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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 40(11); 1997 > Article
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(11): 1665-1670.
A Case of Transnasal Endoscopic Orbital Decompression in Grave's Ophthalmopathy.
Tae Yeon Jeong, Jeong Ki Jeun, Gi Yeong Koo, Sun Tae Kim
Department of Otolaryngology, Joongang Gil Hospital, Seoul, Korea.
갑상선 안구 돌출증의 비내시경적 안와 감압술 1례
정태연 · 전정기 · 구지영 · 김선태
중앙길병원 이비인후과
ABSTRACT
Grave's disease is an autoimmune disorder and affects thyroid gland and orbit. Ocular manifestations of this disease, referred to as Grave's ophthalmopathy are caused by deposition of antithyroglobulin immune complexes into extraocular muscles and orbital fats. Consequent increase in volume of orbital contents results in exopthalmos. Severe exopthalmos results in several significant visual consequences as follows: exposure keratitis, diplopia and optic neuropathy. Orbital decompression for Grave's ophthalmopathy has traditionally been performed through either an external or a transantral approach. The advent of intranasal endoscopes allowed for the development of a transnasal approach for medial and inferior orbital wall decompression. Recently, the authors experienced a case of Grave's ophthalmopathy complicated with exposure keratitis and performed endoscopic transnasal orbital decompression, so report this case with a review of literature.
서론 그레이브병은 갑상선과 안와를 침범하는 자가면역 질환으로 안구증상은 항thyroglobulin면역복합체의 안와내 침착에 의하여 발생한다.1) 안와내에 침착된 면역복합체는 외안근과 지방의 염증 반응을 일으키고 이에 따른 부종과 섬유화에 의하여 안와내 용적이 증가하여 안구돌출이 유발된다.2) 안구돌출이 진행되면 여러 합병증을 유발할 수 있는데 첫째는 눈을 완전히 감지 못하기 때문에 노출성 각막염을 일으키며 둘째는 비대칭적 외안근 침범으로 복시를 초래하게 되고 셋째는 시신경의 압박으로 인해 시신경 병변을 초래할 수 있는데 시력 감소, 시야결손, color vision의 감소가 나타나게 된다. 갑상선 안구증의 치료로는 스테로이드,면역 억제제,방사선 치료, 수술적 요법등 여러 가지가 있으나 스테로이드는 수 개월간 고용량을 사용해야 하며 감량하면 증상이 다시 악화되는 경우가 흔하고 방사선 치료와 면역억제제는 치료효과가 불분명하여 외과적 수술 방법이 바람직하다. 수술적 방법에 있어 최근까지는 Walsh-Ogura3)의 상악동 경유 접근법이 보편적 수술방법이었으나 1990 년 Kennedy등4)에 의해 비내시경적 안와 감압술이 발표된 이후로 이 방법이 시도되고 있다. 이에 본 저자들은 최근 그레이브 병을 가진 52세 남자환자에서 노출성 각막염을 합병한 안구돌출증을 비내시경적 안와 감압술로 치료하여 좋은 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 증례 환자:강OO, 41세, 남자. 초진일:1996년 10월 5일. 주소:약 5년간의 양측 안구 돌출. 현병력:약 5년 전 그레이브병 진단받고 항갑상선제 투여후 현재 갑상선 기능은 정상 상태로 안구돌출이 점차 진행되며 약 1개월 전 부터는 광선 공포증, 이물감 등의 증상 있어 안과에서 노출성 각막염 진단하에 치료 받아오다 증상 호전 없어 안와 감압술 위해 내원함. 과거력:5년전 그레이브 병 진단 받고 항갑상선제 투여후 현재 갑상선 기능 정상 상태. 가족력:특이 사항 없음. 이학적 소견:양측 안구돌출 소견 보였고 안구돌출측정계로 우측 27mm, 좌측 28mm로 증가되었고 양측 안구의 노출성 각막염으로 미란성 병변이 관찰되었다(Fig. 1). 시력은 양측 1.0으로 정상범위였고 복시와 시야결손은 없었다. 검사소견:갑상선 호르몬(T3, T4, TSH)은 정상범위였고 항thyroglobulin 항체는 양성임. 방사선 소견:양측 안와내 내용물의 증가로 안와 용적이 전반적으로 증가되어 양측 안구돌출 보임. 양측 지판과 안와하벽은 정상적으로 유지되고 있었고 시신경 압박의 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 2). 수술 소견:국소마취하에 양측 사골동과 접형동을 완전제거한 후 광범위한 중비도 상악동 절개술(middle meatal antrostomy)을 시행하였는데 개구부는 전방으로는 비루관의 후연, 후방으로는 상악동의 후경계, 상방으로는 안와저, 하방으로는 하비갑개의 근(root)에 달하게 하였다. 이와같이 안와 내측벽과 하벽의 충분한 시야 확보후에 양측 안와 내측벽의 대부분을 제거하였는데 angled spoon과 fine Blakesley forceps를 사용하였다. 안와하 신경 내측부분의 안와 하벽은 70℃ 내시경하에서 70℃ Giraffe forceps와 curved suction을 사용하여 제거하였다. 골편을 제거할 때 전두와 부분과 시첨(optic apex)근처의 골편은 보존하였다. 안와 내측벽과 하벽 내측부분의 노출된 안와 골막에 sickle knife와 beaver knife를 사용하여 절개를 가하였는데 먼저 상악동 천정부위의 외측부터 내측으로 후방부로 부터 전방으로 절개를 하였고 그 후 내벽골막을 2∼3차례 똑같이 절개한 후 안와 지방이 사골동과 상악동내로 팽창되게 손으로 안구를 맛사지 하면서 양쪽이 대칭적으로 감압되게 조절하였다. 그 후 Merocel R 을 양측 비강에 팩킹하였다. 임상 경과 및 결과:술후 광범위 항생제를 사용하였고 술후 2일째 Merocel R 패킹을 제거하고 술후 4일째 합병증 없이 퇴원함. 술후 약 3개월 째 시행한 안구돌출 측정, 시력 측정, 복시 발생 유무, 노출성 각막염 유무에 대하여 요약해 보면 다음과 같다(Table 1). 시력은 수술 전후에 있어 변화가 없었고 술전에 있었던 노출성 각막염은 술후 정상으로 회복되었다. 술전에 없었던 복시가 술후 나타났는데 점차 호전되어가는 양상이고 내·외측 주시와 상방 주시때만 약간 남아있는 상태임. 안구돌출 측정계로 측정한 안구돌출은 술전 우측 27mm, 좌측 28mm에서 각각 23mm로 우측 4mm, 좌측 5mm 감소하였으며 외형상으로도 안구돌출이 감소되었다(Fig. 3). 고찰 안와 감압술은 1911년 Dollinger등이5) 외측벽 안와 감압술을 발표한 이후로 여러 방법들이6)7)8) 제시되어 왔으며 1957년 Walsh-Ogura의3) 상악동 경유 접근법이 발표된 이후 이 방법이 안와 감압술의 보편적 방법으로 사용되어왔다. 이후 내시경의 등장으로 고전적 방법으로는 접근이 어려웠던 부분의 접근이 용이해짐에 따라 1990년 Kennedy에 의해 내시경을 이용한 안와내측벽과 하벽의 감압술이 등장하게 되었다.4) 안와 감압술의 적응증에 대해서 Tjon등이9) 언급하였는데 시력이 감소한 경우, 노출성 각막염이 생긴 경우, 각막 궤양을 보이는 경우, 8mm 이상의 심한 안구 돌출, 약물 요법이나 방사선 요법에 반응이 없는 경우, 미용상의 이유 등을 들었다. 안와 내측벽과 하벽의 내시경적 감압술은 전통적 방법과 유사한 감압정도를 보이는 것으로 보고되고 있다. Warren등은10) 상악동 경유 감압술을 사용한 305명의 환자에서 평균 4mm의 안와 감압을 보고하였고 Desanto등은11) 상악동 경유 감압술을 시행받은 200명의 환자에서 평균 5.5mm의 안와 감압을 보고하였다. Kennedy등은4) 8례를 대상으로 하여 비내시경적 안와 감압술 단독으로는 평균 4.7mm, 외측 안와 절개술(lateral orbitotomy)을 병합하여 평균 5.7mm의 안와 감압을 보고하였고 Metson등은12) 14례를 대상으로 하여 비내시경적 감압술 단독으로는 평균 3.2mm, 외측 안와 절개술을 병합하여 평균 5.6mm의 안와 감압을 보고하였다. 본 증례에서도 이전의 보고들과4)12) 유사하여 좌측 4mm, 우측 5mm의 안와 감압을 나타내었다. 비내시경적 안와 감압술은 기존의 방법들에 비하여 여러 가지 장점을 갖고 있는데 가장 큰 장점은 안와 후방부, 특히 안와 첨부 근처의 감압을 극대화하여 시신경 병변에 대하여 가장 큰 효과를 볼 수 있는 점이다.4)12) 또한 상악동 경유 접근법에 의한 이환율을 피할 수 있는데 Warren등은10) 상악동 경유 안와 감압술을 받은 305명의 환자중 20%에서 안와하 신경의 술후 지각 감퇴(hypsethesia)가 나타났고 이 중 5%는 영구적이었다고 보고 하였고 Desanto등은11) 상악동 경유 안와 감압술을 받은 200명 중 4%의 영구적 안와하 신경 지각 감퇴와 3.5%의 구강-상악동 누공(oro-antral fistula)을 보고하였다. 이 밖의 장점들로는 입원 기간의 단축, 술중 출혈 감소 등을 들 수 있다.4)12) 안와 감압술 후에 복시가 새로 발생되거나 기존의 복시가 악화될 수 있는데 Desanto등은11) 상악동 경유 안와 감압술 후에 술전 54%에서 술후 79%의 복시가 발생한 것으로 보고하였고 McCord등은13) 상악동 경유 감압술 후에 약40%의 복시가 발생했다고 보고하였고 Shorr등은14) 성공적 감압술 후 69%의 복시 발생을 보고하였다. Kennedy등은4) 비내시경적 안와 감압술 후에 8명의 대상 환자중 2명의 환자에서 기존의 복시가 악화되었고 복시가 새로 생긴 경우는 없다고 보고하였다. Metson등도12) 비내시경적 감압술 후 기존의 복시가 있던 3명의 환자에서 술 후 복시가 악화된 것으로 보고하였다. 이러한 복시 발생이나 악화에 대하여 Mc-Cord등은13) 술 후 합병증이 아니라 성공적 감압술 후의 속발증(sequelae)이라고 언급하였는데 새로 생긴 복시는 광범위한 감압술을 받은 환자에서 더 흔히 발생하는 것으로 설명하였다. 본 증례에서도 술 후 복시가 발생하였는데 현재 술 후 약 3개월째로 호전되어 가는 양상이며 내·외측 주시와 상방주시때에 약간 남아있는 상태이다. 수술 전의 노출성 각막염은 성공적 안와 감압술후에 대개 소실되는데 Kennedy등은4) 비내시경적 안와 감압술 후 4례에서의 술전 노출성 각막염이 모두 소실되었음을 보고하였고 Metson등도12) 비내시경적 안와 감압술 후 12례의 술전 노출성 각막염이 모두 소실된 것으로 보고하였다. 본 증례에서도 술전에 존재하였던 노출성 각막염이 비내시경적 안와 감압술 후에 소실되었다. 비내시경적 안와 감압술은 해부학적 제한으로 안와하 신경 외측과 전방부의 안와 하벽의 감압에 제한을 받지만 상악동 경유 안와 감압술과 비내시경적 안와 감압술의 결과에 차이가 없는 것으로 보아 안와하 신경 외측의 안와하벽 제거가 감압에는 영향을 주지 못하는 것으로 생각되며 오히려 안와 하벽의 일부 보존이 술후 상하 주시 복시의 발생감소와 연관이 있는 것으로 생각된다.14-17) 요약 저자들은 최근 그레이브 병을 가진 41세 남자환자에서 노출성 각막염을 합병한 안구 돌출증을 비내시경적 안와 감압술을 시행하여 좋은 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이며 기존의 방법들과 비교해 유사한 결과를 보이면서도 술 후 발생가능한 여러 합병증을 피할 수 있는 점에서 비내시경적 안와 감압술은 추천 할 만한 방법이라고 사료된다.
REFERENCES
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