| Effect of Botulinum Toxin Injection in Patients with Adductor Spasmodic Dysphonia. |
| Hong Shik Choi, Hyoung Jin Moon, Hong Youn Kim, Shi Chan Kim, Kwang Moon Kim |
| Department of Otorhinolaryngology, Institute of Logopedics and Phoniatrics, College of Medicine, Yonsei University, Seoul, Korea. |
| 내전형 연축성 발성장애 환자에서 보툴리눔독소 주입술의 효과 |
| 최홍식 · 문형진 · 김홍윤 · 김시찬 · 김광문 |
| 연세대학교 의과대학 이비인후과교실, 음성언어의학연구소 |
|
|
|
|
|
| ABSTRACT |
|
In the treatment of spasmodic dysphonia, local injection of botulinum toxin A has been reported to be successful. The treatment of adductor type spasmodic dysphonia using botulinum toxin type A was conducted in 31 patients. These patients were given toxins in the vocal fold(s), unilaterally or bilaterally, under telelaryngoscopic guidance with 23 gauge scalp needle attached by laryngeal forceps. Before the above procedure, laryngeal anesthesia was done with 2% pontocain instillation. Among the 31 patients, 30 patients were given the toxin successfully.
Telephone interview were made at 2 weeks and then at 4 weeks post injection. Among the above 30 patients, 90% reported that the injection was of significant benefit. The functional status of the patient's disorder was classified into four grades. The mean pre-injection grade for the patients in this study was 2.10 and it was significantly lowered to 1.13 after the injection(p<0.01). As a self assessment method, the patients were asked to rate their voice on a scale of 100. In this study, the mean pre-injection score was 40 and it was significantly improved to 69.8 after the injection(p<0.01). In conclusion, botulinum toxin injection using telelaryngoscope is a safe and effective method for the treatment of adductor type spasmodic dysphonia. |
| Keywords:
Botulinum toxinㆍSpasmodic dysphoniaㆍTelelaryngoscope |
서론
연축성 발성장애는 후두에 국한적으로 발생한 근긴장이상증으로 그 원인은 아직 잘 알려져 있지 않으며 여러 복합적인 요인의 결과로 발생한다고 생각된다.1)10) 연축성 발성장애의 특징적인 증상은 불수의적이며 수시로 일어나는 음성단절과 목을 조이는 듯한 거친 목소리로 나타난다.12)28) 또한 연축성 발성장애는 중년이후 서서히 발병하며 상기도 감염, 스트레스, 과도한 음성 사용, 후두 손상 후에 올 수 있다.18) 연축성 발성장애를 분류하면 내전형이 90%로 그 대부분을 차지하고 있으며8) 외전형은 약 10%이고 복합형도 소수이지만 보고되고 있다.3)
연축성 발성장애의 치료를 위해 지금까지 정신요법, 언어치료13), 혹은 근이완제, 진정제, levodopa, anticholinergics 등을 이용한 약물요법 그리고 선택적 편측 반회후두신경 절제술등의 수술적인 치료 등이 행하여져 왔으나 그 효과는 만족적이지 못하였다.3)13)27)
1984년 Blitzer 등6)이 근전도 기기를 이용한 보툴리눔독소 성대내 주입술의 효과를 보고한 이후 최근 들어서는 보툴리눔독소 주입술이 효과있는 치료법으로 여러 저자들에 의해 보고되고있다.7)26)
보툴리눔독소의 성대내 주입방법은 주로 근전도검사 기기를 이용한 경피 주입술이 이용되고 있고19), 그 외에 간접후두경14), 연성비후두경을 이용한 접근법이20) 보고되고 있다. 이에 저자들은 31례의 내전형 연축성 발성장애 환자를 대상으로 telelaryngoscope을 이용한 보툴리눔독소의 성대내 주입술을 시행하여 그 치료 효과를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대상
1995년 12월부터 1996년 4월까지 연세대학교 의과대학 영동세브란스병원 이비인후과에서 telelaryngocope을 이용하여 보툴리눔독소 성대내 주입술을 시행 받은 내전형 연축성 발성장애 환자 32례중 신경질환, 정신질환, 구음장애등의 병력이나 선택적 반회후두신경 절제술등의 수술적 치료를 시행받은적이 없는 31례를 대상으로 하였다. 31명의 대상 환자중 남자는 5명, 여자는 26명이었다. 이들의 연령분포는 20세에서 67세로 평균 38.2세였으며(Table 1), 평균 증상 발현기간은 약 9.4년이었다(Table 2).
2. 방법
보툴리눔독소 주사 전, 환자들은 후두 및 구강의 이학적 검사와 음성 녹음, 공기역학적 검사, 음성언어검사를 시행하였고, 증후성 근긴장이상증인지 여부를 알아보기 위해 신경과 협진, 뇌핵자기공명촬영, 뇌간유발전기반응검사, 갑상선기능검사, 혈중 세룰로프라스민 수치 등을 측정하였다.
보툴리눔독소의 희석은 100단위의 보툴리눔독소에 생리식염수 5ml를 섞어 희석액 0.1ml가 보툴리눔독소 2단위가 되게 하였다.
보툴리눔독소의 주사 방법은 2% 폰토케인액 도포를 통한 후두 국소마취후, 23게이지 스칼프 니들 세트를 장착한 후두겸자를 이용하여 telelaryngoscope하에 독소를 주입하였다(Fig. 1, 2).
편측의 성대에 주입한 경우(18례)는 보툴리눔독소 7단위(희석액 0.35ml)를 성대 내에 주입하였고, 양측에 주입한 경우(12례)는 3.5단위(희석액 0.175ml)씩을 양측 성대내에 주사하였으며, David 등11)이 추천한대로 독소 주사후 30분간 절대 말하지 않게 하였다.
주사 4주후 음성녹음, 공기역학적 검사, 성대진동 검사 및 음향적 검사를 시행하였고, 주사 2주, 4주후 두차례 전화 면담을 실시하였다.
환자들의 음성기능 상태는 Zwiner 등28)의 방법대로 일상 생활에서 대화시 나타나는 장애의 정도에 따라 4 grade로 구분하였다. grade 0은 일상 생활의 장애가 없는 상태이며 grade 1은 경도 혹은 간헐적인 증상이 있는 환자로 장애의 정도가 그다지 심각하지 않는 상태이고, 음성단절이 뚜렷이 나타나며 중등도의 장애가 나타나는 환자들은 grade 2로, 매우 심한 음성장애가 있어 직업등 사회 생활이 불가능한 경우를 grade 3으로 구분하였다.
또한 음성 자가 측정방법으로는 Blitzer 등9)의 방법대로 목소리가 전혀 나지 않는 경우를 0점, 정상 음성상태를 100점으로 설정하여 환자 자신의 목소리를 스스로 채점하게 하였다.
통계처리는 Wilcoxon signed rank test를 이용하였으며 유의수준은 0.01 미만으로 하였다.
결과
총 31명의 환자중 구역질이 심하였던 1례를 제외한 30명, 98.6%에서 보툴리눔독소 주입에 성공하였고 주사후 90%에서 증상의 호전이 나타났다. 호전의 정도는 치료효과에 아주 만족한 경우는 67%였고, 만족한 경우는 13%, 약간 만족한 경우는 10%, 변화가 없는 경우, 악화된 경우가 각각 7%, 3% 였다(Fig. 3).
음성기능상태는 주사 전과 주사 4주 후의 상태를 비교해본 결과 시술전의 평균 Grade 2.10에서 주입후 평균 1.13으로 통계학적으로 유의하게 호전되었다(p<0.01)(Fig. 4).
자가 측정방법으로 시술전후를 비교해 본 결과 시술전 평균 40점에서 독소 주사후 평균 69.8점으로 통계학적으로 유의하게 호전된 것으로 나타났다(p<0.01)(Fig. 5). 보툴리눔독소 주입후 독소의 효과는 평균 1.3일(0.5∼3일)후에 나타났으며, 가장 만족적인 음성상태로 되기까지는 평균 19.3일(5∼28일)이 소요되었다.
주사후 나타난 부작용으로는 29례의 환자에서 평균 19일 동안 쉰 목소리가 나타났으며, 액상의 음식물 섭취시 기도흡인이 21례에서 평균 22일 동안 있었다. 다른 부작용으로는 잔기침이 18례에서 평균 22일 동안, 주사부위 동통이 7례에서 평균 6일 동안 있었고 불면증, 구취, 호흡곤란 등이 각각 1례가 있었다(Fig. 6).
고찰
보툴리눔독소는 클로스트리아 보툴리눔에서 분비되는 신경독소로서 신경말단에서 아세틸콜린 분비를 억제하는 작용을 하며 A, B, C1, D형 등으로 나뉘어진다.22)23) 보툴리눔독소 1단위는 female swiss webster mice 의 LD 50에 해당한다.25)
보툴리눔독소는 작용기전상 먼저 접합전 신경말단 수용체에 결합한 후, 포식작용을 통해 신경말단 내부로 이동되어지고, 마지막으로 세포활성을 변화시킨 결과 신경전달물질의 유리를 방해함으로써 근육에 대한 효과를 나타낸다.5)24)
본 연구의 결과 내전형 연축성 발성장애 환자들에서 보툴리눔독소의 성대내 주입술은 선택적 반회후두신경 절제술등과4)26) 비교하여 볼 때 그 주관적인 증상과 음성기능을 보다 효과적으로 호전시킴을 알 수가 있었다. 그리고 그 호전의 정도는 보툴리눔독소의 성대내 주입술을 시행한 지금까지 다른 연구결과와2)6)7)26)29) 거의 일치하였다. 또한 수술적인 치료방법과 보툴리눔독소를 이용한 내전형 연축성 발성장애 환자의 치료방법을 비교해 볼 때 보툴리눔독소 주입술은 외래에서 쉽게 행할 수 있고 양측 성대를 모두 치료할 수 있으며 증상의 정도에 따라 주입양의 정도를 조절할 수 있다는 등의 장점이 있다.7)
현재까지 독소의 주입양5)28), 독소의 형태17), 편측에 주입했는가 아니면 양측 성대에 주입했는가에2) 따른 효과에 대한 많은 연구가 이루어져 왔으나 아직 논쟁의 여지가 있다. 본 연구에서도 양측에 주입한 군과 편측에 주입한 군을 비교해 보았을 때 절대 값에 있어 양측에 주입한 군이 보다 효과적인 것으로 나타났으나 통계학적인 의미는 없었다. 독소의 주입 양에 있어서는 Ludlow16)와 Miller20) 처럼 편측 선택적 반회후두신경 절제술의 결과로 나타나는 편측 성대마비를 유발시킬 목적으로 60단위까지 고단위 독소주입을 시행하는 저자들도 있으나 보툴리눔독소 주입술의 효과가 영구적이지 못하여, 약 4개월이나 6개월후 재주입을 반복적으로 시행하여야 하는 점을2)7)9) 볼 때, 현재처럼 보툴리눔독소의 인체내 약리작용이나 장기간 사용시 나타나는 부작용 등이 아직 검증되지 않은 상황에서는 가급적 소량을 투여함이 바람직하다고 사료된다. 이러한 이유로 보툴리눔독소의 재주입시는 이전 주입의 결과로 나타난 효과와 부작용의 정도를 면밀히 분석하여 주입량을 가감하여야겠다.
주입 방법에 있어서는 지금까지 근전도검사 기기를 이용한 방법이 주로 보고 되어왔다.6)7) 물론 근전도검사 기기를 이용함으로써 성대에서 보다 과도한 경련이 있는 부위를 찾아내어 그 부위에 직접 주사함으로써 효과를 좀더 높일 수 있다는 이론적인 장점은 있으나7)19) 대다수의 이비인후과 의사들에게 있어서 근전도 기기는 아직 익숙한 장비가 아닌 관계로 이를 시행하는데 많은 제한이 있었다. 이상과 같은 이유로 몇몇 저자들은 이비인후과 의사들이 쉽게 다룰 수 있는 간접후두경이나14) 연성비후두경등을20) 이용하여 경구로 보툴리눔독소의 성대내 주입술을 시행하였고 그 효과에 있어서 근전도 기기를 이용한 경우와 비교하여 볼 때 별 차이가 없음을 보고하였다.14)20) 이에 저자들은 telelaryngoscope을 이용한 접근법을 개발하였고 이를 이용한 효과 역시 다른 보고 등과 비교하여 볼 때 차이가 없는 것으로 나타났다.
이를 통하여 볼 때 한가지의 방법만을 이용하여 독소를 주입하는 것보다는 대상 환자의 구강 및 후두의 해부학적 형태, 구역질의 정도, 심리적인 요인 등을 면밀히 분석하여 보다 나은 접근방법을 선택하여 보툴리눔독소를 주입하는 것이 바람직하다고 생각된다.
부작용을 보면 대부분의 환자에서 큰 문제는 없었으나 개인에 따라서는 그 증상을 잘 참지 못하는 경우도 있었다.
액체성상의 음식물 섭취시 발생하는 기도흡인은 주로 보툴리눔독소 주입으로 나타나는 성대마비의 결과로 생각되며, 쉰 목소리는 주입부위의 부종과 성대마비의 결과로 나타난다고 생각된다. 이러한 이유로 가급적 소량의 보툴리눔독소의 주입이 필요하며 주입부위의 부종을 줄이기 위해서는 보툴리눔독소의 희석시 좀 더 소량의 생리식염수를 섞어 주입독소의 농도를 높여 전체 투입량을 줄이는 방법도 권장될 수 있을 것이다.
또한 내전형 연축성 발성장애 환자의 증상의 정도 및 이에 대한 치료효과를 보다 객관적으로 나타낼 수 있는 분석도구의 개발도 필요할 것이다.
결론
내전형 연축성 발성장애 환자 31명을 대상으로 보툴리눔독소 성대내 주입술을 telelaryngoscope하에 시행한 결과, 30명에서 주입에 성공하였고 그중 90%에서 증상의 호전이 있었다.
보툴리눔독소 주입후 독소의 효과가 나타나기까지는 평균 1.3일이 소요되었고 평균 19.3일 후에야 최고의 음성상태가 되었다. 그 부작용으로는 쉰 목소리, 기도흡인, 잔기침, 주사부위 동통등이 있었으나 그 정도는 미미하였다.
이상에서 보툴리눔독소 성대내 주입술은 내전형 연축성발성장애의 효과적인 치료 방법이며, 근전도기기, 연성비후두경, 간접후두경등을 이용한 방법과 마찬가지로 telelaryngoscope을 이용한 주입방법도 효과적이고 안전한 방법이라 할 수 있겠다.
REFERENCES
1) 이명식：근긴장이상증에 대한 고찰. 대한의사협회지 39(4)：453-458, 1995
2) Adams SG, Hunt EJ, Charles D, et al：Unilateral and Bilateral botulinum toxin injections in spasmodic dysphonia：Acoustic and perceptual results. J Otolaryngol 22：171-175, 1993
3) Aminoff MJ, Dedo HH, Izdebski K：Clinical aspects of spasmodic dysphonia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 41：361-365, 1978
4) Aronson AE, Desanto LW：Adductor spasmodic dysphonia. Three years after recurrent nerve section. Laryngoscope 93：1-8, 1983
5) Black JD, Dolly JO：Interaction of 123 I-labelled botulinum neurotoxin with nerve terminals：Autoradiographic evidence for its uptake into motor nerves by acceptor-mediated endocytosis. J Cell Biol 103：535-544, 1986
6) Blitzer A, Brin MF, Fahn S, et al：Botulinim toxin(Botox) for the treatment of spasmodic dysphonia as a part of a trial of toxin injection for the treatment of other cranial dystonias. Laryngoscope 96：1300-1301 Letter, 1986
7) Blitzer A, Brin M：Laryneal dystonia：A series with botulinum in therapy. Ann Otol Rhinol Laryngol 100 ：85-89, 1991
8) Blitzer A, Brin M：The dystonic larynx. J Voice 6(4)：294-297, 1992
9) Brin MF, Blitzer A, Braun N, et al：Respiratory and obstructive laryngeal dystonia：Treatment with botulinum toxin(Botox). Neurology 41(suppl 1)：291 abstract, 1991
10) Brin MF, Fahn S, Blitzer A, et al：Movement disorder of the larynx. In Neurologic disorder of the larynx, 1st Ed. New York, Thiem Medical Publisher Inc, 1992
11) David LH, Scott G, Jonathan C, et al：Effect of Neuromuscular Activity on the response to Botulinum toxin injections in spasmodic dysphonia. J Otolaryngol 24：209-216, 1995
12) Davis PJ, Boone DR, Carroll RL, et al：Adductor spastic dysphonia：Heterogeneity of physiologic and phonatory characteristics. Ann Otol Rhinol Laryngol 97：179-185, 1988
13) Dedo HH：Recurrent laryngeal nerve section for spasmodic dysphonia. Ann Otol Rhinol Laryngol 85：451-459, 1976
14) Ford CN, Bless DM, Lowery JD：Indirect laryngoscopic approach for injection of botulinum toxin in spasmodic dysphonia. Otolaryngol Head Neck Surg 103：752-758, 1990
15) Heur RJ：Behavioral therapy for the Spasmodic dysphonia. J Voice 5：78-84, 1992. Ludlow CL, Naunton RF, Sedory SE：Effect of botulinum toxin injection on speech in adductor spasmodic dysphonia. Neurology 38：1220-1225, 1988
16) Ludlow CL, Hallet M, Rhew K, et al：Botulinum toxin type F treatment of patients with botulinum toxin type A antibodies. Mov Disord 7(suppl 1)：752-758, 1990
17) Ludlow CL：The spasmodic dysphonia：Speech movement and physiological characteristics. In：handbook of dystonia(eds Tsui J. and Calne D) New York , Marcel Dekker Inc, 1995
18) Miler RH：Technique of percutaneous EMG-guided botulinum toxin injection of the larynx for spasmodic dystonia. J Voice 6：377-379, 1992
19) Miller RH, Woodson GE, Jankovie J, et al：Botulinum toxin injection of the vocal fold for spasmodic dysphonia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 113：603-605, 1987
20) Rhew K, Ludlow CL：Endoscopic technique for injection of botulinum toxin through the flexible nasolaryngoscope. Otolaryngol Head Neck Surg Scientific Session 107：239, 1992
21) Schaefer SD：Neuropathology of spasmodic dysphonia. Laryngoscope 93：1183-1204, 1983
22) Simpson LL：The origin, structure, and pharmacologic activity of botulinum toxin. Pharmacol Rev 33：155-188, 1981
23) Simpson LL：Clinically relevant aspects of the mechanism of action of botulinum neurotoxin. J Voice 6：358-364, 1992
24) Simpson LL：Molecular pharmacology of botulinum toxin and tetanus toxin. Annu Rev Pharmacol Toxicol 26：427-453, 1986
25) Truong DD, Rontal M, Rolnik M, et al：Double-blind controlled study of botulinum toxin in adductor spasmodic dysphonia. Laryngoscope 101：630-631, 1991
26) Tucker HM：Combination surgical therapy for spasmodic dysphonia. J Voice 6：355-357, 1992
27) Zwiner P, Murray T, Swenson M, et al：Acoustic change in spasmodic dysphonia after botulinum toxin injection. J Voice 5：78-84, 1992
28) Zwiner P, Murray T, Swenson M, et al：Effects of botulinum toxin therapy in patients with adductor spasmodic dysphonia：Acoustic, aerodynamic, and videoendoscopic findings. Laryngoscope 102：400-406, 1992
|
|
PDF Links
Full text via DOI 
Download Citation 
