Address for correspondence : Junghwan Moon, MD, Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Dankook University College of Medicine, 201 Manghyang-ro, Dongnam-gu, Cheonan 330-715, Korea
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서론

갑상선 유리질소주형 선종(hyalinizing trabecular adenoma, HTA)은 드문 갑상선 종양으로 2008년 Carney 등¹⁾에 의해서 처음으로 정리가 되었으며, 문헌상에는 1905년 Rahel Zipkin이 유리질과 유사한 콜라겐을 생성하는 갑상선 종양으로 처음 보고하였다.²⁾ HTA는 비교적 작은 크기의 피막에 잘 둘러싸인 종양으로 H&E 염색에서 유리질양 간질 사이로 종양세포들이 지주형으로 배열되는 것이 특징이다.¹⁾ 이러한 조직학적 특성이 있지만, 발생률이 드물어 종종 갑상선 유두암, 수질암 등으로 잘못 진단되는 경우가 많이 있다.
저자들은 최근 미세침흡입세포검사에서 비정형 세포가 보였으나, 수술 후 영구 조직검사에서 갑상선 유리질소주형선종으로 확진된 증례를 경험하였다. 지금까지 이비인후과학회에 보고된 바가 없기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

53세 여자 환자가 양측 갑상선 결절을 주소로 내원하였다. 환자는 우연히 촬영한 전산화단층촬영에서 갑상선 결절이 발견되었으며, 초음파 검사에서 좌측 저에코성 결절이 발견되어 좌측 갑상선 결절에 대하여 미세침흡입세포검사(fine needle aspiration cytology, FNAC)를 시행하였다. FNAC 검사에서 비정형(atypical follicular cell) 소견을 보여 수술을 위해 본과로 의뢰되었다.
환자는 이전에 결핵을 앓은 병력이 있으며, 2년 전부터 여성호르몬(estrogen)을 복용하고 있었다. 가족력에서 특별한 소견은 없었으며, 계통적 문진에서도 호소하는 증상은 없었다. 이학적 검진에서 생체 징후는 안정적이었으며, 두경부 영역에서 만져지는 종괴는 없으며, 후두 움직임은 정상이었다.
갑상선 기능 검사상 free T4 1.32 ng/dL(정상범위: 0.78~1.94), thyroid stimulating hormone 0.65 ulU/mL(정상범위: 0.25~4.0), Tg 167.8 ng/mL(정상범위: 0~40), Tg-Ab 78.5 U/mL(정상범위: 0~70)로 Tg가 증가되어 있는 것을 제외하고는 정상이었다. 흉부 사진, 심전도 및 다른 혈액 검사에서 이상 소견은 없었다.
경부 전산화단층촬영 소견상 갑상선 좌하엽에 0.6×0.5 cm 종괴, 우하엽에 0.3 cm 정도의 결절이 있었으며, 양측 경부에 종대된 림프절은 없었다(Fig. 1). 초음파에서 갑상선 좌하엽에 비교적 경계가 좋고, 분엽상 경계를 가지는 비균질한 저에코성 결절이 보였고, 갑상선에 미만성 종대가 관찰되었다(Fig. 2).
갑상선 유두암을 의심하여 좌측 갑상선 반절제술을 시행하였다. 육안적으로 결절은 갑상선 좌하엽에 위치하였으며, 약 0.5 cm 크기의 경계가 명확한 단일 종양이었다. 주의에 의심되는 림프절을 없었고, 부갑상선 및 되돌이 후두 신경은 보존하였다.
조직 검사에서 종양은 갑상선 내에 국한되어 있었고, 혈관 및 피막 침범은 없었다. 갑상선은 만성 림프구성 갑상선염 소견을 보였다. 종양세포가 소주형 모양으로 배열되어 주변 간질에는 풍부한 유리질 조직이 있었고, 종양 세포 내에는 핵내가성세포질 봉입이 관찰되었다(Fig. 3). 면역조직화학 염색에서 칼시토닌(calcitonin)에 음성이었고, Ki-67(nuclear staining)에 약한 양성을 보였다. 이상과 같은 조직학적 소견을 종합하여 갑상선 유리질소주형 선종(HTA)으로 진단하였다.
환자는 수술 후 합병증 없이 퇴원하였고, 추가적인 수술이나 방사선 옥소 치료 없이 외래 추적 관찰 중이다.

고찰

1987년 Carney 등²⁾은 11명의 환자에서 뚜렷한 소주형 배열과 주변의 유리질화 간질을 보이며, 좋은 예후를 보이는 갑상선 종양을 발견하여 갑상선 유리질소주형 선종으로 보고하였다. 우리 나라에서도 1998년에 처음 보고된 이후에 현재까지 몇몇 증례가 보고되고 있다.^3,4) HTA는 양성 종양의 경과를 보이나, 임상적, 조직학적으로 갑상선 수질암, 유두암과 감별이 쉽지 않아 갑상선 암으로 오인되는 경우에 불필요한 수술을 시행할 수 있는 위험성이 있다.
HTA는 주로 40~50대에 여성에서 많이 나타나는 것으로 알려져 있으며, 병인에 대해서 현재까지 정확히 알려져 있지 않지만 만성 림프구성 갑상선염과 갑상성 유두상암종과의 관련성이 보고되고 있다.¹⁾ 본 증례에서도 조직 검사에서 만성 림프구성 갑상선염 소견을 보였다.
HTA는 처음 Carney에 의해서 붙여진 진단이며, 이후에 악성 종양의 특징을 보이는 증례들이 발견되면서 이 종양을 악성 경과를 고려하여 갑상선 유리질소주형 종양(hyalinizing trabecular tumor, HTT)으로 불러야 한다는 의견도 있었다. 이후 2004년 World Health Organization 전문가 집단에서 발표된 내분비 종양에 대한 논문집에서 HTT로 부르는 것으로 협의가 이루어졌다.⁵⁾ 하지만, 이후에 지속적인 경과 관찰에도 악성 양상보다는 양성의 경과를 보이는 것으로 생각되어 최근에는 HTA와 HTT가 특별한 구분 없이 사용되고 있다. 이에 저자들은 본 증례에 대해서 양성 종양으로 생각하여 HTA로 진단하였다.
육안적으로 선종은 2 cm 이내로 피막에 싸여있어 경계가 잘 이루어지며, 주로 원형이나 타원형 모양을 가져 비특이적인 양상을 가진다.⁵⁾ 현미경 소견에서 다각형, 방추형 모양의 세포들이 소주형으로 배열되어 있으며, 주변으로 풍부한 유리질화 간질을 갖는 특징적인 양상을 보인다.¹⁾ 핵 모양에서는 갑상선 유두암보다 세포가 많고, 핵내 고랑이 보이거나 핵내가성세포질 봉입, powdery chromatin 배열을 보인다. 하지만 종종 사종체로 의심되는 석회화와 papillary thyroid cancer(PTC)와 비슷한 핵 형상을 보여 PTC로 오진되는 경우가 있다.⁶⁾ 감별을 위해 면역 조직화학염색을 사용하기도 하며, 세포막을 염색하는 MIB-1 항체는 HTA에서는 특징적으로 나타나지만, PTC에서는 나타나지 않는다.⁷⁾ 또한, high-molecular weight cytokeratin와 cytokeratin 19에 HTA는 음성이거나 약한 양성을 보이는 반면, PTC는 강한 양성을 보여 감별이 가능하다.⁴⁾ 가끔씩 HTA에서 보이는 유리질성 간질이 아밀로이드와 유사한 모양을 보여 갑상선 수질암으로 오진되기도 한다. 일반적인 조직학적 검사로는 감별이 쉽지 않으나, 면역 조직화학염색에서 갑상선글로불린에 양성이고, calcitonin에 음성을 보이는 것으로 감별할 수 있다.⁵⁾ HTA 세포들이 공 모양으로 뭉쳐져서 나타나는 경우에는 부신경절종을 감별해야 하는데, 부신경절종이 갑상선에서 매우 드물게 나타나고, 세포들의 무리진 내부에 내강이 없고, colloid를 형성하지 않는다는 점으로 감별할 수 있다.⁸⁾ 본 증례에서도 초기 FNAC에서 비정형(atypical follicular cell) 소견을 보여 PTC 의심 하에 수술을 진행하였으나, 조직 검사에서 세포의 소주형 배열과 뚜렷한 유리질성 간질 소견을 보여 PTC와 감별을 할 수 있었으며, 칼시토닌 음성으로 나타나 HTA로 확진할 수 있었다.
HTA의 악성 진행 여부에 대해서 많은 논란이 있지만, 최근에는 양성 종양으로 생각하는 학자들이 더 많다. 2008년 Carney 등¹⁾은 총 119명 중에 118명에서 피막이나 혈관 침범 없이 양성 종양의 경과를 보였다고 하며, HTA를 양성 종양으로 분류하였다. 그러나 1991년 Sambade 등⁹⁾이 피막 침윤과 림프절 전이를 보고한 이후에 일부에서 국소 또는 원격전이가 동반되어 악성 종양의 양상을 보이는 경우도 보고되었다. 또한, 몇몇 연구에서는 HTA에서 RET/PTC 재배열이 보인다는 점에서 PTC 변형이거나 악성 종양의 가능성을 보고하였다.¹⁰⁾ 그러나 RET/PTC 재배열이 하시모토 갑상선염 등 다른 갑상선 질환에서도 발견되는 점과 PTC에서 보이는 B-raf와 N-ras 변이는 관찰되지 않는 점에서 PTC의 변형으로 보기에는 한계가 있다.¹⁾ 또한, 국소 침윤 등의 악성종양의 특징을 보이는 경우도 HTA 재발이나 전이를 보이지 않고 양호한 경과를 보이고 있다⁴⁾는 점에서 양성 종양으로 생각하고 치료하는 것에는 무리가 없을 것이다.
저자들은 현재 정기적인 외래 추적 관찰을 통해 환자를 치료하고 있으며, 현재 수술 후 5개월째이며, 재발이나 전이 소견은 없었다. HTA는 드문 갑상선 종양으로 조직학적으로 갑상선 유두암이나 수질암으로 오인될 경우에 불필요한 치료를 할 수 있기 때문에 임상적으로 중요한 의미를 지닌다. 또한, 양성 경과를 밟는 것으로 생각되지만, 종종 전이 및 재발 소견을 보이는 등 악성화 가능성을 완전히 배제하기에는 한계가 있을 것으로 생각된다. 따라서 갑상선 유리질소주성 선종은 술 후에 세밀한 조직 검사로 정확한 진단을 해야 하며, 혈관 및 피막 침습을 정확히 관찰해서 악성화 가능성을 예상하고, 향후 지속적인 환자 추적 관찰이 필요할 것으로 생각된다.

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4. Shin HW, Oh YL, Jang HW, Lee JI, Kim SW, Min YK, et al. A Case of Hyalinizing Trabecular Adenoma of the Thyroid Gland. J Korean Endocr Soc 2009;24(1):54-7.

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9. Sambade C, Franssila K, Cameselle-Teijeiro J, Nesland J, Sobrinho-Simões M. Hyalinizing trabecular adenoma: a misnomer for a peculiar tumor of the thyroid gland. Endocr Pathol 1991;2(2):83-91.

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