| Clinical Features and Significance of Screening Test in Distant Metastases of Head and Neck Squamous Cell Carcinomas. |
| Eui Gee Hwang, Beom Gyu Kim, Bo Seong Sim, Sea Yuong Jeon, Tae Gee Jung |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Gyeongsang National University, Chinju, Korea. |
| 두경부 편평상피암에서의 원격전이의 임상 양상 및 선별검사의 의의 |
| 황의기 · 김범규 · 심보성 · 전시영 · 정태기 |
| 경상대학병원 이비인후과 |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
As treatment of head and neck cancer has improved, the trend showed that distant metastases(DMs) have become an increasingly common cause of death. Knowing about the presence of DMs is important for deciding treatment protocol.
OBJECTIVES:
The purpose of this study was to identify tumor characteristics(site of primary tumor, TNM staging, tumor differentiation) of head and neck squamous cell carcinoma related to higher incidence of DMs and determine the accuracy of blood test(alkaline phosphatase, calcium, LFT) in detection of DMs.
MATERIALS AND METHODS:
A retrospective review was carried out on 74 patients of 134 patients admitted to department of Otolaryngology, Gyeongsang National University Hospital from January 1987 to June 1994.
RESULTS:
The review revealed 21 DMs in 18 patients. DMs occurred in 18(24.3%) of 74 patients. Lung(47.6%) and bone(42.9%) were common DM site. As site of primary tumor, pharynx increased the incidence of DMs more than larynx, PNS & nasal cavity and oral caity. The incidence of DMs was increased in patients who had tumors of advanced T stage, N stage, Stage(statistically significant, p<0.05) and poor histologic differentiation(statistically insignificant, p=0.11).
CONCLUSION:
Abnormal alkaline phosphatase and hypercalcemia showed low sensitivity(56% and 0%) for detection of bone metastases. So blood tests(alkaline phosphatase, calcium) may be not useful for screening test for bone metastases.
But the sensitivity of abnormal LFT was insignificant due to only one case of liver metastases in our study. |
| Keywords:
Distant metastasisㆍHead and neckㆍSquamous cell carcinoma |
서론
일반적으로 두경부암에서 원발부위 또는 경부전이에 비해 원격전이를 소홀히 하는 경향이 있으나 두경부암 원발부위에 대한 치료가 향상됨에 따라 원격전이가 사망원인이 되는 비율이 높아지는 추세이고1) 원격전이 유무는 두경부암의 치료방침을 결정하는 데 있어 중요하다.
두경부암환자에서 원격전이의 가능성을 높이는 인자에 대한 지식은 원격전이 검사의 정도를 결정하는 데 있어 많은 도움이 될 것이고 원격전이의 감지에 있어서 혈액검사의 정확도에 대한 지식은 혈액검사를 판독하는 데 있어 중요하다고 생각된다.
본연구의 목적은 두경부암의 대부분을 차지하는 편평상피암에서 원격전이 발생빈도와 관련된 원발암 양상(원발암 부위, TNM staging, 암분화도)을 분석하고 선별검사로서 혈액검사(alkaline phosphatase, calcium, 간기능검사)의 정확도를 측정하여 원격전이 검사를 하는 데 있어 기초자료로 활용하고자 하는 데 있다.
대상 및 방법
1987년 1월부터 1994년 6월까지 두경부 편평상피암으로 경상대학병원 이비인후과에 입원한 환자 134명중 원격전이가 발견되지 않았으나 추적기간이 2년미만인 60례를 제외한 74례를 대상으로 하였고 원격전이 발생부위, 두경부 부위에 따른 원격전이 빈도, TNM staging 및 분화도와 원격전이와의 상관관계, 선별검사로서 간전이에 대한 간기능검사, 골전이에 대한 alkaline phosphatase, calcium의 정확도에 대하여 병록지를 기초로 후향적으로 분석 조사하였다. 통계학적 검증은 Mantel-Haenszel test for linear association으로 하였다.
원격전이 유무에 대한 판정으로서 폐전이암은 단순 흉부촬영상 다발성 결절(nodule) 이 있거나 단발성일 경우는 경피적 흡인생검(PCNA)로 편평상피암이 증명된 경우에 한하였고, 골전이는 골주사(bone scan)에서 외상이나 퇴행성질환없이 비정상적 추적자흡수(tracer uptake)가 둘이상 있거나 하나일경우는 골조직검사상 편평상피암으로 나온 경우에만 한하였다. 간전이는 초음파검사상 다발성이며 조직검사상 편평상피암으로 나온경우에 한했다.
대상환자는 남자 64례, 여자 10례로 남자가 6.4：1정도로 남자가 많았고 연령분포는 36세부터 76세까지 평균 59.6세였다. 평균추적기간은 31.9개월이었고 초진일로부터 원격전이발견까지의 기간은 평균 9개월이었다.
결과
1. 원격전이 발생장기 및 두경부 부위에 따른 원격전이 빈도
원격전이는 두경부 편평상피암 환자 74명중 폐전이와 골전이만 있었던 것은 각각 7명이었으며 폐전이와 골전이가 있었던 것은 2명, 폐전이와 뇌전이는 1명, 간전이만 있었던 것은 1명으로 18명(24.3%)에서 발생하였다. 발생장기별로는 폐가 10례(47.6%)로 가장 많이 발생하였고 골 9례(42.9%), 간 1례(4.8%), 뇌 1례(4.8%)가 있었다. 원발부위로는 구인두 5례(55.6%), 비인두 1례(50.0%), 하인두 3례(42.9%) 등의 순이었다(Table 1, 2).
2. TNM staging에 따른 원격전이 빈도
원격전이는 T stage에 따르면 T1 1례(6.3%), T2 3례(16.7%), T3 7례(30.4%), T4 7례(41.2%)에서 있었고, N stage에 따르면 N0 8례(16.3%), N1 1례(11.1%), N2 4례(44.4%), N3 5례(71.4%)이었다. 또한 전체 stage의 관점에서 보면 stageⅠ 1례(7.1%), stageⅡ 1례(7.1%), stageⅢ 4례(20.0%), stageⅣ 12례(46.2%)로 원발암이 진행될수록 통계적으로 유의하게 원격전이의 발생빈도가 높았다(p<0.05)(Table 3, 4, 5).
3. 암분화도에 따른 원격전이 빈도
고분화도 5례(16.1%), 중등도분화도 11례(31.4%), 저분화도 2례(40.0%)로 암분화도가 낮을수록 원격전이의 발생빈도가 높아지는 경향이 있으나 통계적으로 유의하지는 않았다(p＝0.11)(Table 6).
4. 선별검사로서의 혈액 내 alkaline phosphatase, calcium과 간기능검사의 정확도
골전이에 대한 alkaline phosphatase의 민감도/특이도는 56%/89%, calcium의 민감도/특이도는 0%/97%이었고 간전이에대한 간기능검사의 민감도/특이도는 0%/82%이었다(Table 7, 8, 9).
고찰
1987년 1월부터 1994년 6월까지 두경부 편평상피암으로 경상대학병원 이비인후과에 입원한 환자 134명중 원격전이가 발견되지 않았으나 추적기간이 2년미만인 60례를 제외하였는데 그 이유는 원격전이의 대부분은(80%) 2년이내에 발생하며1), 또한 원격전이가 없었다고 하여도 추적기간이 2년미만인 경우에는 추적기간이 충분하였다면 원격전이가 있는 경우가 포함될수 있기 때문이다.
본 연구의 원격전이 발생빈도는 24.3%로 다른 임상연구인 Merino2)등의 10.9%보다 높지만, 부검연구의 결과 40∼57%3)4)5)와 비교하면 발생빈도가 적었다. 이는 임상연구에서는 임상증상이 없어 원격전이가 있었어도 간과한 경우도 있었을 것이고 임상검사의 한계 때문에 크기가 작은 전이이거나 현미경적 전이를 감지하지 못한 때문으로 사료된다.
두경부암의 원격전이부위는 주로 폐, 골, 간이며5)6) 본연구에서도 원격전이 발생장기별로는 폐 10례(47.6 %)가 가장 많았고 다음으로 골 9례(42.9%)였다. 반면에 간전이는 1례(4.8%)로 별로 없었다.
원발암부위에 따른 원격전이 빈도를 보면 원발암부위가 달라도 원격전이 발생빈도에 차이가 없다는 보고1)5)도 있으나 일반적으로 인두부위가 원격전이를 잘 일으키고 성문부, 부비동 부위는 원격전이를 적게 일으킨다고 한다.2)5)7) 본연구에서도 인두부위암에서 원격전이가 호발하였고 성문부, 부비동 부위암은 원격전이 발생빈도가 낮았다. 본연구에서 후두에서 성문부와 성문상부의 원격전이 발생빈도에 차이가 없었는데 이는 Abramson8)등의 보고와는 일치하는 결과이지만 다른 보고자들은 성문상부가 성문부보다는 원격전이를 더 잘 일으킨다고 한다.2)7) Merino2)등, Probert7)등은 구강암은 두경부 전체부위중 원격전이 발생빈도가 중간이라고 보고한 반면 Kotwall5)등은 설부위를 제외한 구강암이, Papac9)등은 구강저부위가 가장 발생빈도가 낮다고 하였다. 본 연구에서는 구강부위가 가장 발생빈도가 낮았는 데 구강부위 3례중 2례는 구강저암, 1례는 경구개암으로 설암이 포함되어있지 않은 것이 발생빈도가 낮게 된 이유가 될 수 있으나 구강암 증례가 3례로 너무 적어 의미를 부여하기 어려운 면이 있다.
TNM staging과 원격전이 발생빈도와의 상관관계를 보면 Calhoun5)등과 Merino2)등은 T stage, N stage, Stage가 높을수록 원격전이 발생빈도가 증가하였고 특히 Merino2)등은 N stage가 T stage보다 원격전이의 발생빈도에 영향을 많이 준다고 하였다. 반면 Vikram1)등은 원격전이 발생빈도와 N stage, Stage와는 관련이 있지만 T stage와는 관련이 없다고 하였고, Troell10)등은 T stage, Stage가 높을수록 원격전이 발생빈도가 증가하지만 N stage는 원격전이 발생빈도와 관련이 없다고 하였다. TNM staging과 원격전이빈도의 상관관계에서 본연구는 T stage, N stage 그리고 Stage가 높을수록 원격전이의 발생빈도가 통계학적으로 유의하게 발생빈도가 높았다.
Dennington3), Troell10)등은 암분화도가 나쁠수록 원격전이의 발생빈도가 높다고 하였고, Vikram1)등은 암분화도가 원격전이 발생빈도와는 차이가 없다고 하였으나 본연구에서는 암분화도가 나쁠수록 원격전이의 발생빈도가 높았으나 통계학적으로 유의하지는 않았다.
골전이는 주로 유방, 폐, 전립선, 갑상선 또는 신장의 병변에서 일어나는 데11) 두경부암은 적은편에 속하지만 원격전이가 가장 많이 일어나는 골은 척추와 늑골로 보고되어있다.7)12)
본 연구에서도 원격전이가 발생한 부위는 골전이가 있는 9명중 6명은 늑골, 5명은 척추로 주로 늑골과 척추였다.
골전이의 양상은 세가지로 용해성(lytic), 형성성(blastic), 혼합성(mixed blastic and lytic)으로 두경부암은 일반적으로 용해성의 양상을 보인다고한다.13) Alkaline phosphatase 수치는 골형성성 활동(osteoblastic activity)을 잘 반영한다고하나 두경부암의 골전이는 일반적으로 용해성으로 골형성성 전이(osteoblastic metastasis)와 달리 alkaline phosphatase가 정상이거나 약간 높은 정도라고 한다. 골전이가 있을 때 종종 과칼슘혈증(hypercalcemia) 이 있다고 하는데14) 급속한 골형성성 전이인경우에 과칼슘혈증이 잘 동반된다고한다.15) 본 연구에서 alkaline phosphatase의 정상범위는 35∼125IU/l 이었고 calcium의 정상범위는 8.2∼10.6mg/dl 이었다.
혈액검사로서 골전이에 대한 alkaline phosphatase와 calcium의 민감도/특이도를 보았는데 Troell10)등은 골전이에 대한 alkaline phosphatase의 민감도/특이도는 20%/98% 이었다고 하였다. 그러나 본연구에서는 alkaline phosphatase의 민감도/특이도는 56%/89%로 민감도가 Troell10)등의 결과보다는 더 높았지만 calcium의 민감도/특이도는 0%/97%로 민감도가 낮았다. 선별검사로서 의미가 있으려면 민감도가 높아야 하는데 alkaline phosphatase, calcium 둘다 민감도가 낮아 선별검사로는 적당하지 않을 것으로 사료된다.
근래 골주사(bone scan)는 골전이를 감지하는데 가장 민감한 검사로 여러종류의 종양에 위음성율(false negative rate)이 2%정도로 보고되고 있으나16) 특이도가 매우 낮은데 그이유는 유골(osteoid) 형성이 증가하거나 혈류가 증가되는 양성질환(염증, 이전의 외상, 대사성 골질환)에서도 추적자흡수(tracer uptake)가 증가하기 때문이다.17)
Troell10)등은 간전이에 대한 간기능검사의 민감도/특이도는 50%/81%이었다고 하는데 본 연구에서는 민감도/특이도는 0%/82%로 민감도가 더 낮았다. 그러나 본연구에서는 간전이가 1례밖에 되지않아 민감도는 신뢰도가 낮다고 생각된다. 본연구에서 간기능검사의 이상유무는 주로 transaminase인 glutamate oxaloacetate transaminase(GOT)와 glutamate pyruvate transaminase(GPT)의 수치증가로 판정하였는데 GOT와 GPT의 정상범위는 5∼40IU/l이었다. 원발성 또는 전이성 간암인 경우 GOT와 GPT 모두 5배에서 10배정도 높아지고 일반적으로 GOT가 GPT보다 높다고한다. 그러나 간암의 초기에서는 종종 정상이라고 한다. GOT와 GPT는 간 뿐만 아니라 인체의 여러조직, 심장, 근육, 콩팥 등에 분포하여서 간손상뿐만아니라 다른조직의 손상에 의해서도 수치가 높을수 있어 민감도가 낮은 것으로 사료된다.
근래에는 5＇-nucleotidase, γ-glutamyltranferase, glutamate dehydrogenase 같은 새로운 효소를 측정하여 간전이의 진단에 사용할 수있다는 보고18)는 있으나 아직은 간주사(liver scan)나 간초음파(liver sonography)가 간전이 진단에 이용되는 추세이다.
결론
원격전이 발생빈도는 원발암부위에 따라 차이가 있어 특히 인두부위암이 발생빈도가 높았고 TNM staging상 원발암이 진행될수록 통계적으로 유의하게 발생빈도가 높았다. 암분화도가 나쁠수록 원격전이 발생빈도가 높았으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 원격전이의 감지에 있어서 혈액검사로 alkaline phosphatase, calcium, LFT는 민감도가 낮아 선별검사로는 부적합한 것으로 사료되며, 원격전이의 가능성이 높다면 골주사 또는 간초음파 등의 적극적인 검사가 요할것으로 사료된다.
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