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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(11): 1571-1577. |
Cancer Invasion to Laryngeal Cartilage after Radiation Therapy in Salvaged Laryngectomy Specimens. |
Kyong Myong Chon, Soo Geun Wang, Eui Kyung Goh, Hwan Jung Roh, Seu Gyu Kim, Woo Young Shim, Kang Suek Suh |
1Department of Otolaryngology, College of Medicine, Pusan National University, Pusan, Korea. 2Department of Pathology, College of Medicine, Pusan National University, Pusan, Korea. |
방사선 치료후 재발한 후두암환자의 후두대절편을 이용한 연골의 암침습에 관한 연구 |
전경명1 · 왕수건1 · 고의경1 · 노환중1 · 김서규1 · 심우영1 · 서강석2 |
부산대학교 의과대학 이비인후과학교실1;병리학교실2; |
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ABSTRACT |
BACKGROUND: Many head and neck surgeons preferred the radiotherapy as a first choice in treating early laryngeal carcinoma(T1, T2) to surgical operation because of the relatively high curability(80-90%), organ preservation and better quality of life. If radiotherapy failed, some surgeons perform total laryngectomy as salvage operation, but others prefer to perform partial laryngectomy, which is increasing in tendency.
OBJECTIVE: To investigate the pattern of cancer invasion to the laryngeal cartilages using salvage laryngectomized cancer specimens which had recurred after radiotherapy.
MATERIALS & METHOD: Preoperative computerized tomograpy images were retrospectively compared to postoperative salvage laryngectomized cancer specimens which had recurred after radiotherapy 13 cases from March, 1985 to February, 1994.
RESULTS: 1) In laryngeal cacer recurred after radiotherapy, incidence of cartilage invasion was not in early supragolttic cancer. but all in advanced supraglottic cancer, and 3cases of 5 cases(60.0%) in early glottic cancer, 4cases of 5 cases(80.0%) in advanced glottic cancer.
2) The order of laryngeal cartilage invasion was the first thyroid cartilage(61.5%), the second arytenoid cartilage(30.7%), and the third cricoid cartilage(23.1%). 3) The diagnostic accuracy of preoperative CT scan for laryngeal cartilage invasion was 66.7% in thyroid cartilage, 55.6% in arytenoid cartilage, 55.6% in cricoid cartilage, and 100% in epiglottis.
CONCLUSION: Selection of partial laryngectomy as salvage operation should be considered carefully. |
Keywords:
Salvage laryngectomyㆍLaryngeal cartilage invasionㆍWhole organ section |
서론
후두암은 다른부위의 악성 종양에 비해 비교적 예후가 좋은 것으로 알려져 있다.1)2) 이는 여러가지 이유가 있으나 후두암은 조기발견이 용이하고 후두 초기암의 경우 치료 방법을 선택할 때는 환자의 삶의 질(quality of life)을 고려하여 후두부분절제술 보다는 방사선조사가 일차적 치료법으로 많이 선택되고 있다. 그러나 후두 초기암(T1, T2)의 방사선 치유율은 80∼90% 정도이고 10∼20%는 재발하여 구제수술(salvage operation)로서 후두전적출술을 주로 시행하였으나 최근에는 후두부분절제술을 시도하는 경우가 증가하는 추세이다. 이에 저자들은 방사선 치료후 암이 재발하여 후두전적출술을 시행받은 암환자의 전체후두조직의 연속대절편과 그에 상응하는 컴퓨터 단층촬영의 영상을 이용하여 종양세포의 후두연골 침습의 빈도를 파악하여 구제수술시 수술방법의 선택에 도움을 얻기위해 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
1. 대상
1985년 3월초부터 1994년 2월말까지 만 9년동안 부산대학교병원 이비인후과에서 후두초기암으로 일차 치료법으로서 방사선 조사를 받고 경과추적 중에 암이 재발하여 후두전적출술을 시행받은 환자 20례들중 병리조직과 컴퓨터 단층촬영(computerized tomography)상과의 검토가 가능하였던 13례를 대상으로 하였다. 이들 환자들의 연령 분포는 43세부터 68세까지였고, 후두암들중 T1과 T2를 초기암(early cancer)6례와 T 3와 T 4를 진행된 암(advanced cancer)7례로 분류하였으며, 성문 상부암들중 초기암이 1례이었고 진행된 암이 2례이었으며, 성문암은 초기암과 진행암이 공히 5례씩이었다(Table 1).
방사선 치료 받기 전의 병기는 성문암에서 T1a(4례), T1b(2례), T2(4례)이었으며 성문 상부암에서는 3례 모두 T2이었고 연골침습은 모두 없었다.
2. 방법
후두암으로 적출된 후두조직을 10% 포르말린에 24시간이상 고정하고 5% nitric acid로 2∼3주간 탈회한후 파라핀에 포매하여 6∼10um두께로 후두 연속대절편을 제작하여 H-E염색을 하였다. 이들 조직은 성문 level을 기준으로 상하 5mm간격으로 수평단으로 절편하여 컴퓨터 단층촬영상과 비교가 가능하도록하였다. 염색된 표본들은 후두연골의 암침습여부와 양상에 대해 병리조직학적으로 관찰하고 절편에 해당되는 컴퓨터 단층촬영상과 비교검토하였다. 컴퓨터 단층촬영상에서 암에 인접한 연골의 경계가 불규칙하고 대칭성을 소실하였을 때 암침습이 있는 것으로 판정하였다.
결과
1. 성문 상부암
성문 상부암의 술전 국소소견으로 초기암 1례에서는 피열후두개주름과 가성대를 침범하였고, 진행암 2례에서는 가성대, 피열후두개주름, 성대마비, 연골침범이 있었다. 후두연골침습은 성문 상부암의 초기암에서는 후두연골들중 어떤 연골에서도 침습이 없었고, 진행암에서는 후두연골들중 갑상연골은 2례 모두, 피열연골과 윤상연골은 각각 1례에서 침습이 있었으나, 후두개 연골에는 침습이 없었다(Table 2, 4).
2. 성문암
성문암의 술전 국소소견으로 초기암은 T1a, T1b가 각각 1례, T2가 3례(1례:중앙 1/3부위의 양측성대침범, 성대운동성 저하, 2례:전연합부 근처의 양측성대침범, 성대운동성 저하)이었으며, 진행암은 T 3가 4례, T 4가 1례었다. 후두연골 침습은 성문암의 초기암 5례들중 갑상연골에는 2례(40.0%)이었고 2례 모두 전연합부에 근접한 국소소견을 보였으며, 피열연골에는 1례(20.0%)에서 침습이 있었으나, 윤상연골과 후두개연골에는 침습이 없었다. 진행된 암 5례들중 갑상연골에는 4례(80.0%), 피열연골에는 2례(40.0%), 윤상연골에도 2례(40.0%)에서 침습이 있었으나,후두개연골에서는 침습이 없었다(Table 3, 4).
3. 후두암 침습과 컴퓨터 단층촬영상 소견과의 관계
컴퓨터 단층촬영상 소견에서 암에 인접한 연골의 경계가 불규칙하고, 대칭성을 소실하였을때 암 침습이 있는 것으로 판정하였다. 그 결과를 연속대절편조직소견과 컴퓨터 단층촬영상소견들을 비교분석하여 술전 컴퓨터 단층촬영상의 정확성을 평가하였다. 술전 1개월 이내에 컴퓨터 단층촬영을 한 9례만을 대상으로 하였다. 도 1은 술전 컴퓨터 단층촬영상소견과 술후 조직소견이 일치한 예로서 갑상연골에 침습이 있었던 예이고, 도 2는 술전 컴퓨터 단층촬영상 소견과 술후 조직소견이 상이한 예로서 술전 컴퓨터 단층촬영상 소견에서는 피열연골에 침습이 없었으나 술후 조직소견에서는 침습이 있었던 예이다.
갑상연골에서 진양성(true positive)과 진음성(true negative)인 례가 각각 4례, 2례로 정확도는 66.7%이었으며, 피열연골에서는 진양성과 진음성이 각각 2, 3례로 정확도는 55.6%이었으며, 윤상연골의 정확도도 55.6%이었다(Table 5).
고찰
후두암은 다른부위의 악성 종양에 비해 비교적 조기에 발견되어 예후가 좋은 것으로 알려져 있고, 초기암(T1, T2)은 첫 치료로서 방사선요법이 시도되고 있음은 주지의 사실이다. Shaw1)에 의하면 방사선 치료범위는 초기 성문암에서는 후두에 한정시켰고, 성문상부암에서는 상경부임파선, 설기저부, 갑상설골지역을 포함하였으며, 후두전정, 전상후두개조직은 구제수술후 치유에 영향을 받지 않을정도로 방사선을 투여하였다. 한편 Ogura와 Biller2)는 술전 Co 60 uniT1500∼3000rad로 2∼3주동안 원발병소와 동측의 경부에 실시하였다. 후두초기암의 명확한 방사선 치료는 발성기관의 보존에 장점이 있으며, Robbins와 Michaels3)는 방사선 치료 후 5년간 생존율을 96%로 보고하였다. 대체로 초기 후두암의 방사선 치유율은 80∼90% 정도로 보고되었고 10∼20%는 재발한다고 하였다.1)2)
방사선치료실패는 대부분 국소재발에 기인되며 Fletcher등4)은 실패원인으로 원발암의 크기 및 진행정도를 정확히 파악하지 못한 치료범위 결정과 부적당한 방사선 조사량을 들고 있다. Rederman과 Dalley는 5)은 방사선치료 합병증으로 후두부종, 연골염 및 연골괴사, 피부변화를 보고하였으며, 특히 후두부종은 성대고정이 없는 상태에서도 애성을 일으킬 수 있고 흔히 후두부종 부위나 점막하부종 부위에서도 암이 존재할 수 있다고하였다. Kagna등6)에 의하면 후두부종이 6개월이상 지속되는 경우는 약 50%에서 암이 잔존하거나 재발했다고 경고하고 생검할 것을 권고하였다.
암이 재발하는 시기는 방사선치료가 끝난 후 2년 이내가 대부분으로 방사선치료후 1년 이내는 1개월 간격으로, 1∼2년 사이는 2개월간격으로 자세한 추적관찰을 요하며 재발징후가 있는 경우는 반복적인 심부 조직검사가 필요하다.4) 재발이 확인된 경우 구제수술(salvage operation)로서 후두전적출술을 주로 시행하였으나 최근 이런 예에서도 후두부분 절제를 시도하는 경우도 증가하는 추세이다.1)
후두연골의 암침습에 대한 기전에 관한 보고7-14)를 보면 암세포가 연부조직의 교원섬유속을 따라서, 그리고 골화연골로의 침습은 파골세포의 골흡수에 의한 결손부위를 따라서 암세포가 전파되는 간접적인 것으로 생각할 수 있다. Gregor와 Hammond15)에 의하면 후두암의 후두연골 침습중 갑상연골이 37.7%로서 가장 흔하고, 갑상연골, 피열연골 및 윤상연골이 공히 3.9%였다. 갑상연골이 단독침범될 시는 정중선 상하로 진행이 일어나고 갑상연골이 피열연골, 윤상연골과 공히 침범시는 주로 하연에서 일어나는데 이는 부성대강(paraglottic space)에서의 침범종양과 동반되기 때문이라고 한다. Kirchner 등14)에 의하면 종양이 후두게실(ventricle) 또는 전연합부침범 시 갑상연골과 윤상연골로 침범하는 경우가 많다고 하였는데 저자들의 성적에서도 초기성문암 5례중 3례에서 연골의 침습이 있었으며 이중 1례는 피열연골, 2례는 갑상연골을 침범하였다. 그리고 게실의 상하 또는 후연에 침범이 있을 경우는 후두연골의 침범은 1례도 없다고 보고하였으며, 암의 크기와 연관지어 성문암에서 크기가 2cm 이상시 반수 이상에서 후두연골의 침습이 있었으며 분화정도는 상관관계가 없었고, 전이된 경부임파절의 크기가 4cm 이상시 후두연골 침범은 58%, 4cm 이하시는 25%였다고 하였다. 저자들의 성적에서 연골 침습 빈도는 총 13례중 갑상연골의 침습이 8례(61.5%)로 가장 높았으며 피열연골은 4례(30.7%), 윤상연골은 3례(23.1%), 후두개연골은 1례도 없었다. 이 결과는 Gregor와 Hammond 15)의 성적과 약간 차이가 있으나 역시 갑상연골침습이 37.7%로 가장 많았으며, 탄성연골인 후두개연골은 골화가 적어 침습되지 않은 듯하다.
암에 의한 연골침습은 보존적 후두부분적출술을 어렵게 하며, 예후가 불량해지기 때문에 후두연골 침습여부를 술전에 아는 것은 매우 중요하다. 후두의 컴퓨터 단층촬영은 후두경으로 직접 보기 어려운 부분에 대한 정보와 경부 임파절의 병변을 추정할 수 있으므로 후두암 진단에 유용한 방법이라 할 수 있다. 또한 후두연골의 암침습 의심시 추가적 미세절편을 이용한 확장된 골 컴퓨터 단층촬영(extended bone computerized tomograpy)사용시 연골침습 판정여부가 용이하다.16) 특히 이 방법은 갑상연골 침습과 부성대강 침습의 진단에 도움을 준다. 컴퓨터 단층촬영 소견으로 후두연골 침습의 판단은 일반적으로 윤상연골 상연과 갑상연골 하연의 밀도가 양측 비교시 비대칭이 있을시 종양침습을 의미한다.15) 피열연골과 윤상연골의 밀도가 증가되어 있을시 종양의 조기침습과 높은 연관성을 지니는데 이는 암의 조기침습이 있든지, 종양이 근위부에 가까이 있음을 시사한다. 성문 상부암에서 컴퓨터 단층촬영 소견으로 갑상연골 익상편의 상 1/2이 저음영지역(radiolucency area)으로 보일시는 종양의 가능성이 거의 없으나 광범위한 횡성문암은 예외이다. Archer등16)에 의하면 27례의 후두암에 있어서 술전 컴퓨터 단층촬영과 술후 경축단면(transaxial section)과 비교한 결과 종양의 최대크기가 피열연골의 첨부나 상부에 위치시 후두연골 침습빈도는 8%이고, 피열연골 아래에 위치시 침습빈도는 86%로 상당히 높다고 보고하였다.
Robbins와 Michaels3)는 62례의 후두암들중 21례가 부분적 후두제거술에 의해서 제거될 수 있는 종양을 가지고 있다고 하였다. 그러므로 보존적 수술로 치유가능례가 많았지만 실질적으로 임상에서 종양의 평가와 병기판정에는 다소 문제가 있다. 왜냐하면 3차원적인 종양의 성장을 내시경을 이용한 후두경으로 2차원적으로 평가해야 하기 때문이고, 또한 앞에서 언급한 컴퓨터 단층촬영조차도 궁극적으로는 보조적 도움만 줄 뿐이지 방사선치료후의 후두부종 및 점막염증과 종양과의 감별에는 여전히 어려움이 있다. 특히 종양의 연골침습이 6mm이하(현미경적 침습)로 작다던지 또는 후두연골의 불규칙한 골화나 골화결손이 동반되어 있을 경우에는 잔존 또는 재발종양과 구별이 힘들기 때문이다.18)
Kirchner12)에 의하면 술전 병기(stage)를 결정함에 있어 약40%의 잘못이 있다 하는데 이는 후두의 골격을 통한 종양의 확장을 잘못 예견하는데서 비롯된다. 즉 T4가 더 많았어야 함을 암시한다. 그리고 후두부분적출술후 치료실패율은 종양의 범위를 과소평가했기 때문이라고 한다. 후두골격을 침습하는 종양은 건전한 연골막의 범위를 넘어 확장된 것이므로 보존적후두부분절제술로 수술할 수 없음을 시사하므로17), 이와같은 보고들을 고려해볼 때 방사선 치료후 구제수술로서 보존적 부분절제술을 적용하는 데는 컴퓨터 단층촬영이나 후두내시경검사로서 후두연골의 종양미세침습을 술전에 정확히 알 수 없으며 후두연골의 불규칙한 골화로 병기판정에 어려움을 더하므로 보다 신중히 고려해야 할 것으로 사료되었다.
요약
1985년 3월초부터 1994년 2월말까지 만 9년동안 부산대학교병원에서 후두조기암으로 방사선 치료를 받고 재발한 환자중 후두전적출술을 시행받은 환자 20례들중 후두암조직들과 컴퓨터 단층촬영상들의 검토가 가능한 13례를 대상으로하여 후두연골의 암침습을 관찰한 결과를 다음과 같이 요약하였다.
1) 방사선 치료후 재발한 후두암의 후두연골 침습빈도는 성문 상부암에서는 조기병기에 연골에 침습이 없었고 진행병기에는 모두 침범되었으며, 성문암에서는 조기병기 5례중 3례(60.0%)에서, 진행병기 5례중 4례(80.0%)에서 침습이 있었다.
2) 후두연골들중 암침습은 갑상연골이 13례중 8례(61.5%)로 가장 많았으며, 그 다음으로 피열연골이 13례중 4례(30.7%), 윤상연골은 13례중 3례(23.1%)등의 순이었다.
3) 후두암 후두연골 침습에 대한 술전 컴퓨터 단층촬영소견의 정확도는 갑상연골이 9례중 6례(66.7%), 피열연골이 9례중 5례(55.6%), 윤상연골이 9례중 5례(55.6%), 그리고 후두개 연골이 9례중 9례(100%) 이었다.
결론적으로 성문암의 경우 비록 예수는 적지만 방사선 치료후의 후두부종 및 후두연골의 불규칙한 골화로 인하여 병기판정에 어려움이 따르고 초기병기에서도 5례중 3례(60.0%)에서 연골 침습이 있는 것으로 보아, 후두부분절제술 시행시 보다 신중을 기하는 것이 좋을것으로 사료되었다.
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