Address for correspondence : Young-Jun Chung, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Dankook University College of Medicine, 201 Manghyang-ro, Dongnam-gu, Cheonan 330-715, Korea
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서론

편측성 부비동 병변은 세균성 부비동염뿐만 아니라, 양성 및 악성 종양, 치성 병변, 진균성 부비동염 또는 이물질 등 다양한 원인에 의해 발병할 수 있다.¹⁾ 또한, 이물질에 의해 이차적으로 진균성 부비동염이 발병한 증례도 문헌에 소수 보고된 바 있기 때문에, 자세한 병력청취 후 비내시경 검사를 포함한 신체 검진과 영상의학적 검사를 면밀히 검토하여 편측성 부비동 병변을 술 전과 술 중에 감별 진단하는 것이 치료에 필수적이다.^2,3)
이물질에 의해 이차적으로 발생한 진균구 증례들이 보고된 바 있으나, 대부분이 아말감, gutta-percha point 등의 치과용 재료에 의한 증례들로 진균의 성장에 영향을 주는 무기 요소를 공급할 수 있는 이물질 삽입에 의한 것들이었다.^2,3) 또한, 외상으로 삽입된 볼펜의 스프링과 선단으로 인해 이차적으로 진균구가 발생한 증례도 보고된 바 있으나,⁴⁾ 부비동 내로의 장기간 의인성 이물질 삽입에 의해 발병한 이차성 진균구는 아직 문헌에 보고된 바 없다. 최근 저자들은 장기간 의인성으로 부비동에 삽입된 수술용 거즈에 의해 이차적으로 진균구가 발생한 증례를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

35세 여자 환자가 2주 전부터 악화된 우측 이충만감을 주소로 내원하였다. 귀내시경 검사에서 외이도를 가득 채운 젖은 귀지가 관찰되었고, 이를 제거한 후에는 고막염 소견과 더불어 작은 크기의 고막 천공이 전하방부에서 관찰되었다. 우측 만성중이염 의심하에 측두골 전산화단층촬영을 시행하였고, 좌측 상악동 내부에 혼탁 소견이 우연히 발견되어 의뢰되었다. 비내시경 검사에서 화농성 분비물이 좌측 하비도 및 중비도에서 관찰되었지만, 환자는 경도의 양측 비폐색감 외에는 화농성 비루나 후비루, 안면부 통증이나 감각 이상 등의 다른 비과적 증상들은 호소하지 않았다. 환자는 13년 전 타 병원에서 양악수술(Le Fort I osteotomy and bilateral sagittal split ramus osteotomy) 받은 과거력이 있었다. 병변의 가장 윗부분만 측두골 전산화단층촬영에서 관찰되어 병변의 정확한 평가를 위해 부비동 전산화단층촬영을 추가적으로 시행하였다. 다발성의 국소적인 고음영 소견을 동반한 병변이 좌측 상악동 내부를 채우고 있었고, 양측 상악골에서 Le Fort I 절골선이 관찰되었다(Fig. 1). 석회화 소견을 동반한 편측성 부비동 병변이라는 점에 비추어 진균구의 가능성을 우선 고려하였지만, 양악수술의 병력이 있는 편측성 병변이라는 점에서 이물질에 의한 부비동염을 술 전에 배제할 수 없었다. 전신 마취하에서 좌측 부비동 내시경 수술을 시행하였다. 좌측 상악동 자연공을 확장한 후 농성 분비물과 함께 진균성 부비동염으로 의심되는 진흙 양상의 갈색 병변이 상악동 내부에서 관찰되어 조직검사를 시행하였다. 굴곡형 흡입기로 완전 제거가 어려워 생리식염수 세척을 시행하여 제거하는 도중에 병변 내부에서 거즈가 관찰되어 제거하였다(Fig. 2). 제거한 거즈는 방사선 비투과성 선이 포함되지 않은 방사선 투과성 거즈로 확인되었다. 수술 후 조직검사에서 국균(Aspergillus)으로 추정되는 격막과 예각으로 분지하는 균사가 관찰되었고, 균사는 거즈 내부에서도 관찰되었으며 석회화 소견도 관찰되었다(Fig. 3). 또한, 그람 양성균도 조직검사에서 확인되었다. 이와 같은 소견을 종합하여 이전 수술시 의인성으로 삽입된 거즈라는 이물질에 의해 이차적으로 발생한 진균구로 확진되었다. 환자는 술 후 2일째 특별한 문제없이 퇴원하였고, 술 후 1년 시점까지 재발 소견 없이 경과 관찰하였다.

고찰

상악동 내 이물은 외상이나 수술 및 처치시의 의료 기구나 재료의 잔류, 그리고 치과 처치와 연관이 있는 경우가 대부분이며, 물리적, 화학적으로 점막을 자극하여 섬모 운동에 지장을 주고 이차 감염을 일으킬 수 있기 때문에 증상이 없더라도 제거하는 것이 원칙이다.¹⁾
부비동 내 이물이 삽입된 대부분의 경우에는 화농성 비루, 악취, 코막힘, 후각 저하, 통증, 이상 감각 등의 다양한 급성 및 아급성 화농성 부비동염 증상과 구강상악동루와 같은 합병증 등을 야기하지만,^5,6,7,8,9) 아무런 증상 없이 시간이 경과된 후에 우연히 발견되는 경우도 있다.³⁾ 본 증례는 비내시경 검사에서 좌측 하비도와 중비도에서 화농성 비루와 전산화단층촬영에서 만성적인 골염을 시사하는 상악골의 비후와 상악동염 소견이 있었음에도 환자가 화농성 비루나 후비루 등의 부비동염 증상을 그동안 호소하지 않아 장기간이 경과된 후 우연히 발견된 경우였다.
상악동 내 이물은 주로 이차적으로 세균성 부비동염을 흔히 일으키는데, 아말감, gutta-percha point 등의 치과용 충전물들에 의해 진균구가 발생한 증례들이 보고된 바 있다.^2,3,10) 치과용 충전물에는 철이나 산화아연을 비롯한 무기 물질이 포함되어 있어 진균의 성장을 자극하고 증식시키는 것으로 알려져 있으며, 특히 낮은 농도에서도 Aspergillus종의 증식을 촉진시키는 것으로 알려져 있다.^10,11) 이런 이유로 현재까지 문헌에 보고된 이물에 의해 이차적으로 발생한 상악동 진균구 증례들은 대부분 치과 충전물에 의한 것들이다.
치과적 충전물 외에도 스프링을 포함한 볼펜 일부가 상악동 내로 유입되어 이차적으로 진균구가 발병한 증례와 상악동 골결손 부위를 장골로 골이식한 후 고정을 위해 사용한 마이크로플레이트가 비강으로 노출되어 진균구가 동반되어 발생한 증례가 보고되었다.^4,9) 위 증례들은 상악동 내 이물에 금속 성분이 포함된 것들로 금속 성분이 포함되지 않은 수술용 거즈라는 본 증례의 이물의 특성과 차이점이 있다. 각각 25년이 지나 발생한 혈성 비루와 술 후 2년이 지나 발생한 악취와 화농성 비루를 주소로 내원하였는데, 비내시경 검사와 전산화단층촬영을 통해 이물을 발견한 후 조직검사를 통해 진균구에 둘러싸인 이물을 확진하였다. 이와 같이 문헌에 보고된 이물에 의한 진균성 부비동염의 증상은 세균성이나 이물에 의한 부비동염 증상과 유사하며, 신체 검진과 영상의학적 검사에서 이물을 발견한 후 수술시 진균구로 둘러싸인 이물을 확인하였다. 즉, 이물의 종류와 독성에 따라 증상이 나타나는 시간이 달라질 수 있기 때문에 증상이 발현되는 시기는 다양하며, 본 증례와 같이 장기간 환자가 인지하지 못하고 우연히 발견되는 경우도 있다.³⁾
진균구가 발생하는 기전은 아직 명확히 밝혀지지 않고 이견이 존재하지만, 제시되는 가설 중 하나가 Stammberger¹²⁾가 제시한 부비동개구 복합체(ostiomeatal complex)의 폐쇄이다. 감염으로 인해 부비동의 자연공이 막혀 저산도 환경이 조성되어 세균성 감염과 같은 부비동 내 병적인 상태가 지속되면, 혐기성 환경의 조성과 더불어 세균들이 배출하여 축적한 농성 분비물이 진균의 성장에 좋은 배지가 된다는 가설이다. Stammberger의 가설과 본 증례의 수술 소견과 조직 소견을 같이 고려한다면, 수술용 거즈에 의해 상악동 내 세균성 감염이 일차적으로 발생한 후 세균들이 지속적으로 배출한 화농성 분비물이 부비동에 존재하는 진균의 성장에 좋은 배지가 되어 장기간에 걸쳐 서서히 진균구로 성장한 것으로 유추할 수 있다. 또한, 수술용 거즈의 표면에는 틈이 존재하는데 본 증례의 조직검사에서 거즈 주변과 내부에서도 진균의 균사가 관찰되었기 때문에, 이런 이유로 거즈의 표면 성질이 균사가 잘 포획되고 성장하는 데 도움을 주었을 것으로 생각된다. 따라서, 본 증례는 이물질과 별개로 발생한 진균구라고 판단하기 보다는 장기간 삽입된 수술용 거즈에 의해 진균구가 이차적으로 발생한 것으로 판단하는 것이 타당할 것으로 사료된다.
부비동의 이물이 의심될 때는 우선적으로 단순 X-선 촬영을 시행하지만, 금속성 이물의 확인에만 유용하다는 단점과 술 후 혈종이나 부비동염과 구별할 수 없다는 단점이 있다.^5,13) 따라서, 부비동 내 이물이 의심되는 경우에는 부비동 전산화단층촬영이 부비동의 손상 여부와 이물의 모양, 위치 및 특징을 파악할 수 있어 가장 유용하다.¹³⁾ 또한, 전산화단층촬영은 진균구의 감별 진단에도 도움이 되는데, 부비동의 일부 또는 전체의 불균질한 혼탁이 약 90%의 환자에서 관찰되며, 병변 중심부의 미세석회화 소견은 33~64%에서 관찰된다. 이는 민감도와 특이도가 각각 62%와 99~100%라고 보고되어 술 전 진단에 매우 유용한 소견이다.^14,15) 본 증례의 수술 소견에서 수술용 거즈가 진흙 양상의 갈색 진균구 내에서 발견되었는데, 이를 술 전 촬영한 부비동 전산화단층촬영 소견과 비교해 보면 석회화 소견이 보이는 부분은 거즈를 둘러싼 진균구 병변이고, 석회화 내부에서 관찰되는 연조직 음영은 본 수술에서 발견된 방사선 투과성 수술용 거즈의 음영이라 판단된다.
처음 내원시 환자는 안면부의 수술력을 부인하였으나, 비내시경 검사에서 하비도로 상악동에서 배출되는 분비물 및 개방부가 관찰된 점과 부비동 전산화단층촬영에서 고정 나사 및 Le Fort I 골절선이 관찰된 점을 근거로 재문진하자 양악수술의 기왕력을 인정하였다. 따라서, 신체 검진이나 영상의학 검사에서 기왕의 수술력이나 이물이 의심되는 경우에는 재차 문진을 시도하여 정확한 병력을 파악하는 것이 감별 진단에 도움이 될 것이다.
본 사례는 세심한 병력 청취와 신체검진, 그리고 수술시 사용한 거즈 수의 확인 및 감시의 중요성을 시사한다. 또한, 방사선 비투과성 거즈를 사용하는 것이 술 후 잔존 가능성이 있는 부비동 내 이물을 조기에 발견하여 합병증을 예방하는 데 도움이 될 것으로 판단된다.

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