| Clinical Analysis of the Treatment and Prognosis of Herpes Zoster Oticus. |
| Gyung Taek Kim, Sang Hum Lee, Jae Hyun Sim, Sung Hee Yun |
| Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Daedong Hospital, Pusan, Korea. |
| 이성대상포진의 치료와 예후에 대한 고찰 |
| 김경택 · 이상흠 · 심재현 · 윤성희 |
| 대동병원 이비인후과 |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
Herpes zoster oticus is a reactivation of latent varicella-zoster infection associated with otalgia, vesicle, facial nerve palsy, sensorineural hearing loss & vertigo.
Facial paralysis is rapid in onset, usually severe in degree, and poor in prognosis.
OBJECTIVES:
To evaluate the treatment and prognosis of Herpes zoster oticus.
MATERIALS AND METHODS:
Retrospective study of 12 cases of Herpes zoster oticus from May 1992 to February 1996, which had been treated with acyclovir and steroid was done.
RESULTS:
All patients had otalgia, vesicle and facial palsy.
All patients had been treated with adequate dosage of prednisolone & acyclovir. The complete recovery rate from facial palsy was 58%.
CONCLUSION:
Factors predicting good prognosis are as follows. 1) low degree of facial palsy on admission 2) delayed onset of facial palsy from initial symptom 3) early treatment for facial palsy 4) electrical test: Nerve excitability test(<3.5 mA difference) Electroneurography(>10%). |
| Keywords:
Herpes zoster oticusㆍFacial nerve palsyㆍAcyclovirㆍPrognosis |
서론
Ramsay-Hunt 증후군 혹은 Herpes zoster oticus는 varicella-zoster virus 감염과 연관성이 있으며, 이개, 안면부 및 구강부위 등의 대상성 포진을 나타내고, 외이부 동통, 감각 신경성 난청, 현훈 등의 다양한 증상을 동반한다.
안면신경마비는 Bell’s palsy에 비하여 보다 증상이 심하고, 완전신경변성의 가능성이 높다.
치료로는 보존적으로 고용량의 steroid를 사용하였으나, 1977년 영국에서 acyclovir가 개발되어, 초기에는 면역결핍환자의 치료제로 사용하다가, 1980년대 이후 varicella-zoster virus에도 효과적임이 인정되었다. 최근에는 steroid와 병합요법으로 각광을 받고 있다.1)2)3)4)5)
저자들은 최근 5년간 steroid와 acyclovir의 병합요법을 시행하였던 15명의 환자중에 추적관찰이 가능하였던 12명을 대상으로 치료효과와 예후에 관하여 후향적으로 분석하였다.
대상 및 방법
1992년 5월부터 1996년 2월까지 대동병원 이비인후과에 이성대상포진으로 진단되어 입원치료하였던 환자 15명중에 후향적 분석이 가능하였던 12명을 대상으로 연령, 초기증상(대부분 이통)으로부터 안면신경마비까지의 기간, 안면신경마비로부터 입원치료까지의 기간, 신경자극검사, 신경전도검사, 청력검사, 추적조사 후 안면신경마비의 회복과 예후 등을 조사하였다.
대상환자의 연령은 17세에서 68세로 평균 46.6세 였으며, 성별은 남자 4명 여자 8명으로 여자에서 많았고, 이환부위는 우측이 10례, 좌측이 2례로 우측에서 훨씬 더 많이 발생하였다. 추적관찰은 6개월에서 50개월로 다양하였으며 평균 추적기간은 20.8개월이었다.
약물치료는 Uri 등4)의 방법과 같이 체중 1kg당 acyclovir 5mg을 8시간 간격으로 5일간 정맥주사하고, 400mg을 8시간 간격으로 7일간 경구투여하였다.
steroid 용법은 입원한 환자들에 대하여 Stafford와 Welch5)와 같이 체중 1kg당 1mg을 5일간 경구투여후 7일간 점진적으로 감량하였다.
안면 신경마비의 정도는 House-Brackmann6)의 분류체계에 따랐으며, 마비의 회복여부는 House-Brackmann Grade Ⅰ으로 정상이 된 경우를 완전회복, 마비의 정도가 초진시에 평가한 것에 비해 어느 정도의 회복은 보였지만 완전히 정상으로 회복되지 않은 경우를 불완전회복이라고 평가하였다.
통계학적인 분석은 Student’s t test를 사용하여 유의성을 검증하였다.
결과
1. 임상 증상
내원시 호소하는 증상들로 전 예에서 이통을 호소하였고, 입원전 전례에서 안면신경마비, 포진을 나타내었다. 다른증상으로 현훈 7례, 인후통 4례, 청력장애 4례, 미각장애 3례, 애성 1례였다(Table 1).
2. 연령
완전회복군의 평균연령은 44.4세, 불완전회복군은 49.6세로 안면신경마비의 회복에 있어서 연령에 따른 차이가 나타나지 않았다(p>0.05).
3. 안면신경마비의 회복과 예후분석(Table 2)
1) 내원당시 안면신경마비의 정도
내원당시 안면신경마비는 House-Brackmann Grade Ⅳ가 5례, Grade Ⅱ가 4례, Grade Ⅲ가 2례, Grade Ⅴ가 1례 였다.
추적관찰후 7례에서 완전회복(Grade Ⅰ)을 나타내었고, 4례에서 Grade Ⅱ로 회복되었다. 경증(Grade Ⅱ)의 마비를 보인 경우에는 모두 완전회복을 보였으나, 중등도(Grade Ⅲ)이상의 마비인 경우 3례는 완전회복, 5례는 불완전회복을 보였다. 초기 마비의 정도가 심할수록 회복되는 정도가 낮았고, 이는 통계학적으로 유의성이 있었다(p<0.05).
2) 초발 증상으로부터 안면신경마비까지의 기간
완전회복군에서는 평균 5.7일 이었고, 불완전회복군에서는 평균 2.8일 이었으며, 두 군간에 통계학적인 유의성이 있었다(p<0.05).
3) 안면신경마비로부터 치료개시 까지의 기간
완전회복군에서는 평균 2.3일 이었고, 불완전회복군에서는 평균 8.5일 이었으며, 두 군간에 통계학적인 유의성이 있었다(p<0.05).
4) 신경자극검사(NET)
입원하여 시행한 신경 자극 검사에서 3.5mA 이상의 차이를 보인경우가 4례인데, 모두 회복이 불완전하여 통계학적으로도 매우 유의성이 있었다(p<0.01).
5) 신경전도검사(ENoG)
정상측에 비하여 환측의 신경섬유전도율이 10% 이하인 경우가 5례인데, 1례에서만 완전회복을 보였고, 나머지 4례에서는 모두 불완전회복을 보였으며, 이는 통계학적으로 매우 유의성이 있었다(p<0.01).
6) 추적조사 기간
추적 조사 기간은 6개월에서 50개월까지 다양한데, 특이한 사실은 추적조사 기간이 15개월 이상인 6례중 5례에서 모두 완전회복을 보였으나 통계학적인 유의성은 없었다(p>0.05).
4. 청력검사
내원당시 난청을 호소한 4례중 2례에서 경도의 감각신경성 난청, 1례에서 중등도의 감각신경성 난청, 1례에서는 중등고도의 감각신경성 난청을 보였다. 추적조사후 경도의 감각신경성 난청이 있는 2례는 청력이 정상이었고, 안면 신경마비의 완전 회복을 보였으나, 중등도이상의 감각신경성 난청이 있는 2례에서는 청력이 회복되지 않았고, 안면 신경 마비의 불완전 회복을 나타내었다(Table 3).
5. 현훈과 안면신경마비와의 관계
내원당시 현훈을 나타내었던 경우가 7례인데, 추적조사결과 4례에서는 안면신경마비의 완전회복을 보였고, 3례에서는 불완전회복을 보였다. 현훈을 동반하지않은 경우에서는 5례중 3례가 완전회복을 보여, 통계학적인 유의성은 없었다(p> 0.05).
고찰
1904년 Koerner가 이개의 수포, 안면신경마비, 내이 장애 등으로 구성된 증후군을 Herpes oticus라 명명하였고, 1907년 Hunt의 연구에 의해 대상 포진 바이러스가 슬상신경절을 침범하여 증상이 나타나는 것으로 알려졌다. 그는 신경학적 합병증에 따라 1) 외이도, 이개에 대상 포진을 인정하나 마비증상이 없는 것, 2) 안면신경마비와 대상 포진이 있는 것, 3) 안면신경마비와 와우증상을 동반하면서 대상 포진이 있는 것, 4) 안면신경마비와 와우증상, 전정증상을 동반하면서 대상포진이 있는 것 등 4가지로 분류하였다.7)8)
이성대상포진에서 안면신경마비의 기전은 Hunt가 슬상신경절에 국한된 염증으로 생긴다고 하였으나, Payten과 Dawes8)는 병리연구에서 안면신경 전 영역에 걸쳐 염증세포가 침윤되어 있는 것을 관찰하였다.
이성대상포진에 의한 안면신경마비는 일반적으로 정도가 심하고, 신경이 완전 변성될 위험이 높으며 예후가 나쁜 것으로 알려져 있다. 따라서 치료의 가장 중요한 목적은 안면신경마비의 영구변형을 방지하는데 있다. 보존적요법으로 steroid 제제와 항바이러스제인 acyclovir의 병합투여가 널리 시행되고 있다.
Steroid 경구치료는 포진 후 동통, 현훈, postherpetic neuralgia를 감소시키고, 포진의 빠른 치유를 나타내는 것으로 알려져 있다.9)10) 안면신경마비의 회복에 대하여는 논란의 여지가 있지만, Robillard 등9)은 steroid를 사용한 군은 20%에서만 완전마비가 남아있고, steroid를 사용하지 않은 군에서는 56%에서 완전마비가 남았다고 보고하였다.
용량에 대하여는 적정량의 기준은 없으나, 1주일간은 대략 60mg/day를 사용하고, 그 후 1∼2주간에 걸쳐 점진적으로 감량하는 것으로 되어있다.10) 본원에 입원한 환자들에 대하여는 Stafford와 Welch5) 와 같이 체중 1kg당 1mg을 5일간 경구투여 후 7일간 점진적으로 감량하였다.
Acyclovir는 초기에는 면역결핍환자의 치료로 사용하다가, Varicella-zoster, Epstein-Barr, Cytomegalo-virus 등의 감염에도 효과가 있는 것으로 알려져, 1980년대 이후는 Ramsay Hunt 증후군 치료의 주요 약제가 되었다.1)2)3)4)5) Acyclovir는 바이러스 DNA 복제를 억제하는 DNA 핵산 유사체로 숙주 세포에는 독성이 없고, 안전하게 전신적으로 투여할 수 있다. 부작용으로는 신기능장애를 들 수 있어, 주기적으로 혈중 creatinine을 측정할 필요가 있다.
적정용량에 대하여는, Dickins 등3)은 Kg당 10mg을 매 8시간마다 7일간 정주하였으며, Uri 등4)은 Kg당 5mg을 매 8시간마다 5일간 정주하는 용법을 사용하였다.
국내에서 발표된 대부분 논문들11)12)13)이 전자의 원칙대로 치료하는데 비하여, 저자들의 경우에서는 전례에서 후자의 경우와 같은 용법을 사용하였다.
양자간의 치료성적을 정확히 비교하기는 추적조사 기간, 증례 수, steroid와 병합사용 여부등 여러 가지 문제점이 있기에 논란의 여지가 남지만, steroid와 acyclovir를 병용하여 사용한 연구에서, 전자의 경우 Jung 등12)은 15례 중 10례(67%), 후자의 경우 Stafford와 Welch5)는 5례 중 4례(80%), 저자들의 경우에는 12례 중 7례(58%)에서 각각 완전 회복을 보여, 이들 두가지 용량비교에서 acyclovir 용량과 완전회복율 간에는 임상적으로 큰 차이가 없는 것 같다. 다만 steroid와 acyclovir를 단독으로 사용한 경우보다는, 양자를 병용하여 치료한 연구에서 완전 회복율이 높을 것으로 사료된다(Table 4).
안면신경마비의 회복과 관련된 예후 인자들로는 연령, 초발시 안면신경마비 정도, 초발증상으로 부터 안면신경마비가 나타나기까지의 기간, 안면신경마비 후 치료까지의 기간, 치료방법, 동반된 신경학적 장애, 신경자극검사 등이 알려져 있다.14)
연령에 따른 안면신경마비의 예후에 관하여 Dickins 등3) 은 나이가 많을수록 예후가 나쁘다고 하였으나, 저자들의 경우에는 완전회복군 44.4세, 불완전회복군 49.6세로 안면신경마비의 회복에 있어 연령에 따른 차이가 나타나지 않았다(p>0.05).
초발시 안면신경마비가 House-Brackmann 분류상 Grade Ⅴ 1례, Grade Ⅳ 3례, Grade Ⅲ 1례에서 불완전 회복을 보여 초기 안면 신경마비가 심할수록 회복되는 정도가 나빴으며, 통계학적으로 의의가 있었다(p<0.05).
초발증상으로부터 안면신경마비가 나타나기까지의 기간은 완전회복군에서 5.7일, 불완전회복군에서 2.8일로 Jung 등 12)의 연구 결과와 유사 하였으며, 통계학적인 의의가 있었다(p<0.05).
안면신경마비의 발병일부터 치료개시까지의 기간은 Dickins 등3)은 마비 후 치료기간이 짧을수록(3일 이내) 예후가 좋다고 주장하였고, Jung 등12) 의 연구에서도 이와 유사하였으며, 저자들의 경우에도 완전회복군 2.3일, 불완전회복군 7.8일로 현저한 차이가 나타났다(p<0.05).
신경흥분검사는 건측 안면신경에 전기자극을 주어 건연축을 볼 수 있는 최소강도를 측정하고, 이를 마비측과 비교하여 안면신경마비가 전도장애에 의한 것인지 변성변화에 의한 것인지를 감별할 수 있는 검사이다.15)16) Lauman과 Jongkees17)는 마비 후 첫3주 동안에 양측에서 3.5mA 이상으로 남아 있으면 예후 불량의 지표가 된다고 하였다. 본 연구 결과에서 3.5mA 이상 나타난 경우 4례에서 모두 불완전회복을 나타내었다(p<0.05). 신경전도검사는 신경의 변성전도를 정량적으로 제공해주는 검사인데, Fisch18)는 안면신경마비 후 처음 10일 이내에 ENoG의 반응이 90% 이상의 변성을 보인 경우에 예후가 나쁘다고 하였다. 본 결과에서 환측의 신경섬유전도율이 10% 이하를 나타낸 5례 중 1례에서만 완전회복을 보였고, 나머지 4례는 모두 불완전회복을 나타내었다(p<0.05).
임상증상과 관련하여 동반된 신경학적 여부를 살펴보면 Aviel과 Marshak19)는 Ⅷ, Ⅸ, Ⅴ, Ⅹ, ⅩⅠ 뇌신경침범의 빈도 순위를 보고하였는데, 저자들의 경우에는 Ⅷ 뇌신경 7례, Ⅹ 뇌신경 1례가 관찰되었으며, Ⅷ 뇌신경을 침범한 경우에 7례중 4례가 완전회복, Ⅷ 뇌신경을 침범하지 않은 경우에 5례중 3례가 완전회복을 보여 예후와는 상관관계가 적을 것으로 사료된다(p> 0.05).
청력장애는 Wayman 등20)은 186례의 연구에서 감각신경성 난청은 24%였고, 청력장애가 남아있는 경우는 5%라고 하였다. 저자들의 경우는 감각신경성 난청이 4례(33%)인데, 2례는 청력이 회복되었고, 2례는 청력장애가 잔존하였다(17%). 청력장애가 남아있는 2례만이 불완전 회복을 보여 예후와 관련될 것으로 사료되나, 청력 장애를 동반한 경우가 적어 통계학적인 분석은 하지 않았다.
결론
1992년 5월부터 1996년 2월까지 대동병원 이비인후과에 입원하여 이성대상포진으로 진단되어 치료하였던 횐자 15명중에 후향적 분석이 가능하였던 12명을 대상으로 조사하여 치료와 예후에 관하여 다음과 같은 결론을 얻었다.
1) 치료로는 steroid와 acyclovir의 병용요법이 효과적이다. Acyclovir의 용량은 Kg당 10mg을 매 8시간마다 7일간 정주하는 방법과 비교하여, Kg당 5mg을 매 8시간마다 5일간 정주하는 용법의 결과가 나쁘지 않았다.
2) 안면신경마비의 완전회복율은 58%였고, 33%에서는 House-Blackmann grade Ⅱ정도의 회복을 보여 91%에서 grade Ⅱ이내로 회복되었다.
3) 예후와 관련된 인자들을 살펴보면, 내원당시 안면신경마비의 정도가 낮을수록, 초발증상으로부터 안면신경마비까지의 기간이 길수록, 안면신경마비로부터 치료시작이 빠를수록, NET 양측차이가 3.5mA 이하, ENoG 안면신경섬유전도율 10%이상 일수록 예후가 좋은 결과를 나타내었다.
본 연구가 통계학적인 의의를 가지기 위해서는 더욱 많은 예의 증례와 자료 분석이 필요할 것으로 사료된다.
REFERENCES
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