 시행했으며, 수술소견으로는 양측 상악동 점막이 용종양 변화를 보였고 미량의 점액농성 분비물이 차있었다. 우측 상악동에는 녹황색의 1.5 cm 크기의 진흙양 물질이 있어 제거했으며, 술후 조직검사상 상악동내 진흙양 물질에서 건락성 괴사와 국소적인 육아종을 동반한 만성 육아종성 염증이 관찰되었고, 항산균배양검사상 양성 소견 보여 상악동결핵으로 확진하고 항결핵제인 isoniazide 0.4g, rifampicin 0.6g, ethambutol 1.2 g, pyrazinamide 1.5 g로 9개월 동안 치료했으며, 상악동 세척을 외래통원 시 시행했다. 경과 관찰상 증상의 재발은 없었다. 증례 4： 여자 68세 환자로 5년전부터 간헐적으로 있어온 비폐색과 경한 비루가 있어 외래 내원했으며 내원 당시 인두이물감이 동반되어 있었다. 과거력상 5년전에 갑상선 유두종으로 진단받았으나 특별한 치료없이 지내왔으며, 10년 전부터 있어온 고혈압으로 간헐적 투약치료를 받아 왔다. 외래에서 시행한 전비경검사상 양측 중비갑개와 하비갑개에서 표재성 미란과 가피를 관찰할 수 있었고, 양측 중비갑개는 비중격에 유착되어 있었다. 흉부 X-선 검사상 좌상엽에 비활동성결핵 소견을 보였고, 부비동 단순 X-선 촬영상 우측 상악동의 점막이 두터워져 있었다. 외래에서 하비갑개조직에 대한 생검을 시행했으며, 조직검사상 만성 육아종성 염증소견과 건락성 괴사 보이고, 항산균도말검사상 결핵균이 관찰되어 결핵으로 진단하고 isoniazide 0.4 g, rifampicin 0.6 g, ethambutol 1.0 g, pyrazinamide 1.5 g, pyridoxine 50 mg으로 12개월간 치료했으며, 경과 관찰상 병소의 소실을 볼 수 있었다. 고찰 비강 및 부비동의 결핵은 Mycobacterium tuberculosis에 의해 발생하는 만성 염증성질환으로 대개 속발성이나 드물게 원발성으로 발생한다.1) 감염경로는 대기중의 결핵균에 직접 감염되거나, 활동성 폐결핵의 경우 객담 혹은 각혈 등으로 운반된 결핵균이 비강이나 부비동내 점막의 손상부위로 감염되며, 림프선이나 혈행성으로 전파될 수도 있다.1-4) 임상적으로 비강 및 부비동의 결핵은 아주 드물고 그 증상도 초기에는 비특이적이어서 조기진단과 조기치료가 어렵다. 조기진단으로 항결핵제치료가 조기에 시행된 경우 합병증 없이 치료가 가능하나, 치료가 늦어지는 경우 비루관의 폐쇄, 복시, 안검하수, 뇌막염, 시력장애, 협부종창, 후각감퇴 등의 합병증이 생길 수 있어 조기진단이 임상적으로 중요하다고 하겠다.1)3) 비결핵의 병변이 진행됨에 따라 비폐색감, 비내가피, 비건조감, 비루, 혹은 비출혈 등이 나타나고 심하면 비중격 천공 특히 연골부 천공이 생길 수 있다.3) 본 증례에서도 2례에서는 비폐색을 주소로 내원하였으며 나머지 2례에서도 협부의 종창이나 동통을 주소로 하여서 비염이나 부비동염의 증상과 크게 다를 바가 없었지만, 상악동근치술의 과거력이 없는 환자에서 협부의 종창이나 동통은 초기진찰시 상악동의 악성종양을 의심하게 하였다. 병리조직학적으로 비결핵은 궤양형과 증식형으로 나눌 수 있으며 궤양형은 주로 속발성이며 비중격과 하비갑개에서 호발하고, 결핵종을 형성하는 증식형은 대부분 원발성이고 비중격, 상비갑개, 중비갑개에 호발하며 특히 비중격의 연골부에 흔하게 발생한다.3-5) 비결핵의 진단을 위해서는 비강내의 육아조직, 궤양 그리고 선홍색의 결절성 비후 등 비강검사소견과 결핵의 과거력, 흉부 X-선 소견이 중요하며, 비강내 병변에 대한 조직검사상 전형적인 결핵결절이 관찰되고, 환자의 분비물이나 조직에서 또는 조직배양을 통해 결핵균이 동정되는 경우 확진할 수 있다.3)7) 저자들이 경험한 4례중, 증례 1에서는 부비동 CT에서 상악동 중앙에 석회화된 음영을 관찰할 수 있었으며, 증례 2에서는 상악동골벽의 파괴소견이 있어서 일반적으로 관찰되는 만성 부비동염과는 판이한 소견을 보였다. 또한 4례 중 3례에서 흉부 X-선 소견상 정상소견을 보여 원발성 결핵으로 판단되었다. 비부비동결핵의 감별진단으로는 비부비동에 육아종성 병변을 나타내는 매독, 비경화증, 진균성 부비동염, 나병, 유육종증, 다형성 세망증, 그리고 Wegener씨육아종증 등이 있으며, 특히 증례 2는 aspergillosis가 상악동결핵과 공존하는 경우로 결핵을 의심하지 않고 진균성 부비동염으로만 진단했다면 적절한 치료에 실패했을 것이다. 상악동결핵은 병리학적 소견상 세가지 형태로 구분할 수 있다.1)4)6) 첫째는 병변이 점막에 국한된 경우로 점막의 비후, 용종, 육아조직 등이 농성분비물과 함께 관찰될 수 있는데 본 논문에서는 증례 1, 3, 4가 여기에 해당된다. 둘째 형태는 더 진행되어 주위 골부로의 침범과 함께 건락성괴사, 누공, 부골을 형성하는 경우로 본 논문의 증례 2가 여기에 해당된다. 셋째 형태는 증식형으로 결핵종이 형성되는 매우 드문 경우이다. 본 연구의 부비동결핵으로 진단된 3례에서 부비동 내에 황갈색 내지 황녹색의 진흙처럼 보이는 분비물이 관찰되었으며, 그중 1례에서는 항산균도말검사상 양성이었고, 나머지 2례에서는 비후된 점막의 생검에서 항산균염색상 결핵균이 발견되었다. 비강 및 상악동결핵의 치료를 위해서는 항결핵제요법과 더불어 비강내의 비루 및 가피의 제거와 빈번한 상악동 세척에 의한 청결의 유지가 중요하다.7) 항결핵제 처방은 폐결핵에서와 큰 차이가 없으나 단기요법과 동일한 처방으로 치료기간을 1년 이상 길게 하는 것이 안전한 방법이다.2) 저자들이 경험한 4명의 환자들도 isoniazide, rifampicin, ethambutol, pyrazinamide 등을 9∼14개월 간 투여하여 재발 없이 완치시킬 수 있었다. 완치 판정은 균배양검사상 음성으로 나타나는 경우에 가능하며, 항결핵제 복용을 중단할 수 있다.1) 예후는 질환의 정도에 따라 다르나 점막에 국한된 경우 치료에 잘 반응하며, 질환이 지속됨에 따라 합병증의 빈도와 정도도 심해지므로, 조기진단과 적절한 치료가 가장 중요하다.4) 치료에 잘 반응하지 않는 만성적인 비강 및 부비동의 염증이 있는 환자에서 비강점막의 육아종성 병변, 부비동 CT에서 골벽의 파괴소견 혹은 석회화 음영이 있거나, 수술시 황녹 혹은 황갈색의 진흙모양 내용물이 있을 때는 결핵균 감염의 가능성을 고려하여 조직검사, 항산균도말검사, 혹은 항산균배양검사 등을 하여야 할 것이며, 비-부비동결핵으로 일단 진단되면 항결핵제 투여로 완치시킬 수 있다.
REFERENCES
1) Paik SI, Kang JS. A case of primary tuberculosis of the maxillary sinus. Korean J Otolaryngol 1989;32(2):365-9. 2) Jung HH, Hwang SJ, Chu KC, Shin HS. A case of primary maxillary sinus tuberculosis. Korean J Otolaryngol 1985;28(2):197-201. 3) Hwang JH, Jin DS, Chai YH, Lee KO. Two cases of primary tuberculosis arising in nasal cavity. Korean J Otolaryngol 1995;38(8):1273-6. 4) Page JR, Jash DK. Tuberculosis of the nose and paranasal sinuses. J Laryngol Otol 1974;88:579-83. 5) Sharan R. Primary tuberculosis of the nose. Practitioner 1981;225:1506-7. 6) Shukla GK, Dayle D, Chabra DK. Tuberculosis of maxillary sinus. J Larngol Otol 1972;86:747-54. 7) Waldman SR, Levine HL, Sebek BA, Parker W, Tucker HM. Nasal tuberculosis: A forgotten entity. Laryngoscope 1981;91:11-6.