Address for correspondence : Kyung Tae, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Hanyang University, 222 Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Seoul 133-792, Korea
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서론

현수 후두경하 후두 미세 수술은 후두 및 하인두 병변의 진단 및 치료를 위한 다양한 시술을 시행하기 위해 흔히 사용되는 술식으로서 후두와 하인두의 병변을 확대 시야 하에 직접 조작할 수 있는 장점이 있다. 하지만 좁은 공간에서 직선형의 직접 후두경을 사용해야 하기 때문에, 경우에 따라 노출이 되지 않는 부분이 있게 된다. 이런 경우 병변부위를 적절히 절제하지 못하거나 정상 후두 조직에 손상을 입힐 수가 있다.¹⁾ 특히 대부분의 술자가 경험적으로도 알고있듯이 목이 짧고 굵거나 하악이 덜 발달된 경우, 하악이 작은 경우, 입을 벌리기 힘든 경우, 혀가 큰 경우나, 경추부의 질환이 있어 경추 신전이 안 되는 경우에서는 후두의 적절한 노출이 어려운 경우가 있어 때로는 술기가 불가능한 경우도 있다. 술 전에 예측하지 못한 실패가 있는 경우 진단이나 치료가 지연될 뿐 아니라 환자와 의사 간의 관계에도 악영향을 미치게 된다.
때문에 그 동안 술 전에 후두 노출 정도를 객관적으로 예측하기 위한 일부 노력들이 있었으나 실질적으로 널리 받아들여지고 있는 지표는 아직 없는 실정이다. 이전의 연구들은 실제 수술자세와 달리 입을 다문 상태에서 측정하였을 뿐 아니라 후두 미세 수술 중 후두 노출을 증가시키기 위해 후두를 누르는 등의 조작들의 영향을 반영하지 않았고 단순히 후두의 노출 정도에 따라서만 분류하였다는 한계가 있었다.²⁾ 이에 저자들은 입을 다문 상태 뿐만 아니라 실제 수술자세와 유사하게 입을 열고 목을 신전시킨 상태에서 방사선학적 지표들과 후두를 누르는 조작의 영향을 반영하여 후두 미세 수술 전에 후두 노출 정도를 미리 예측할 수 있는 인자를 개발하고 후두 미세 수술을 준비하는 데 도움을 주고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

2008년 11월부터 2012년 6월까지 성대결절, 성대용종, 성대낭, 육아종, 성대각화증, 성대구증, 후두의 전암성 병변 및 종양으로 후두미세수술을 시행한 300명의 환자를 대상으로 하였으며, 이가 없는 환자, 경추 질환이 있는 환자, 측두하악관절(temporomandibular joint) 장애가 있는 환자, 류마티스 관절염, 강직성 척추염(ankylosing spondylitis)과 같은 골격계 질환이 있는 환자는 연구에서 제외하였다.
대상군에서 성별, 나이, 키, 몸무게, 신체 충실 지수(body mass index, BMI)를 조사하였으며, 술 전에 경부 측면 단순 방사선 사진을 촬영하였다.
경부 측면 단순 방사선 사진은 180 cm 거리에서 촬영하였고, 정확한 측면 촬영을 위해 환자는 앉은 자세에서 엉덩이를 최대한 의자 등받이에 붙여 허리를 고정하고, 앞에 놓인 거울에 비친 눈을 바라본 상태에서 최대한 목을 신전시킨 후 입을 다문 상태와 최대한으로 입을 벌린 상태에서 각각 촬영하였다. 또한 상대적인 길이를 정확히 측정하기 위해 10 cm 길이의 자를 같이 촬영하여 측정된 영상에서 기준치로 삼고 길이를 환산할 수 있게 하였다.
입을 다문 상태와 연 상태에서 촬영된 영상에서 상악 길이(maxillary length), 상악 높이(height of maxilla), 하악 전 높이(anterior depth of mandible), 하악 후 높이(posterior depth of mandible), 하악 길이(mandibular length), 하악 길이 지수(mandibular depth index=posterior depth of mandible/mandibular length), 상절치-하악 거리(upper incisor-mentum distance), 설골-하악 거리(hyoid-mentum distance), 갑상 연골-하악 거리(thyroid notch-mentum distance), 흉골-하악 거리(sternum-mentum distance), 수직 상절치-갑상연골거리(vertical incisor-thyroid distance), 수평 상절치-갑상연골거리(horizontal incisor-thyroid distance), 갑상연골-상절치각(thyroid incisor angle), 갑상연골-하악각(thyroid mandible angle), 갑상연골-설골-하절치각(thyroid notch-hyoid-lower incisor angle), 갑상연골-설근-상절치각(thyroid notch-base of tongue-upper incisor angle)을 각각 측정하였고, 입을 다문 상태와 연 상태에서 측정값이 같은 인자는 입을 다문 상태에서만 측정하였다. 수직 상절치-갑상연골거리는 상절치에서 수직으로 내렸을 때 후두 돌기(laryngeal prominence)에서 수평으로 그은 선이 만나는 곳까지의 거리이고, 수평 상절치-갑상연골거리는 후두 돌기의 상절치에서 수직으로 내린 선까지의 거리이다(Fig. 1).
모든 예에서 Nagashima사의 현수 후두경(Nagashima Medical Instruments Company, Tokyo, Japan)을 사용하였고, 현수 후두경의 크기는 1예를 제외한 모든 예에서 10338503 모델을 사용하였으며, 10세 어린이 한 명에서만 크기가 작은 10338503 모델을 사용하였다.
후두의 노출 정도는 후두의 압박 없이 후두경 장착시 전교련부가 노출되는 경우를 Grade 1, 약간의 후두 압박으로 전교련부가 노출되는 경우를 Grade 2, 중등도 이상의 후두압박으로 전교련부가 노출되는 경우를 Grade 3, 최대의 후두압박에도 전교련부가 완전히 노출되지 않는 경우를 Grade 4, 최대의 후두압박시 후두의 뒤쪽 일부 후교련부만 보이는 경우를 Grade 5로 분류하였다. 그리고 Grade 1, Grade 2를 쉬운 후두 노출군(easy exposure group), Grade 3를 중등도 후두 노출군(moderate exposure group), Grade 4, Grade 5를 어려운 후두 노출군(difficult exposure group)의 세 군으로 다시 분류하였으며 통계 비교 분석을 위해 중등도 노출군을 제외하고 쉬운 후두 노출군과 어려운 후두 노출군 사이의 지표들의 차이를 비교 분석하였다.
통계 분석은 SPSS v18.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였으며, 성별과의 연관성은 Fisher's exact test를, 경부 측면 단순방사선 사진에서 지표들의 차이는 Student's unpaired t-test를 이용하여 분석하였다. 두 군 간에 차이를 보인 지표들에 대해 다중 로지스틱 회귀분석을 통해 어떤 지표가 어려운 후두 노출과 연관성이 있는지 분석하였다. p값은 0.05 미만을 통계적으로 의미 있는 것으로 해석하였다.

결과

총 300명의 환자 중 남자가 168명(56%), 여자가 132명(44%)이었다. 후두 노출 정도는 Grade 1이 102명(34%), Grade 2는 142명(47.3%), Grade 3은 41명(13.7%), Grade 4는 14명(4.7%), Grade 5는 1명(0.3%)이었다(Table 1). 세 그룹으로의 분류에서 쉬운 후두 노출군은 남자 126명(75%), 여자 118명(89.4%), 중등도 후두 노출군은 남자 27명(16.1%), 여자 14명(10.6%)이었고, Grade 4, 5의 어려운 후두 노출군은 남자 15명(8.9%)인 반면 여자는 없었다(Table 1).
쉬운 후두 노출군과 어려운 후두 노출군을 비교하였을 때 남자가 여자보다 유의하게 어려운 후두 노출군이 많았으며, 나이는 쉬운 후두 노출군 47.72±12.89세(10~79세), 어려운 후두 노출군 51.0±5.78세(37~77세)로 두 군 간 차이가 없었고, 18세 미만의 소아청소년 환자는 1.6%였으며, 18세 미만과 18세 이상 성인으로 나눠서 분석한 결과, 후두 노출 정도와 나이는 상관 관계가 없었다. BMI도 쉬운 후두 노출군 24.28±3.21, 어려운 후두 노출군 24.62±3.71로 유의한 차이는 없었다(Table 2).
경부 측면 단순 방사선 사진상의 지표들 중에 단변량 분석에서는 입을 다문 상태의 갑상연골-상절치각과 갑상연골-하악각, 입을 연 상태의 흉골-하악 거리가 두 군 간에 유의한 차이가 있었고, 다변량 분석에서는 입을 다문 상태의 갑상연골-상절치각, 입을 연 상태의 흉골-하악 거리가 의미가 있었다(Table 2). 남녀를 각각 구분하여 분석한 결과에서는 남성의 경우 단변량 분석에서 입을 다문 상태의 갑상연골-상절치각, 입을 연 상태의 흉골-하악 거리가 의미가 있었고, 다변량 분석에서는 입을 연 상태의 흉골-하악 거리가 의미가 있었다(Table 3). 여성에서는 어려운 후두 노출군(Grade 4, 5)이 없어서 Grade 1, 2와 Grade 3를 비교하였는데, 입을 다문 상태의 갑상연골-상절치각과 갑상연골-하악각, 입을 연 상태의 흉골-하악 거리가 유의하였고, 다변량 분석에서는 입을 다문 상태의 갑상연골-상절치각이 의미가 있었다(Table 4).
남녀 간에 나이, BMI 및 방사선검사상의 인자들을 비교 분석하였을 때 나이, BMI, 입을 다문 상태에서의 상악 길이, 상악 높이, 하악 전 높이, 하악 후 높이, 하악 길이, 상절치-하악 거리, 설골-하악 거리, 갑상연골-하악 거리, 수직 상절치-갑상연골거리, 갑상연골-상절치각, 갑상연골-하악각, 입을 연 상태에서의 상절치-하악 거리, 설골-하악 거리, 갑상연골-하악 거리, 수직 상절치-갑상연골거리, 갑상연골-상절치각, 갑상연골-설근-상절치각, 갑상연골-설골-하절치각, 갑상연골-하악각이 두 군 간에 유의한 차이가 있었다. 어려운 후두 노출과 연관이 있었던 값들 중 입을 다문 상태의 갑상연골-상절치각은 남녀 간에 차이가 있었으나, 입을 연 상태의 흉골-하악 거리는 유의한 차이가 없었다(Table 5).
합병증으로 치아 손상이 2명, 수술 후 주관적인 미각 저하를 호소한 경우가 3명이었으며, 후두 노출이 적절하지 않아 후두 병변을 적절히 제거하지 못하고 후두 미세 수술이 실패한 경우는 Grade 5의 1명과, Grade 4의 2명 등 3명이었다.

고찰

현수 후두경하 후두 미세 수술에 있어 가장 중요한 관건은 적절한 수술시야를 확보하는 것이다. 이전에 많은 저자들이 후두의 노출정도를 예측하고자 하는 시도를 하였는데,^3,4,5) 특히 마취과 의사들은 기관내 삽관을 시행할 때 후두나 후두개가 보이는지 여부를 기준으로 Cormack-Lehane score를 제안하였다.⁶⁾ 전신마취를 위한 기관내 삽관이 어려운 환자는 현수 후두경하 후두 미세 수술시에도 후두 노출이 어려운 경우가 많으며, Cormack-Lehane score와 어려운 후두 노출과는 통계적으로 유의한 상관관계가 있다는 보고가 있다.^2,7) 하지만, 현수 후두경하 후두 미세 수술은 기관내 삽관과는 달리 현수 후두경이 환자의 입천정쪽으로 향하는 힘을 받기 때문에 기관내 삽관에서의 관련 인자 및 노출 정도를 그대로 후두 미세 수술에 적용하는 것은 적절하지 않다. 또한, 이전의 여러 연구들이 후두 미세 수술을 대상으로 성대의 노출 정도를 예측할 수 있는 지표를 제시하려고 노력하였으나,^2,7,8) 대부분의 이전 연구는 실제 후두 미세 수술시 backward, upward, rightward pressure maneuver⁹⁾와 같은 외부적 힘을 가하여 후두를 눌러 시야를 확보하는 술기를 기준에 포함하지 못한 아쉬움이 있었다. 이런 단점을 보완하기 위해 본 연구에서 저자들이 제시한 노출 기준은 후두를 눌러 시야를 확보하는 요인까지 포함하여 실제적인 후두 미세 수술에 더 적합한 지표 개발이라 할 수 있다.
본 연구의 결과, 특징적으로 어려운 후두 노출군에 남성이 많아, 남성이 여성보다 유의하게 후두 노출이 어려웠다. 이전의 다른 연구에서도 남녀 차이가 어려운 후두 노출을 예측하는데 가장 의미있는 지표라고 보고하였는데, 이는 남성이 여성보다 목 근육크기가 크고 후두가 더 뻣뻣하여 후두경 삽입시 후두개가 상방으로 올라가 성대가 노출되는 데 어려울 뿐만 아니라 외부에서 갑상 연골을 누르는 술기의 효과도 적기 때문이다. 또한 남성에서는 경부 골 조직들의 골화가 여성보다 더 빠르기 때문에 후두의 이동이 제한되고, 경부 유연성도 떨어지는 점이 연관성이 있으리라 사료된다.¹⁰⁾
BMI와 후두 노출 정도의 연관 관계에는 아직 논란이 있는 데, 이전의 몇몇 연구에서 비만 및 수면 무호흡증과 관련된 BMI가 후두 노출 정도와 관계가 있다고 보고되었다.^7,8,11,12) 비만 및 수면 무호흡증 환자들은 연구개 주변 인두벽에 지방이 많고 인두근육의 활동이 적어 상기도가 좁아 후두 노출이 어렵다고 생각되어왔다.¹³⁾ 반면 본 연구와 이전의 다른 연구 결과에서 후두 노출 정도와 BMI가 통계적으로 유의한 관계가 없었는데, 이는 후두 노출과 관련해 구인두 연부조직의 양이 관련이 있을 수 있지만, 강직형 현수후두경을 사용할 경우 영향을 덜 미치게 되고,^2,10,14) 하악, 후두연골 등의 골격계 구조가 더 중요한 인자이기 때문이라 생각된다.
본 연구의 결과 측면 경부 단순방사선 사진에서 2가지 지표가 어려운 후두 노출과 유의한 연관성이 있었는데, 입을 연 상태의 흉골-하악 거리가 작을수록, 입을 다문 상태의 갑상연골-상절치각이 작을수록 후두 노출이 어려웠다. 흉골-하악 거리는 머리와 목의 유동성을 측정하는 인자로 기관내 삽관에서도 어려운 정도를 예측하는 중요한 인자 중 하나이며,¹⁵⁾ 322명의 환자를 대상으로 한 이전의 연구에서 입을 다문 상태에서의 흉골-하악 거리는 어려운 기관내 삽관을 예측하는 의미 있는 인자라고 보고되었다.¹⁶⁾ 본 연구에서 입을 다문 상태의 흉골-하악 거리는 의미 있는 인자가 아니었는데 이는 입을 연 상태에서 측정하는 것이 입을 벌릴 수 있는 정도와 함께 목을 신전시킬 수 있는 정도를 함께 측정할 수 있기 때문에 실제로 후두 미세 수술시의 환자 위치와 유사하며, 후두 노출 정도를 더욱 잘 예측할 수 있는 적합한 인자라 생각된다.
현수 후두경 삽입에 있어서 중요한 인자 중 하나가 후두개를 후두경 끝에 포함시켜 들어올리는 정도인데, 이를 간접적으로 측정하기 위한 지표들로 갑상연골-하악각, 갑상연골-상절치각 등이 있다. 본 연구의 단변량 분석에서는 입을 다문 상태의 두 인자가 모두 관련이 있었는데, 다변량 분석에서는 입을 다문 상태에서의 갑상연골-상절치각만 의미가 있었다. 갑상연골-상절치각은 후두경 날에 혀가 옮겨지는 정도를 반영하는 인자로써³⁾ 목을 최대한 신전시 상절치들이 이루는 선을 기준으로 갑상연골과 턱끝 연장선이 이루는 각을 측정하는 반면, 갑상연골-하악각은 하악저가 이루는 선을 기준으로 갑상연골과 턱끝 연장선이 이루는 각을 측정한다. 실제 수술상황에서 후두경 삽입을 위해 입을 벌리는 경우에는 하악저가 이루는 선이 이동하여 갑상연골-하악각이 변하기 때문에 술 전에 어려운 후두 노출정도를 예측하는 데에는 연관성이 상대적으로 떨어지며 갑상연골-상절치각이 더 유용한 지표로 생각된다.
흉골-하악 거리와 성별과의 연관 관계는 이전의 몇몇 연구에서 남성이 여성보다 흉골-하악 거리가 의미 있게 크다고 보고되었으나,^17,18) 본 연구에서는 남성과 여성 간에 흉골-하악 거리가 입을 다문 상태나 연 상태에서 모두 유의한 차이가 없었다. 남성과 여성을 각각 분석하였을 때 입을 연 상태의 흉골-하악 거리는 남성에서는 의미가 있었으며, 여성에서는 단변량 분석에서는 의미가 있었지만 다변량 분석에서는 의미가 없었다. 또한 본 연구에서 입을 다문 상태의 갑상연골-상절치각이 여성에 비해 남성에서 유의하게 작았는데, 이는 여성보다 남성에서 후두 노출이 어렵다는 것을 보여주는 결과라 생각된다.
결론적으로 남성, 입을 연 상태의 흉골-하악 거리가 짧은 경우, 또는 입을 다문 상태의 갑상연골-상절치각이 작은 경우에서 후두 미세 수술시 후두 노출이 어려울 것으로 예상되며, 이러한 인자는 술 전에 환자 및 보호자에게 설명하는 데 근거로 활용할 수 있을뿐더러, 진단 및 치료계획을 수립함에 있어 유용하게 활용할 수 있으리라 생각되며, 나아가 후두 노출을 보다 좋게 할 수 있는 후두 내시경 기구나 술식 개발에도 도움이 되리라 생각된다.

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