| The Effects of Premedication on Postoperative Pain in Nasal Surgery. |
| Kyung Shik Suh, Jeung Gweon Lee, Jae Won Kim, Yoon Woo Lee, Ju Hyung Lee, Jae Young Choi |
1Department of Otorhinolaryngology, Yonsei University, College of Medicine, Seoul, Korea.
2Department of Anesthesiology, Yonsei University, College of Medicine, Seoul, Korea.
3Department of Otolaryngology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea. |
| 수술전 약물투여가 코 수술후 통증에 미치는 효과 |
| 서경식3 · 이정권1 · 김재원1 · 이윤우2 · 이주형1 · 최재영1 |
| 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실1;마취과학교실2;아주대학교 의과대학 이비인후과학교실3; |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
In spite of frequent nasal surgery, the importance of preoperative medication has not been examined carefully(CAREFULLY).
OBJECTIVE: To identify the effect of premedication, we investigated the effect of premedication on postoperative pain in nasal surgery under local anesthesia.
MATERIALS AND METHOD:
We studied 120 cases, composed of 60 cases of unilateral sinus surgery and 60 cases of septoplasty. The patients were divided into four groups. We analysed 4 groups each consisted of 30 patients(N=120). The first group consisted of patients who received atropine preoperatively. The second group received atropine and ketolorac tromethamine. The third group received atopine and diazepam. The fourth group received atropine, ketorolac trimethamine and atropine. To evaluate the postoperative pain, we made the protocol listed according to Verbal Rating Pain Scores(VRP), Visual Analogue Pain Scores(VAS), -2, 4, 6, 12, 24 and 48 hours- and a global postoperative pain using the VAS.
RESULTS:
In septoplasty group, pain-relief effects showed postoperative pain of ketorolac tromethamine during postoperative 6-hours in the second & fourth groups. In sinus surgery group, Ketorolac tromethamine was effective on postoperative pain at postoperative 2-hour.
CONCLUSION:
We concluded that preoperative ketorolac tromethamine was effctive on septoplasty group than sinus surgery group. |
| Keywords:
Ketorolac tromethamineㆍPostoperative pain |
서론
만성 부비동염 등으로 코수술을 받은 경험이 있는 환자들은 불편하게 지내도 좋으니 수술은 안 받겠다고 할 정도로 술후 통증에 대한 기억이 나쁜 경우를 자주 접하게 된다. 특히, 상악동 근치술(Caldwell-Luc Op)의 경우, 수술시 통증과 더불어 수술 후에도 안면부 감각 마비 등이 오는 경우 재수술에 대한 공포증은 더욱 가중된다.
근래 비강 생리에 대한 지식과 수술 현미경이나 내시경 등의 도움으로 코수술방법이 개선되고 있기 때문에 과거 수술에 대한 나쁜 이미지가 점차 개선되고 있기는 하나 수술시 통증과 술후 재발 등에 관한 두려움으로 아직도 많은 환자들이 수술 결정을 주저하고 있다.
더욱이 바쁜 현대 사회에서 생활하다 보면 기존의 코수술에서 요구되어 왔던 일정 기간의 입원, 술후 통원 치료의 장기화 등이 걸림돌이 되어 수술 시기를 놓쳐 이에 따른 합병증을 지닌 환자들이 증가하고 있다.
이와 같은 문제점들을 해결하기 위해서는 코의 생리 상태를 고려한 수술 방법의 개선 등이 선결되어야 하겠지만 아울러 수술시 환자가 겪는 불편함을 최소화할 수 있는 방법들의 노력이 따라야 하겠다. 편안한 마음으로 수술을 받고 입원하지 않고 귀가하며 통증이나 출혈의 두려움 없이 기본적 사회생활을 유지할 수 있도록 하는 방법들이 개발되어야 하겠다. 또한, 수술전 약물투여가 술후 통증완화에 미치는 영향에 대하여 많은 문헌에서 보고되었으나1)2)3), 코수술시 수술전 약물투여에 대한 연구는 미흡한 상태였다.
이에 저자들은 통증완화를 위한 적합한 처치 방법을 찾아 보기 위하여 국소 마취시 시행하는 수술전 약물투여에 따라 술후 느끼는 통증완화 효과를 관찰하고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
1996년 4월 1일부터 9월 30일까지 세브란스 병원 이비인후과에서 국소 마취하에 코수술을 시행받은 120예로 범발성 부비동염 및 비용 진단하에 편측 부비동수술을 시행한 60예와 비중격 만곡증 진단하에 비중격 교정술을 시행한 60예를 대상으로 하였다.
수술전처치는 4군으로 나누어 투여하였으며 제1군은 atropine(0.5mg, 근육주사)만을 시행한 군으로 30예, 제2군은 atropine과 ketorolac tromethamine(30mg, 근육주사) 투여군 30예, 제3군은 atropine과 diazepam(6mg, 경구) 투여군 30예이었으며, 제4군은 atropine과 ketorolac tromethamine 및 diazepam 투여군 30예이었다.
부비동 수술군은 입원하여 수술을 진행하였으며, 비중격 교정술군은 통원수술로 진행하였다.
2. 수술 방법
상기 분류에 따라 술전 1시간에 약물투여를 시행한 후, 국소 도포제 사용없이 xylocaine(2% lidocaine＋1：100,000 epinephrine)을, 비중격 교정술 환자인 경우에는 양측 비점막 수술 부위에 각각 3.6cc(1.8cc×2)를 주사하였으며, 부비동 수술군에서는 전사골신경부에 2cc, 접형구개신경입구에 3cc를 각각 비내 주사후 환자의 상태를 관찰한 후 수술을 시행하였다. 수술 시간은 비중격 교정술은 평균 15분이었으며, 부비동 수술은 평균 30분이었다.
수술 후 출혈 방지를 위해 Merocel(r)을 비중격 교정술군은 양측에, 편측 부비동 수술군에서는 편측에 삽입하였으며, 비중격 교정술군에서는 48시간 후에, 부비동 수술군에서는 24시간 후에 일부를, 48시간 후에 모두 제거하였다. 술후에 양 군 모두 항생제와 진통제로 비스테로이드성 항 염증약물인 tiaprofenic acid를 투여하였다.
3. 수술후 통증에 관한 설문지
수술후 통증 정도에 대한 검사는 본원 마취과 통증 클리닉에서 작성한 Verbal Rating Pain Score(VRP)와 Visual Analogue Pain Score(VAS) 표를 이용하여 술후 2시간, 4시간, 6시간, 12시간, 24시간 및 48시간 경과시 통증 감소에 대한 만족도를 환자로 하여금 작성토록 하여 판정하였다.4) VRP는 통증을 느끼지 못할 때를 ‘0’으로 하였고, 약간 아플 때를 ‘1’, 참을 만한 통증일 때를 ‘2’, 참기 힘들 정도의 통증을 느낄 때를 ‘3’, 참을 수 없을 정도의 심한 통증을 ‘4’로 놓아 환자로 하여금 자신이 지금 느끼는 정도를 표시하도록 하였다. VAS는 10cm 일직선 안에서 통증을 느끼지 못할 때를 ‘0cm’로 하였고, 참을 수 없을 정도의 심한 통증을 ‘10 cm’로 하여 환자로 하여금 자신이 지금 느끼는 정도를 그 일직선 위에 표시하도록 하였다. 또한 세 번째 문항으로 전체적 통증완화 정도를 알아보기 위해 술후 48시간째의 만족도를 VAS와 유사하게 10cm 일직선상에 표시하여 측정하였다. 설문작성은 부비동 수술인 경우, 술후 1일째 팩킹 제거 전에 24시간째 설문 문항을 작성토록 하였으며, 술후 2일째 팩킹 제거 전에 48시간째 설문 문항을 작성토록 하였다. 비중격 교정술군은 술후 2일째 팩킹 제거 전에 48시간째 설문 문항을 작성토록 하였다.
4. 통계분석
수술후 시간 추이에 따른 통계 분석이 필요하였으며, 결과 분석은 Paired-T test(p 0.05)로 검증하였다.
결과
1. Verbal rating pain score(VRP)
VRP상 비중격 교정술군에서 술후 직후부터 술후 6시간까지 수술전처치로 ketorolac tromethamine을 투여한 2군과 4군에서 ketorolac tromethamine을 투여하지 않은 1군과 3군보다 VRP 평균값이 낮았다. 그러나 부비동 수술군에서는 술후 직후이외에는 2, 4군과 1, 3군사이에 VRP 평균값의 차이를 보이지 않았다. 또한, 통증값이 비중격 교정술군에서 시간이 경과함에 따라 전반적으로 증가하는 양상을 보인 반면에 부비동 수술군에서는 술후 시간이 흐름에 따라 통증값이 감소하는 양상을 보였으며, 특히 술후 24시간부터 48시간까지 비중격 교정술군에서 통증값이 증가하는 양상과 부비동 수술군에서 통증값이 감소하는 양상이 더욱 뚜렷하였다. 비중격 교정술군에서 통계학적으로 의의가 있게 나온 군이나 통계학적으로 의의가 있게 나오지는 않았으나 p값이 0.1보다 작게 나온 군은 술후 2시간째 1군과 2군사이, 1군과 4군사이, 그리고 3군과 4군사이이며, 술후 2일 동안 1군과 2군사이, 1군과 3군사이, 1군과 4군사이와 3군과 4군사이였다. 부비동 수술군에서는 통계학적으로 의의가 있게 나온 군이나 통계학적으로 의의가 있게 나오지는 않았으나 p값이 0.1보다 작게 나온 군은 술후 2시간째 1군과 2군사이, 1군과 4군사이이며, 술후 2일 동안 1군과 4군사이 그리고 2군과 4군사이였다. 또한, diazepam을 투여하지 않은 1,2군과 투여한 3,4 군사이에서는 통계학적으로 유의한 차이가 없었다.
2. Visual analogue pain score(VAS)
VAS상 VRP와 유사하게 비중격 교정술군에서 술후 직후부터 술후 6시간까지 수술전처치로 ketorolac tromethamine을 투여한 2군과 4군에서 ketorolac tromethamine을 투여하지 않은 1군과 3군보다 VAS 평균값이 낮았다. 그러나 부비동 수술군에서는 술후 직후이외에는 2, 4군과 1, 3군사이에 VAS 평균값의 차이를 보이지 않았다. 또한, 시간적 경과에 따른 통증값의 변화 양상 또한 VRP 평균값과 유사하게 나왔다. 비중격 교정술군에서 통계학적으로 의의가 있게 나온 군이나 통계학적으로 의의가 있게 나오지는 않았으나 p값이 0.1보다 작게 나온 군은 술후 2시간째 1군과 2군사이, 1군과 4군사이, 2군과 3군사이 그리고 3군과 4군사이이며, 술후 2일 동안 1군과 2군사이였다. 부비동 수술군에서는 통계학적으로 의의가 있게 나온 군이나 통계학적으로 의의가 있게 나오지는 않았으나 p값이 0.1보다 작게 나온 군은 술후 2시간째 1군과 2군사이, 1군과 4군사이이며, 술후 2일 동안 1군과 2군사이와 2군과 4군이었다. 또한, diazepam을 투여하지 않은 1, 2군과 투여한 3, 4군사이에서는 통계학적으로 유의한 차이가 없었다.
3. 통증에 대한 만족도(%)
통증에 대한 만족도상 수술종류에 상관없이 ketorolac tromethamine을 투여하지 않은 1, 3군과 투여한 2, 4군사이에 큰 차이가 없었으나, 부비동 수술군에서 비중격 교정술군보다 높은 만족도를 보였다.
고찰
현재 수술시 수술의 효과를 높이기 위해 많이 시행되고 있는 수술전처치의 목적으로는 불안해소, 진정과 진통, 오심과 구토의 예방, 그리고 기존 질환의 계속적 치료 등이 있다.5)
같은 강도의 통증자극이라도 실제로 느껴지는 통증의 정도는 정신적 상태에 따라 달라진다. 이는 고위중추가 통증을 조절하고 있음을 암시하지만 그 구체적 기전은 알려지지 않았다. 다만 일반적 체감각과 같이 대뇌피질이 통각신경을 통해서 상행하는 정보를 조절할 수 있다는 사실은 알려져 있다. 대뇌피질이외의 여러 중추신경도 통증 전달을 조절하는데 특히 medial thalamus, 중뇌의 periaqueductal gray matter, 연수의 nucleus raphe magnus 등에 전기자극을 가하면 강력한 진통효과를 가져온다.6)
한편, 최근에 중추신경의 여러부위에서 morphine과 결합하는 opiate receptor가 많이 발견되었고 morphine과 유사한 물질인 enkephalin과 endorphine이 중추신경과 뇌하수체등에서 발견되어 이러한 물질등이 통증전달 과정을 조절할 가능성이 높다고 생각되어지고 있다.
이러한 통증을 없애기 위한 노력으로 과거부터 아편계 진통제가 사용되어져 왔으나, 아편계 진통제는 호흡 억제, 오심과 구토 그리고 회복실(postanesthesia care unit)에서의 기간 증가, 육체적 의존성 또는 약물남용의 위험성 때문에 비스테로이드성 항염증약물로 대체되고 있다.7) 이러한 비스테로이드성 항염증약물이 진통작용은 우수한 반면, 부작용이 없고 육체적 의존성 또는 약물남용의 위험성이 없어 아편계 진통제에 상대적 개념으로 비마약성 진통제로 불리기도 한다.
비스테로이드성 항염증약물의 통증완화에 대한 기전은 기계적인 접촉에 의한 말초성 통각수용기의 감수성을 감소시켜 주고 조직 내에서의 염증을 감소시켜 줌으로 해서 나타나게 된다. 아마도 수술전 비스테로이드성 항염증약물의 전처치는 통증회로의 중추성 감작(central sensitization)을 방지함으로 수술후 통증완화를 증가시킨다고 보고 있다.2)
이러한 통증억제를 위해 새로이 개발된 ketorolac tromethamine은 기존의 비스테로이드성 항염증약물의 약리 기전과 동일한 방법으로 prostaglandin의 합성을 방지함으로 작용을 나타낸다. 본 약제는 비교적 새로운 비스테로이드성 항염증약물로서 진통효과상 아편계 진통제와 동등하거나 그 이상의 우수한 진통작용을 갖고 있으며 중등도의 항염증작용도 있는 것으로 알려져 있다. 또한, 부작용 발현율이 극히 적으며, 우수한 내약성과 안전성을 나타내고, 작용발현시간이 신속하다. Ketorolac tromethamine의 반감기는 정상인에 있어 4.5시간, 건강한 노년층에서는 7시간으로 되어 있다. 본 ketorolac tromethamine은 주로 간에서 대사되며, 주로 뇨로 배설된다고 알려져 있다. Ketorolac tromethamine의 통증완화에 대하여 문헌들은 1990년대에 들어 많이 발표되고 있다. Moss 등8)은 전신마취하에서 자궁절제술을 받을 환자들을 대상으로 수술전처치로 ketorolac tromethamine 60mg을 수술 45분전에 근육주사하여 수술당시 사용되어지는 마취제의 용량을 측정하여 대상군과 비교하였다. 결과로 대상군보다 ketorolac tromethamine을 주사한 군에서 사용된 마취제의 용량이 적었으며, 또한 그 용량은 마약제재 주사시 사용된 마취제의 용량과 유사하였다.
Varrassi 등은 수술전후 ketorolac tromethamine 주사가 수술후 통증과 내분비 대사 및 혈액학적 대사에 미치는 영향을 알아보고자 수술중 실혈량, 수술후 통증, 수술후 진정상태, morphine 요구량, 혈장 catecholamine 농도, 혈장 cortisol 농도, 혈장 potassium 농도, 혈장 creatinine 농도, 혈액 응고시간, prothrombin time, partial thromboplastin time을 측정하여 대상군과 비교하였다. 술후 2시간부터 술후 6시간까지 두 군간에 유의한 차이를 보인 검사항목은 수술후 통증 항목과 혈장 cortisol 농도로 수술후 통증은 완화되었으며, 혈장 cortisol 농도는 감소하였다. 또한, 통계적 의의는 없었으나 술후 사용된 morphine 횟수도 ketorolac tromethamine을 사용한 군에서 더 적었다. 그러나, 수술중 실혈량, 신장 및 혈액학적 기능에는 두군사이에 유의한 차이가 없었다. 이것으로 보아 저자들은 ketorolac tromethamine은 수술후 통증을 완화하는데 쉽고 유용하며 안전한 약물이라고 생각되었다.9)
그러나, ketorolac tromethamine이 수술후 통증완화에 영향을 미치지 못한다는 보고도 있다. Deal 등10)은 국소마취하에 대장경을 시행하는 환자들을 대상으로 ketorolac tromethamine을 시술전 투약으로 사용하여 시술하는 동안 진정제나 마약계 진통제를 원하는 횟수와 양을 측정함으로써 시술후 통증정도를 측정하였다. 결과적으로 ketorolac tromethamine 투여군과 대상군간에는 통계학적 차이가 없어 ketorolac tromethamine이 시술후 통증완화에 부적절하다고 보고하였다.
Higgins 등11)은 복강경 난관 결찰술을 시행받는 환자들을 대상으로 수술전 처치로 ketorolac tromethamine과 ibuprofen을 투여하여 VAS를 이용한 수술후 통증과 진통제 요구량을 비교하였는데 대상군에 비해 유의한 차이를 나타내지 못했다.
본 연구상 비중격 교정술과 부비동 수술은 수술적 술기의 차이와 수술범위의 차이로 따로 구분하여 비중격 교정술시, 술후 2시간째 1군과 2군사이, 3군과 4군사이 그리고 1군과 4군사이에서 VRP와 VAS 모두에서 통계학적으로 의의가 있거나 통계학적 의의는 없지만 p값이 작게 나왔다. 이는 수술전 처치로 진정제인 diazepam의 투여에 상관없이 ketorolac tromethamine을 투여한 군에서 술후 통증완화에 더 효과적임을 알 수 있다. VRP상 ketorolac tromethamine의 술후 통증완화 효과가 술후 통증값이 증가함에도 불구하고 비중격 교정술군에서는 비교적 술후 6시간까지 어느정도 지속되어, ketorolac tromethamine이 술후 통증완화에 효과적임을 알 수 있다. 그러나, 부비동 수술군에서는 ketorolac tromethamine을 투여한 군에서 투여하지 않은 군보다 술후 직후에는 효과가 있으나 시간이 경과함에 따라 효과가 없는 것으로 나왔다. 이와 같은 결과는 ketorolac tromethamine이 술후 통증완화에 영향을 못 미치는 것이 아니라 부비동 수술 자체가 수술시간도 길고 수술범위도 넓으며 안와와 사골동 천정, 중비도 뒷부분, 상악동 자연개구부처럼 국소마취가 잘되지 않는 부위도 있기 때문에 술중 통증은 비중격 교정술보다 더 많이 느끼지만 술후 통증은 비중격 교정술군보다 경미하였다. 그러므로, 부비동 수술군에서 ketorolac tromethamine이 영향을 미칠 만한 술후 통증이 없기 때문에 술후 통증완화에 효과가 없는 것처럼 나왔다. 또한, diazepam을 투여하지 않은 군과 투여한 군사이에서 통계학적으로 유의한 차이가 없는 것으로 보아 diazepam 단독 혹은 병합 투여는 술후 통증완화에 영향을 미치지 않는 것으로 사료되었다.
술후 24시간부터 48시간까지의 통증값을 보면, VRP와 VAS 모두에서 부비동 수술군에서는 통증값이 감소하는 경향을 보인 반면, 비중격 교정술군에서는 통증값이 증가하는 경향을 보였다. 이는 비중격 교정술군에서 비내 팩킹은 술후 48시간째 제거하였으므로 본 설문지를 작성하는 동안에는 비내 팩킹이 계속되어 있는 상태였다. 그러므로 비중격 교정술군에서 술후 6시간까지는 ketorolac tromethamine의 효과로 통증완화 효과가 있었으나 그 이후 통증값이 증가하는 양상은 아마도 비내 팩킹때문으로 사료되었다. 그러나, 부비동 수술군에서는 술후 24시간째부터 비내 팩킹을 제거하기 시작하여 술후 24시간부터 48시간까지는 비내 팩킹을 일부 내지는 전부 제거한 상태였다. 그러므로, 술후 24시간부터 48시간까지 통증값이 비중격 교정술군의 통증값과 다른 양상을 보인 것은 비중격 교정술군에서 비내 팩킹의 압력과 구호흡의 효과때문으로 사료되었다. 또한, 저자들은 경험적으로 술후 3일 동안 비내 팩킹을 시행한 환자들이 술후 2일 동안 비내 팩킹을 시행한 환자들보다 술후 통증을 더 호소하는 것으로 보아 술후 비내 팩킹이 술후 통증에 영향을 미친다고 생각할 수 있었다.
따라서, 비중격 교정술군에서는 ketorolac tromethamine의 약효가 없어지는 술후 4∼6시간 이후부터는 비내 팩킹으로 인한 통증 때문에 술후 통증값이 증가함으로 술후 통증완화를 위해 ketorolac tromethami-ne을 한번 더 투여하는 것이 더 효과적일 것으로 사료되었다. 왜냐하면, ketorolac tromethamine의 반감기가 정상인에 있어 4.5시간, 건강한 노년층8에서는 7시간으로 알려져 있고, ketorolac tromethamine 약물특성상 초회용량이 60mg까지 가능하며, 약물 동력학적으로 직선적 비례관계에 따라 분포를 이루므로 ketorolac tromethamine을 술후 통증이 증가하는 술후 12 시간이나 24시간에 한번 더 투여하는 것이 더 효과적일 것으로 사료되었다.
통증에 대한 만족도상 수술종류에 상관없이 ketorolac tromethamine을 투여하지 않은 1, 3군과 ketorolac tromethamine을 투여한 2, 4군사이에 큰 차이가 없었으나, ketorolac tromethamine을 투여한 2군과 4군에서 ketorolac tromethamine을 투여하지 않은 1군과 3군보다 통증값이 작게 나왔다. 이는 ketorolac tromethamine이 어느정도 통증완화에 효과적임을 알 수 있다. 그러나, 큰 차이를 보이지 않은 이유는 ketorolac tromethamine이 수술전에 한 번 투여하였으므로 통증완화 효과보다 수술적 요소이외의 다른요소가 개입된 것으로 사료되었다.
앞으로 진통제의 수술전처치와 후처치를 병행 사용하였을 때의 효과에 대하여도 계속적인 연구가 진행되어야 되겠다.
결론
저자들은 기존에 사용하였던 diazepam외에 새로운 비스테로이드성 항 염증약물인 ketorolac tromethamine을 추가 사용하여 ketorolac tromethamine이 술후 통증완화에 어떠한 영향을 미치는지 알아보았다. 비중격 교정술군에서는 ketorolac tromethamine을 투여한 군에서 술후 직후부터 술후 6시간까지 통증완화에 더 효과적이었으며, 부비동 수술군에서는 술후 2시간까지만 통증완화에 효과적이었다. 군에 따라 차이는 있지만, 비중격 교정술군과 부비동 수술군에서 술후 24시간부터 술후 48시간까지 통증값이 다른 양상을 보였는데 이는 술후 비내 팩킹때문으로 사료되었다. 따라서 ketorolac tromethamine의 전처치 투여가 비중격 교정술과 부비동 수술의 술후 통증완화에 효과적임을 알 수 있었다.
REFERENCES
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