Address for correspondence : Chang Hoon Bae, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Yeungnam University, 170 Hyeonchung-ro, Nam-gu, Daegu 705-703, Korea
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서론

Chigger-borne typhus 혹은 scrub typhus로 알려져 있는 츠츠가무시병은 털진드기(trombiculid mite)를 매개체로 하여 Rickettsia tsutsugamushi가 인체에 감염되어 발생하는 급성 발열질환으로, 원발 병변인 가피와 반점상 발진, 림프절 종대가 특징이다. 감염 후 1~3주의 잠복기를 거쳐 갑작스러운 발열과 오한, 두통, 피부발진 및 림프절 비대가 나타나며,¹⁾ 특히 늦가을에 발열이 있으면서 벌레에 물린 자국인 괴사딱지가 관찰되면 임상적으로 의심할 수 있다. 츠츠가무시병의 합병증으로는 뇌막염과 급성 신부전, 간질성 폐렴 등이 있으며, 그 외 심근염과 심막삼출, 망막정맥 혈관염, 돌발성 난청이 있다.²⁾
현재 돌발성 난청의 병인으로 타당성 있게 인정되고 있는 바이러스 감염설의 증거로는 혈청학적인 연구에서 항바이러스 항체가 돌발성 감각신경성난청 환자군에게 유의하게 높게 나타나기 때문이며,³⁾ 그 외 Mycoplasma와 Chlamydia 등에 의한 세균 감염질환에서도 돌발성 난청이 발생된다고 보고되고 있다.^4,5) 하지만 현재까지 츠츠가무시병과 동반된 양측 돌발성 난청에 대해 국내외적으로 보고된 예는 매우 적다.^6,7,8,9,10)
이에 저자들은 64세 남자 환자에서 츠츠가무시병에 동반된 양측 돌발성 난청 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

농촌에 거주하는 64세 남자가 내원 4일 전부터 갑자기 발생한 양측 난청을 주소로 외래를 방문하였다. 과거력상 당뇨와 고혈압, 간염 등의 병력은 없었으나, 1주일 전 전신쇠약감과 발열, 근육통, 결막충혈 등의 증상이 있어 개인병원에서 츠츠가무시병 의심하에 치료받은 병력이 있었다. 그 외 특이약물 복용과 외상, 소음 노출 등의 과거력은 없었다. 내원 당시 양측 청력감소와 자가강청을 호소하였으나, 이통과 이루, 이명, 어지럼, 안면신경마비, 발열, 근육통 등의 증상은 없었다. 신체검사상 양측 고막은 전반적으로 경도의 비후소견을 보였으나, 다른 특이 소견은 없었다. 안진검사상 자발안진과 주시안진은 관찰되지 않았고, 피부검사상 가피를 동반한 전신 홍반 증세도 없었다.
입원 당시에 시행한 순음청력검사상(이하 3분법 계산) 우측은 기도청력역치 58.3 dB/골도청력역치 48.3 dB, 좌측은 기도청력역치 43.3 dB/골도청력역치 35 dB로 우측은 중등고도 혼합성 난청, 좌측은 중등도 감각신경성난청 소견을 보였다(Fig. 1A). 고막운동성계측검사상 양측 C형이었다. 어음청력검사상에서는 양측 모두 어음청력역치가 57.5 dB, 최대명료도치가 80%였고, 미세증가 감성지수검사상 우측은 84%(1000 Hz)/100%(4000 Hz), 좌측은 90%(1000 Hz)/ 100%(4000 Hz)이고, 등골반사검사와 역치피로검사상 특이소견은 없었다. 혈액학적 검사상 백혈구 10700/uL(분엽핵중성구 79%), 혈소판 711000/uL, 적혈구 침강속도 76 mm/H, rheumatoid arthritis factor 99.4 IU/mL로 증가되어 있었고, Weil-Felix 검사는 OX-K 역가가 1 : 160으로 양성반응, 면역형광항체법을 이용한 Rickettsia tsutsugamushi 혈청 항체검사에서도 양성반응을 보여 양측 돌발성 난청을 동반한 츠츠가무시병으로 진단하였다. 이때 시행한 측두골 단순촬영상에서는 특이소견 없었으며, 내이도 자기공명영상촬영에서는 양측 중이강, 와우, 전정, 전정와우신경과 중추신경에는 특이 소견이 없었고, 유양동 내에는 중등도 강도를 보이는 작은 병변들이 관찰되었으나 돌발성 난청을 유발시킬 정도의 의미 소견은 없었다(Fig. 2).
치료로는 환자에게 저염식과 절대 안정을 시키면서 prednisolone 60 mg/day(5일), 40 mg/day(2일), 20 mg/day(2일), 10 mg/day(1일)을 경구 투여하였으며, 그 외의 약제로 adenosine triphosphate disodium, diazepam, vitamin complex와 0.2% ropivacaine(6 mL)을 이용한 성상신경차단술을 시행하였고, 츠츠가무시병 치료제인 doxycycline monohydrate 300 mg/day를 7일간 경구 투여하였다. 입원 6일째 시행한 환자의 순음청력검사상 우측은 기도청력역치 43.3 dB/골도청력역치 40 dB, 좌측은 기도청력역치 33.3 dB/골도청력역치 30 dB로 청력이 호전되면서 자가강청도 없어졌고, 내과적으로 츠츠가무시병도 특별한 합병증 없이 치료가 종결되어 퇴원하였다. 퇴원 후 6일째 외래로 내원한 환자는 특별한 이과적 증상을 호소하지 않았으며, 양측 청력상태는 순음청력검사상 우측은 기도청력역치 33.3 dB/골도청력역치 28.3 dB, 좌측은 기도청력역치 25 dB/골도청력역치 23.3 dB로 호전된 소견을 보였다(Fig. 1B). 일상생활에 불편함이 없을 정도로 양측 난청이 호전된 환자는 더 이상의 외래 통원치료를 원하지 않아서 외래 추적관찰이 종결되었다.

고찰

돌발성 난청은 수시간 내지 수일 동안에 걸쳐 돌발적으로 청력소실을 일으키는 질환으로 그 원인, 진단 및 치료법 등에 있어서 아직까지 많은 논란이 있는 상태이다. 돌발성 난청을 일으킬 수 있는 유발요인으로는 바이러스 감염설과 세균 감염설, 내이의 혈관장애설, 자가면역질환, 과로나 두부외상, 내이의 압력변화에 의한 와우막 파열, 종양, 이독성 약물, 정신적 원인 등이 있다.^3,11,12) 그 중 바이러스 감염에 의한 돌발성 난청이 가장 흔한 원인으로 추정되고 있으며, 세균 감염 중 Mycoplasma와 Chlamydia, 유행성 발진티푸스(epidemic typhoid fever)에 의한 돌발성 난청의 보고도 있다.^3,4,5)
츠츠가무시병은 물린 부위에 가피가 특징적으로 나타나며, 급격한 고열과 오한, 두통, 피부 발진, 근육통, 결막충혈, 빈맥, 림프절 비대, 간비대, 의식장애 및 전신부종 등이 동반되는 급성열성 질환으로 국내에서는 발진열, 신증후 출혈열 렙토스피라증과 더불어 늦가을철에 농촌에서 주로 발생하는 급성 열성질환들 중의 하나이다.¹⁾ 혈액학적 검사소견으로는 백혈구의 증가 혹은 감소, 아스파르테이트 아미노산전달효소 및 알라닌아미노전달효소 수치의 증가, 저알부민혈증, 과빌리루빈혈증, 혈액요소질소의 증가, 단백뇨, 혈뇨, 적혈구 침강속도의 증가, 혈소판 감소증 등이 있다.¹³⁾ 영상학적 검사에서는 단순흉부촬영상 간질성 폐렴과 기관지 폐렴, 폐부종 등의 소견이 있다.^1,13) 이 증례에서도 환자는 농촌 지역에 거주하였고, 발열과 전신쇠약감, 근육통, 결막충혈 등의 증상이 있었으며 백혈구와 적혈구 침강속도의 증가소견 등을 보였다.
츠츠가무시병의 진단은 유행지역의 여행력과 발열, 발진, 가피, 림프절 비대 등의 임상양상과 혈액학적 검사소견이 도움이 되나 이것만으로는 신증후 출혈열, 렙토스피라증, 발진열 등과의 감별진단에 어려움이 있고, 가피와 발진 없이 발열만의 증상을 호소하는 경우도 많아 진단이 지연되는 경우도 많다.¹³⁾ 그러므로 츠츠가무시병의 진단에는 환자의 항체를 증명하는 비특이적 검사인 Weil-Felix 검사와 특이적 검사인 보체결합검사, 간접면역형광항체법, 간접 면역과산화효소검사, 피동혈구응집법, 재조합항원을 이용한 효소면역측정법 등의 혈청학적인 검사가 최근에 널리 쓰이고 있다.^10,13) 이 증례에서는 전신검사상 가피는 없었으나, Weil-Felix 검사에서 OK-K titer가 1 : 160으로 양성반응을 보였으며, 면역형광항체법을 이용한 Rickettsia tsutsugamushi에 대한 항체가 양성반응으로 나타나 츠츠가무시병으로 진단할 수 있었다.
츠츠가무시병의 치료는 tetracycline 또는 chloramphenicol계 항생제의 7~14일 요법이 우수한 치료 효과를 나타내며, 투약 후 2~3일 이내에 증상이 호전되는데,^1,6,10,13) 이 증례에서도 돌발성 난청이 생기기 전에 개인병원에서 츠츠가무시병 의심 하에 치료받은 doxycycline 치료 후 전신쇠약감과 발열 등은 호전되었다.
츠츠가무시병에서 청력손실의 기전은 잘 알려져 있지 않으나, Rickettsia tsutsugamushi의 중추신경계 침투를 통해 전정와우신경과 와우에 직접적인 손상 또는 이차적인 면역 반응으로 인한 전정와우신경의 염증으로 인해 발생하고, 이에 대한 스테로이드 치료에 대해 보고하고 있다.^{2,6,10,11,12)} 이 증례의 경우에는 츠츠가무시병 발생 후 3일 정도 후에 양측 돌발성 난청이 발생하였고, 이 중 전음성 난청 및 고막운동성계측검사에서 C형의 소견은 일시적인 이관장애와 고막의 비후로 인한 것으로 추정되며, 감각신경성 난청은 내이도 자기공명영상촬영에서 염증으로 생각되는 중추신경계와 전정와우신경, 와우, 중이강에 신호강도의 변화가 없어 츠츠가무시병에서 돌발성 감각신경성난청의 발생기전에 대한 원인을 명확하게 밝힐 수는 없었지만, 항생제와 스테로이드 치료를 병행하여 청력이 회복되는 좋은 결과를 보였다.
결론적으로 츠츠가무시병에서도 돌발성 난청이 발생할 수 있다는 것을 항상 염두에 두어야 하고, 적절한 항생제와 스테로이드 병합치료가 츠츠가무시병에 동반된 돌발성 난청 회복에 좋은 결과를 가져올 것으로 생각된다.

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