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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 40(6); 1997 > Article
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(6): 855-860.
Endoscopic Sinus Surgery in Paranasal Sinus Mucoceles.
Kyung Chul Lee, Kee Hwan Kwon, Hyun Gug Kang, Sung Min Jin, Yong Bae Lee
Department of Otolaryngology, Kangbuk Samsung Hospital, College of Medicine Sungkyunkwan University, Seoul, Korea.
비내시경을 이용한 부비동 점액낭종의 치료
이경철 · 권기환 · 강현국 · 진성민 · 이용배
성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 이비인후과
ABSTRACT
BACKGROUND:
The term mucocele was introduced by Rollet in 1896 and Onodi gave the first histological description in 1901. A variety of conservative and radical surgical procedures have been introduced and each approach has its proponents and opponents.
OBJECTIVES:
The purpose of this report is to share the experiences of functional endoscopic sinus surgery for paranasal sinuse mucoceles.
MATERIALS AND METHODS:
Ten patients diagnosed as having paranasal sinus mucocele underwent endoscopic marsupialization from July 1989 to December 1996. The follow-up period was between 2 months and 69 months with a mean of 37.9 months.
RESULTS:
Endoscopic surgery was attempted in 4 ethmoid, 4 maxillary, 1 frontoethmoid and 1 frontal sinus mucocele. Five cases had preoperative proptosis, four had nasal stuffiness and three had ophthalmoplegia and visual disturbance, and two had frontal headache. Computed tomography scan revealed that 7 cases had erosion of sinus wall. No disease recurrence has been noted to date with endoscopic follow-up of up to 69 months.
CONCLUSION:
Functional endoscopic sinus surgery provides good surgical results in the treatment of frontal, ethmoid, and maxillary sinus mucoceles with the advantage of restoration of functional drainage system.
Keywords: Paranasal sinus mucoceleEndoscopic sinus surgery
서론 부비동 점액낭종은 부비동의 개구부나 부비동내 소타액선의 개구부가 막힘으로써 발생하는 만성적 낭종으로, 무균상태의 점액성 분비물을 함유하는 부비동에서 발생하여 이차감염이 되면 농낭종으로 발전할 수 있다.1) 이 질환은 전두동 점액낭종의 임상형태로 1818년 Langenbeck에 의해 처음 소개된 이후 1896년에 Rollet이 처음으로 “mucocele”이란 용어를 사용했다.2) 부비동 점액낭종은 대개 남녀발생비율이 비슷하고 전두동에 호발하는 것으로 되어있으며3), 발생원인으로 만성염증에 의한 자연배설구의 폐쇄가 가장 큰 원인이고 그외 외상 및 골종등의 신생물, 알레르기, 갑작스런 기압의 변화, 비용 등에 의해서도 발생될 수 있다.4) 치료는 보존적 치료요법과 근치적 수술요법으로 나눌 수 있고 보존적 요법의 경우 자연배설구를 유지할 수 있는데 반해 근치수술을 할 경우 부비동내의 모든 점막을 제거하여 부비동은 폐쇄되게 된다. 이들 점액낭종의 비외수술방법은 술후 술부를 직접 관찰할 수 없고, 부비동폐쇄수술 후 부비동의 방사선상 영상이 어려워 술후 상태 및 재발여부를 판정하기 어렵다. 1921년 Howarth가 비내수술방법을 언급한 후 Wolfowitz 그리고 Solomon이 비내수술로서 전두동 점액낭종을 제거하였다고 발표하였으나 수술 후 경과는 보고되지 않았다.3) 최근 비내시경하 점액낭종의 치료가 Kennedy나 Stammberger 등에 의하여 발표되었고, Kennedy는 비내시경하 수술방법이 국소마취하에 술후 합병증이 적고 전두와내의 정상적 점막과 구조물에 대한 외상을 최소화 시킬 수 있으며 전두와의 외형이 보존되어 술후 술부를 직접 관찰할 수 있고 정확한 수술후 경과를 관찰할 수 있다는 보고를 하였다. 또한 컴퓨터 단층촬영을 이용하면 술후 정확한 영상을 얻을 수 있는 장점이 있다. 본 병원 이비인후과에서는 부비동 점액낭종 10례를 부비동 내시경 수술을 이용하여 치료하고 이에 보고하는 바이다. 재료 및 방법 1989년 7월부터 1996년 12월까지 부비동 점액낭종으로 진단받고 비내시경 수술을 시행받은 10례를 대상으로 하였으며 수술전에 모든 환자는 내시경 검사 및 컴퓨터 단층촬영을 시행받았다. 환자의 나이는 27세부터 78세까지로 평균 48.8세이었고 50대가 3례, 20대와 30대가 각 2례, 40대, 60대 그리고 70대가 각각 1례씩 이었으며 남자가 7례, 여자가 3례이었다. 11례중 사골동과 상악동에서 발생한 경우가 각 4례였으며 사골동의 경우 2례에서는 전사골동에서 발생하였고 전두동과 사골동에 같이 발생한 경우가 1례, 전두동에만 발생한 경우가 1례였다. 좌우측 비율은 좌측이 6례, 우측이 4례에서 발생하였다. 과거력상 2례에서 Caldwell-Luc 수술을 시행받았고 비내폴립제거술과 비중격교정술 및 하비갑개절제술을 시행받은 경우가 각 1례씩 있었으며 당뇨가 있는 경우가 2례이었다. 술후 모든 례에서 비내시경을 이용하여 추적관찰하였으며, 추적관찰기간은 2개월부터 69개월까지 평균 37.9개월이었다(Table 1). 결과 발생원인으로 만성 부비동염과 비용이 있는 경우가 3례, 만성 부비동염만 있는 경우가 2례가 있었고 외상이나 알레르기, 종양에 의한 경우는 없었다. 증상발현부터 내원까지의 기간은 1년이상이 5례, 1달이상 1년이내인 경우가 3례, 1달이내인 경우가 2례로 부비동별로 유의한 차이는 없었다. 임상증상으로는 안구돌출이 5례, 비폐색 4례, 안구동통과 시력장애는 3례, 두통은 2례로 나타났으며 협부종창은 1례에서만 나타났다. 전두동과 사골동 점액낭종의 경우에는 안구돌출, 안검종창, 안구동통, 시력장애 등의 안증상이 주로 나타났고 상악동의 경우에는 비폐색이 주증상으로 나타났다. 컴퓨터 단층촬영은 10례 모두 시행하였으며 소견상 전 례에서 부비동의 팽창과 부비동벽이 얇아져 있었으며 7례에서는 부비동벽의 골미란이 나타났고 5례에서 안와지판의 미란소견이 나타났다. 10례중 1례에서만 술후 10일에 안와봉와직염이 발생하여 항생제 치료후 2주만에 호전되었다. 추적관찰 기간은 2개월에서 69개월까지로 10례 모두에서 재발은 없었다. 증례 증례 1: 78세 여자환자로 5년전 부터 발생한 안구돌출을 주소로 내원하였으며 방사선학적 검사상 전두동 및 사골동의 팽창과 부비동벽이 얇아져 있었고 부비동 및 안와지판의 골미란 소견이 나타났다(Fig. 1, 2). 환자는 비내시경을 이용한 전사골동의 조대술(marsupialization)을 시행하여 배액시켰다. 수술시 안와내벽 골결손부는 점액낭종의 점막으로 덮혀 부위의 경계가 명확하지 않았다(Fig. 3). 술후 증상은 호전되었고 2주후에 시행한 전산화단층사진상 점액낭종의 내용물 및 골격벽이 제거되어 전두동과 전사골동, 비강이 하나의 강으로 이루어져 있는 소견을 보였으며 62개월까지 재발증상은 보이지 않았다(Fig. 4). 증례 2: 56세 남자환자로 3년전 부터 발생한 비폐색과 화농성 비루를 주소로 내원하였으며 방사선학적 검사상 좌측 상악동의 팽창과 상악동벽의 미란을 나타냈다(Fig. 5). 비내시경을 이용하여 상악동 자연개구부의 확장술을 통하여 점액낭종의 상악동 자연개구부에 해당하는 내벽을 제거하였고 확장시켰다. 술후 8주에 시행한 전산화단층사진상 상악동의 음영이 감소하였고 자연개구부는 넓게 열려있는 소견을 보였으며 술후 28개월까지 재발증상 보이지 않고 있다(Fig. 6). 고찰 부비동 점액낭종은 점막성 골막으로 둘러싸인 낭종1)으로 발생부위가 Kennedy 등3)은 전두동과 전사골동에 주로 발생한다고 하였고 후사골동, 접형동, 상악동에서의 발생은 드물다고 하였다. 점액낭종의 경우 대부분이 자연배설구의 폐쇄로 인한 것으로 알려져 있으나 병적 부위를 정확하게 관찰할 수가 없었다. 그러나 비내시경술의 발달로 인하여 점액낭종을 포함한 부비동질환을 보다 정확히 진단할 수 있게 되었고 특히 컴퓨터 단층촬영으로 진단이 더 용이하게 되었고 술후 점막상태를 정확히 관찰할 수 있게 되었다.3)5) 부비동 점액낭종의 발생빈도는 Kennedy3), Nugent6), Shkowitz 등7)에 의하면 남녀비는 비슷하고 모든 연령층에서 발생할 수 있으나 성인에서 주로 발생한다고 하여 저자들의 경우와 일치하였고, 또한 좌측이 우측보다 높다고 하여8) 본 결과와 일치하였다. 점액낭종의 발생원인은 만성 염증, 비용, 외상, 수술, 알레르기, 종양 등에 의한 부비동개구의 폐색에 의한다는 설이 유력하며4)9)10) 본 결과에서도 만성 염증이 전체원인중 45.5%로 가장 많은 원인을 차지하였다. 부비동 점액낭종의 조직학적 소견상 김 등11)은 부비동이 점막성 골막으로 싸여져 있고 기질이 두꺼워지며 배상 세포가 비후되어 있다고 하였으며 Bordley 등4)은 기질이 섬유화되고 점액선의 수가 감소되며 부비동의 가성 중층성원주상피 세포가 입방상피 세포로 변하게 된다고 하였다. 임상증상은 점액낭종의 위치와 크기, 주위조직의 침범여부와 정도에 따라 다르며7)12)13), 초기에 증상이 나타나지 않고 1∼2년 정도 기간이 경과된 후에 증상이 나타나는 것은1)14) 시간이 경과됨에 따라 점액의 저류가 증가되고 이에 의한 부비동의 팽창과 주위조직의 압박이 심해지기 때문이다.8)11) 저자들의 경우에 있어서도 전두동 및 전사골동의 점액낭종은 안구돌출, 안구동통, 시력장애 등 안구증상을 일으켰으며 상악동에 발생한 경우는 비페색등 비증상을 주로 호소하였다. 부비동 점액낭종의 진단은 방사선소견이 가장 중요하며 임상증상과 방사선소견을 종합하여 진단하는 경우가 많다. 부비동 X-선 소견은 Kennedy 등3)에 의하면 부비동의 혼탁화, 팽창과 골미란을 보인다고 하였으며, Chui 등12)은 부비동 컴퓨터 단층촬영상 점액낭종은 부비동내에 균일하게 뇌조직과 동일 밀도로 음영증가 소견이 나타나고 무혈병변이므로 조영제에 의해 증가되지 않는다고 하였고9)10) 김 등15)의 보고에 의하면 음영증가 범위를 알 수 있고 연부조직 및 두개골 내로의 확장여부와 안구, 익상판등 주위조직의 침범여부를 알 수 있는 등 여러가지 장점이 있다고 하여 점액낭종의 진단에 있어서 가장 좋은 진단법으로 여겨지고 있으며 본 결과에서도 컴퓨터 단층촬영에 의하여 10례 모두 점액낭종으로 진단받았고 소견 역시 부비동확장, 침범된 부비동의 음영증가, 부비동벽의 골미란, 익상판의 미란 등 유사한 소견을 보였다. 치료는 수술적 방법으로 병변을 제거하고 개구부를 유지하는 것이 원칙으로, 보존적 요법과 근치적 수술방법으로 나눌 수 있는데 과거에는 전두동 점액낭종의 비외수술방법으로 frontal osteoplastic flap procedure with fat obliteration(Bergara), Riedel procedure, Lynch-Howarth frontal sinusectomy 등이 이용되었고 최근에는 Lynch-Howarth procedure를 많이 이용하고 있는데 이들 방법들은 술후 술부를 직접관찰할 수 없고 obliteration procedure후 부비동의 방사선상 영상이 어려워 술후 상태를 정확히 판단하기 어려운 문제점이 있다. 이에비해 내시경을 이용한 부비동수술은 만족할 만한 결과를 얻고 있는데 Kennedy 등3)은 18례의 부비동 점액낭종 환자에서 비내시경적 수술을 한 15례에서 만족스러운 결과를 얻었다고 발표하였으며, 비내시경에 의한 합병증은 Wigand16)17)에 의하면 2%에서 발생한다고 하여 과거술식에 비하여 합병증이 감소되었음을 보고하였다. 또한 Stankiewicz18)는 비내시경을 통하여 발생할 수 있는 합병증을 내시경하 사체의 부비동해부와 수술시 적당한 지혈 및 술부에서 내시경의 정확한 위치선정 등으로 예방할 수 있다고 지적하였다. 점액낭종의 비내시경적 치료에 있어서 Schaefer19)는 낭종이 전두동에 국한된 경우 전두동의 자연배설구의 폐쇄 소견을 보이는 경우나 점액낭종의 위치가 내측에 있는 경우에 좋은 결과를 얻을 수 있으며, 비전두관의 개구부가 4mm이하로 좁은 경우, 점액낭종이 전두동의 외측에 위치해 있거나 비후된 점막으로 완전히 막혀있는 경우에는 시행하기 어렵다고 했고 저자들의 경우 전두동에 있는 점액낭종이 전자에 해당되어 재발없는 좋은 결과를 얻었다. 결론 최근 8년간 저자들은 부비동에 발생한 점액낭종을 비내시경적 수술로서 치료한 결과 비내시경 술식은 부비동 점액낭종의 치료의 효과적 방법으로 국소마취하에서 시행이 가능하고 출혈이 적으며 수술시간을 단축 시킬 수 있고 술후 외모의 변형을 일으키지 않는다. 또한 비내시경하에서 술부의 술후 관찰이 가능하여 술후 합병증을 감소 시킬 수 있고 술후 부비동내 점막과 구조물 손상을 최소화 시킬 수 있으며 술후 컴퓨터 단층촬영에 의한 정확한 영상을 얻을 수 있는 여러장점이 있다고 결론 내릴 수 있다. 그러나 비내시경하 수술을 성공적으로 시행하기 위해서는 시술자의 풍부한 경험이 필요하고 더불어 질환에 대한 장기간의 꾸준한 추적관찰이 필요할 것으로 사료된다.
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