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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(8): 1103-1108. |
Results of Endoscopic Dacryocystorhinostomy for the Nasolacrimal Duct Obstruction. |
Kyung Tae, Kyung Rae Kim, Bong Taek Shim, Sun Kon Kim, Jeong Cheoul Shin |
1Department of Otolaryngology, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea. 2Department of Opthalmology, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea. |
비루관 폐쇄증에 대한 비내시경적 누낭비강문합술의 결과 |
태 경1 · 김경래1 · 심봉택1 · 김선곤1 · 신정철2 |
한양대학교 의과대학 이비인후과학교실1;안과학교실2; |
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ABSTRACT |
BACKGROUND: Improved intranasal visualization with endoscope allowed easy identification and opening of the lacrimal sac, without need for skin incision.
OBJECTIVES: We studied and described the endoscopic dacryocystorhinostomy which has success rates comparable to those obtained by external approach.
MATERIALS AND METHODS: Endoscopic dacrycystorhinostomy has been used for the treatment of nasolacrimal duct obstruction in 17 patients. The nasolacrimal apparatus related to the lateral nasal wall was approached using endoscopic technique. And bicanalicular nasal silicone tubes were placed during surgery in all cases.
RESULTS: In our cases, it appears that lacrimal obstruction is related with congenital, idiopathic, facial trauma and other nasal or paranasal sinus diseases. Epiphora was relieved in 15 patients (88.2%), with a followup of 6 to 9 months. The causes of failure were granulation formation and obstruction of opening of lacrimal sac in 2 patients.
CONCLUSION: Endoscopic dacryocystorhinostomy appear to be a safe and effective procedure which should be considered as an alternative to external dacryocystorhinostomy for the surgical treatment of nasolacrimal duct obstruction. |
Keywords:
DacryocystorhinostomyㆍNasolacrimal duct obstruction |
서론
누낭비강문합술은 만성 누낭염의 수술적 치료방법으로 1904년 Toti1)에 의해 기술된 것이 처음으로, 피부절개를 가한 후 외부에서 접근해 들어가는 방법이 주로 이용되어 왔다. 비내접근법은 피부절개를 피하면서 누낭의 폐색을 치료할 수 있기는 하지만 수술시야가 좋지 않고 비강의 상부 구조가 좁기 때문에 접근이 용이하지 못했었다. 그러나 만성부비동염의 치료법으로 비내시경수술이 괄목할 만큼 발전하고 보편화된 최근에는 만성 비루관 폐쇄를 호소하는 환자의 치료로 비내시경을 이용한 비내접근 방법이 시도되고 있다. 저자들은 한양대학교병원에서 비루관 폐쇄로 진단받은 환자에게 비내시경을 이용한 누낭비강문합술을 시행하여 좋은 결과를 얻었기에 보고하고자 한다.
대상 및 방법
저자들은 1995년 8월부터 1996년 3월까지 한양대학교병원에서 비루관 폐쇄로 진단받고 비내시경을 이용한 비내 누낭비강문합술을 시행받은 17례를 대상으로 분석하였다. 모든 환자들은 안과의로부터 누낭조영술, 누관세척 등의 술전 검사를 시행받았으며 누낭이하의 폐쇄로 진단되었던 경우만을 대상군으로 하였다. 술전 비강검사로 비강내 병변이 동반된 경우는 6례로 누낭비강문합술과 함께 비강의 구조적인 병변의 치료를 동시에 시행했다. 술후 추적조사 기간 동안 비내시경검사 및 fluorescein 시료로 세척하여 개구부의 폐쇄여부를 검사하였으며 증상이 호전되고 개구부가 잘 유지된 경우를 수술이 성공한 것으로 간주하였다.
수술방법
수술은 모두 전신마취하에 이루어졌으며 수술부위의 정맥압을 낮추기 위해 환자는 앙와위로 두부와 상체를 수술대에서 약15°가량 상향시켰다. 1:1,000 에피네프린 용액을 적신 거즈로 비강점막을 수축시키고 1% 리도케인과 1:100,000 에피네프린 혼합액을 중비갑개와 중비갑개부착 부위 전면과 비강외측벽에 주사하였다. 수술은 안과의와 함께 시행되었다. 이비인후과에서 내시경적 조작을 담당했고, 안과에서 20 gauge fiberoptic light probe를 하누점을 통해 누낭으로 통과시키고 light probe가 비강의 외측벽을 투영시켜 누낭의 위치를 알아내는데 도움을 주었다. 그러나 누낭을 덮고 있는 골조직이 얇은 경우를 제외하고는 light probe에 의한 빛의 투영은 대부분의 경우 잘 되지 않았다. 누낭에 대한 또 다른 수술적 지표로 상악선(maxillary line)이 이용되었다. 이선은 중비갑개의 부착부위 바로 앞쪽에서 하비갑개의 천정까지를 연결하는 골성 돌출로, 누와(lacrimal fossa)내에서 상악골의 전두돌기와 누골이 만나 이루는 봉합부위에 해당된다. 4mm, 30°endoscope를 사용하여 시야를 확보하면서 sickle knife를 이용하여 상악선의 비점막에 절개선을 가하였다. 비점막을 뒷쪽으로 들어 올리면서 Blakesley forceps로 제거하였다. 이 부위는 상악선 바로 후면 구상돌기의 얇은 골막 부위에 해당하며, 골막에 개구부가 생기더라도 그 이전에 비점막의 처리가 잘 되지 않을 경우 점막피판에 의해 골막 개구부가 다시 폐쇄되거나 덮혀버릴 수 있어 비점막 처리가 중요하다. 비점막제거후 드릴을 이용하여 노출된 누골과 상악골의 전두돌기를 제거하여 누낭점막을 노출시킨다(Fig. 1). 노출된 누낭점막에 sickle knife를 이용하여 절개를 가하고 소아용 Blakesley forceps을 이용하여 점막을 제거하고 누낭개구부를 가능한 크게 만든다(Fig. 2). 다음 상누점과 하누점을 통해 실리콘 튜브를 비강으로 통과시키고 그 끝을 forceps로 잡은 후 비강 밖으로 끌어 냈고, 양측의 실리콘 튜브를 견고하게 매듭지었다. 실리콘 튜브의 매듭은 다시 튜브 자체의 탄력으로 비강내측에 위치하게 되었다(Fig. 3). 술후 출혈이 있는 경우는 메로우셀 팩킹을 사용하였는데 누낭비강문합술만을 한 경우 대부분의 예에서 메로우셀 팩킹이 필요없었다. 실리콘 튜브를 약 6주에서 12주간 유지시켰으며 평균유지 기간은 9주였다(Fig. 4).
결과
총 17례중 남자가 2례, 여자가 15례로 남녀비는 1대 7.5이었고, 30대와 40대가 각각 5례씩으로 가장 높은 빈도를 보였다(Table 1). 비루관폐쇄의 원인으로는 원인이 밝혀지지 않은 경우가 11례(64.7%)로 가장 많았고 선천적 폐쇄가 1례(5.9%), 만성부비동염에 의한 경우가 4례(23.5%), 안면부 외상에 의한 경우가 1례(5.9%)였다(Table 2). 술전 외래에서 전비경검사, 진단적 비내시경검사 및 OMU CT를 시행하여 비강내 병변 유무를 검사하였으며, 그중 6례에서는 비루관폐쇄와 함께 비질환을 동반하여 누낭비강문합술과 함께 비강병변 수술을 시행하였다. 비질환은 만성부비동염이 4례, 비중격만곡증이 1례, 중비갑개가 비정상적으로 컸던 경우가 1례 등이었다. 이들은 각각 누낭비강문합술과 함께 내시경적 비내 부비동 수술, 비중격성형술 및 중비갑개절제술을 시행받았다(Table 3). 총 17례중 술후 증상이 호전되고 개구부가 잘 유지된 경우가 15례, 유루가 재발된 경우가 2례로 88.2%의 성공률을 보였다. 실패한 예에서 원인은 비강측 개구부 주위에 육아조직이 형성되었던 경우가 1례, 개구부가 협착되어 실패한 경우가 1례였다. 술후 5례에서 육아조직이 형성되었으며 비내시경하에서 육아조직을 제거하였는데 이중 4례는 육아조직의 재형성이 없이 치유되었고, 1례는 지속적으로 육아조직이 형성되어 실패한 경우였다.
술후 누낭의 비강측 개구부의 크기는 1에서 2mm 사이가 9례(60%)로 가장 많았고 1mm 이하가 2례(13.4%), 2mm 이상이 4례(26.7%)였다.
고찰
누낭비강문합술은 크게 비외수술법과 비내수술법으로 나눌 수 있다. 누낭의 폐쇄에 대한 치료로 비내관상거술(endonasal trephination)이 1893년 Caldwell2)에 의해 최초로 시도되었고, 비외 누낭비강문합술은 1904년 Toti1)에 의해 기술된 것이 처음으로, 대부분의 경우 밖으로부터 피부절개를 이용한 접근법이 주로 이용되어 왔다. 피부절개를 피하면서 누낭의 폐색의 치료를 할 수 있는 비내접근법은 수술시야가 좋지 않고 비강의 상부 구조가 좁기 때문에 접근이 용이하지 못했었다. Mosher3)와 West등4)은 1921년 비내접근을 이용한 방법을 변형하여 시도했지만, 비내접근법만으로 치료하는 것보다 비외와 비내접근법을 병용하는 방법을 선호했다. 그후로도 많은 비내 수술방법이 시도되었으나 실용화 되지는 못했다.5)6) 그러나 최근 비내시경술의 발달로 부비동이나 누낭 등을 포함한 비강내의 구조물에 대한 수술적 치료가 급속한 발전을 이루게 되었고, McDonogh와 Meiring등7)은 비내시경술을 누낭비강문합술에 적용시켰다. 특히 작은 직경을 가지며, 여러 각도의 조명이 가능한 내시경의 등장은 비강내에서 누낭에 대한 조작을 가능케 했다.
비루계의 폐쇄의 원인으로는 비루관의 기능소실, 비루관의 폐쇄, 누점이나 누소관의 협착 또는 폐쇄, 누낭의 신생물, 및 비강 자체의 구조적 문제 등이 있다. 이중 비루관의 폐쇄의 가장 흔한 원인은 만성염증이며 염증의 초기에는 탐침(probing)을 시행하거나 스테로이드를 누낭내로 주입함으로써 일부 치료가 된다. 그러나 만성화될 경우 누낭비강문합술이 요구되며 비내 접근법의 경우 약75%에서 85%의 성공률을 보인다.8)9)
비루관계의 기능소실시는 Jones tube를 삽입하거나, 누점재건술, 누점성형술을 실시하기도 한다. 누소관 폐쇄시는 누소관 재건술을 실시하며, 누낭에 악성종양이 있을 경우는 누낭을 충분히 노출시켜 절제해 내고 누낭비강문합술을 실시하기도 한다. 비내 누낭비강문합술의 적응증으로는 누낭이하 부위에 폐쇄가 있는 경우로, 비외수술법과 비교해 볼때 비내접근법은 피부절개를 가할 필요가 없어 술후 상흔의 염려가 없다.7)8) 이러한 이유로 이전에 비외적 누낭비강문합술을 시행받았다가 재발된 경우에는 전 수술의 상흔을 재절개할 필요가 없는 비내적 수술이 더욱 유용하다.10) 또 비외 누낭비강문합술의 실패의 원인이 되는 중비갑개의 비후, 만성부비동염과 이전 수술에 의한 비측의 섬유화 유착등, 비강내의 병변의 확인 및 치료가 동시에 이루어질 수 있다는 것도 비강내 접근법의 장점중 하나이다.8)9) 특히 중비갑개절제술은 술후 유착방지를 위해 중요한 사안으로 여겨진다. Metson등8)에 따르면 누낭에 가한 개구부가 비갑개 아래에 있거나 concha bullosa나 점막의 비후 등으로 비갑개의 크기가 크다면 반드시 중비갑개절제술을 시행하여야 한다고 하였다. 비중격만곡증이 있는 경우 누낭의 수술적 개구부와 비중격사이의 유착을 방지하기 위해 비중격성형술이 역시 고려되어야 한다. 저자들의 경우 총 17례중 비내 병변이 확인된 경우가 6례였다. 이중 중비갑개가 비후되어 있던 경우가 1례, 비중격만곡증이 동반된 경우가 1례, 또 만성부비동염이 4례로, 각각 중비갑개 절제술, 비중격성형술 및 비내시경적 부비동 수술을 시행하였다.
비내시경을 이용한 누낭비강문합술은 비외 접근법에서 많이 이용되는 점막 피판을 필요로 하지 않는다. Becker등11)에 의하면 점막피판 없이 스텐트(stent)를 사용해 비외 누낭비강문합술을 시행한 환자에서 92.5%의 성공율을 보였다고 하며, Pico12), McLachlan등13)이 점막피판을 이용한 후 보고한 85%에서 97%의 성공율과 비교하여 볼때 큰 차이가 없었다.
Allen등14)은 누낭개구부의 유지를 위해 삽입한 실리콘 튜브가 비강측 개구부를 지속적으로 자극하여 육아종의 형성을 유발하고, 수술 실패율을 증가시킨다고 보고하였다. Metson등8)에 따르면 육아종이 형성된 경우 실리콘 튜브가 삽입되어 있는 기간동안에는 반복적인 유루를 일으키고 스테로이드의 사용으로도 증상이 완화되지 않지만 술후 6주경에 실리콘 튜브를 제거하고 나면 대게 유루가 해소된다고 하였고, 육아종에 의한 폐쇄가 아닌 재상피화나 섬유화에 의한 막성변화로 개구부 폐쇄가 일어난 경우에는 실리콘 튜브를 제거한 후에도 유루가 해소되지 않았다고 보고하였다. 박 등15)16)은 술후 6주이후 육아종의 형성이 증가하기 때문에 실리콘 튜브 제거는 술후 6주경에 하는 것이 좋다고 하였다. 저자들의 경우 5례에서 육아종이 형성되었는데, 발견되는 즉시 실리콘 튜브를 유지한 채로 육아종을 제거해 주었으며 다시 자라는 경우 반복하여 제거하였는데 1례는 계속 육아종이 형성되어 결국 수술이 실패하였다.
누낭의 비강측 개구부를 될 수 있으면 크게 만들고, 유지하려고 하지만, 술후 섬유화나 자연적인 치유과정으로 육아종의 형성과 재상피화등에 의해 개구부가 작아지거나 폐쇄되는 경향이 있고 폐쇄되는 정도는 일정하지 않다. 저자들의 경우 수술후 환자의 증상호전 정도와 누낭개구부 크기는 비례하지 않아 개구부가 1mm 이하로 아주 작아도 증상 호전이 많이된 경우도 있고 2mm 정도로 개구부가 잘 유지되어도 증상의 호전이 약간만 된 경우도 있었는데, 이는 누낭의 펌프 작용 같은 기능소실과 관계가 있는 것 같았다. 저자들의 경우 실리콘 튜브 제거후 비강내 개구부의 크기를 측정하였는데 1mm 이하에서 4mm의 분포를 보였으며, 1에서 2mm 사이가 가장 많은 분포를 보였다. Metson등에 의하면 술후 개구부의 크기는 평균 1.8mm 정도라 하였고, 비록 개구부가 작을지라도 일단 치유가 되고 유지만 된다면 누낭 기능은 좋았다고 하였다.
비내시경을 이용한 누낭비강문합술의 합병증으로는 수술도중 출혈, 안와내 합병증, 두개내 합병증 등과 술후 비강측 개구부의 폐쇄와 그로 인한 누낭염 등이 있다. 그외 술후 실리콘 튜브가 너무 과도하게 묶어진 경우에는 누점에 손상을 줄 수도 있다. Van Deenen등17)에 의하면 비외 누낭비강문합술을 시행받은 대상군 21례중 6례에서 재발을 보였고, 6례중 5례에서 총누점(common canaliculus)의 폐쇄가 발견되었다고 하였다. 그들에 의하면 술후 개구부의 유지를 위해서는 문합술 부위에 지속적이고 충분한 눈물을 흐르게 하는 것이 필요하다고 하였다.
결론
저자들은 1995년 8월부터 1996년 3월까지 한양대학교병원에서 비내시경적 누낭비강문합술을 시행받은 17례를 대상으로 분석하여 다음과 같은 결과을 얻었다.
1) 총17례중 15례에서 술후 증상이 호전되어 88.2%의 성공률을 보였다.
2) 비내시경적 누낭비강문합술의 실패 원인으로는 육아종형성 1례와 개구부 협착 폐쇄 1례 때문이었다.
3) 술후 비측 누낭 개구부의 크기는 1에서 2mm 사이가 9례(60%)로 가장 많았다.
이상과 같은 결과로 비내시경적 누낭비강문합술은 비루관페쇄의 수술적치료에 있어 안전하며, 효과적인 술식이라 여겨지며, 술후 비강측 개구부의 재폐쇄를 예방하기 위한 더 많은 임상 연구 조사가 필요할 것으로 사료된다.
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