Address for correspondence : Jong Chul Hong, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Dong-A University College of Medicine, 26 Daesingongwon-ro, Seo-gu, Busan 602-715, Korea
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서     론

   경부는 두개골 기저부에서 쇄골에 이르는 부위로 내분비, 호흡기, 신경, 근육, 혈관계 등의 주요 구조물들이 밀집해 있다. 하지만 골격으로 보호되지 않아 외상에 취약하고, 손상의 정도나 범위를 평가하기 쉽지 않으며, 생명의 위협을 받을 수도 있는 매우 민감한 부위이다. 따라서 경부 손상시에는 생체활력 징후를 확인하고, 주요 구조물에 대한 신속하고 정확한 평가가 이루어져야 한다. 특히 경부 관통상은 잠재적으로 위험한 경우가 많으며, 즉각적인 응급 치료가 필요하다. 저자들은 제초 작업 중 칼날 파편에 의한 주요 혈관 손상이 의심되는 경부 열상 환자의 이물 제거를 위한 응급 수술을 시행하였다. 수술 중 내경정맥 손상을 동반하지 않은 총경동맥 관통상을 확인 후, 혈관 외과와 합동 수술을 시행하여 칼날 파편을 제거하고 1차 봉합을 하였다. 술 후 대량 출혈이나 저산소성 뇌손상과 같은 후유증 없이 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례 

   56세 남자 환자가 제초 작업 중 돌부리에 제초기 칼날이 부러지며 목에 자상을 입고 지역 병원 응급실로 내원하였다. 경부 전산화단층촬영 검사상 제초기 칼날에 의한 좌측 대혈관 손상이 의심되어 본원 응급실로 전원되었다. 환자는 내원 당시 생체활력 징후는 안정적이었으며, 연하통, 목 부위 이물감 이외의 증상은 호소하지 않았다. 이학적 검사상 좌측 측경부에 1 cm 가량의 심경부 열상이 있었고, 활동성 출혈이나 혈종의 악화 소견은 없었다. 굴곡형 후두경 검사상 경미한 인두 부종 외에 기도 폐색이나 출혈 소견은 없었고, 칼날은 관찰되지 않았다. 사지의 움직임이나 감각도 정상이었으며, 신체 검사상 다른 부위 손상도 보이지 않았다. 즉시 수액 공급 및 항생제 투여, 파상풍 톡소이드 투여 등의 처치가 시행되었으며, 경부 단순 X-선 촬영 검사에서 약 3 cm 가량의 분절된 모양의 금속성 이물질이 심경부에서 관찰되었다(Fig. 1A). 경부 전산화단층촬영 검사상 경부 구조물의 우측 편위 및 좌측 총경동맥을 가로지르는 이물이 확인되었다. 주변 조직으로의 출혈이나 혈종 소견도 보이지 않았고, 이물의 위, 아래 총경동맥도 모두 잘 관찰되었다(Fig. 1B).
   즉시 경부 이물 제거 및 주요 구조물 손상 확인을 위한 응급 수술을 계획하였다. 대량 또는 지속적인 출혈 양상은 보이지 않았으나 주요 혈관 손상이 의심되었기에 혈관 외과와 합동 수술을 시행하였다. 나선형의 날카로운 금속성 칼날이 총격동맥 가운데를 관통하고 있었으며, 출혈 소견은 없었다(Fig. 2A). 그 외 내경정맥이나 기관, 식도 등의 다른 주변 구조물들의 손상 소견은 보이지 않았다. Heparin 5000 unit를 정맥투여한 후 경동맥의 위아래 양측을 결찰하고 이물을 제거하였으며 경동맥 내에 혈전은 관찰되지 않았다. Prolene 6-0로 찢어진 경동맥을 봉합 후 출혈이나 혈액 누출이 없음을 확인하였다(Fig. 2B and C). 술 후 대량 출혈이나 저산소성 뇌손상, 혈전에 의한 색전과 같은 후유증은 보이지 않았으며, 술 후 11일째 혈관 조영 경부 전산화단층촬영 검사상 총경동맥 및 내경동맥, 외경동맥의 누출이 없음을 확인하였고, 환자는 수술 후 13일째에 퇴원하였다(Fig. 1C). 현재 퇴원 후 6개월째 외래 경과 관찰 중이나 신경 및 혈관 손상에 의한 후유증이나 합병증은 없는 상태이다.

고     찰

   경부는 손상 부위에 따라 해부학적으로 세 구역으로 나눌 수 있다.¹⁾ 구역 I은 쇄골에서 윤상연골 사이의 부분으로 총경동맥의 근위부, 척추동맥, 쇄골하동맥, 폐첨부, 식도, 기관 및 흉관 등이 위치하며, 구역 II는 윤상연골에서 하악각 사이 부분으로 경동맥, 척추동맥, 경정맥, 후두, 기관, 식도, 미주신경, 되돌이 후두신경, 척수 등이 존재한다. 구역 III은 하악각에서 두개골 기저 사이 부분으로 경동맥 원위부, 척추동맥, 이하선, 인두, 척수 및 뇌신경 등을 포함한다. 경부 손상시 부위에 따라 구조물로 인한 손상 범위가 다를 수 있으며, 그에 따른 진단 및 치료적 접근 또한 달라진다. 구역 I 손상시 진단은 X-선 검사, 굴곡성 후두경 검사, 전산화단층촬영을 시행해야 하며, 다른 부위보다 식도 손상의 가능성이 높아 반드시 식도에 대한 검사 등을 고려해야 한다. 이 부위는 혈관의 근위부 출혈로 인한 치료의 어려움이 생길 수 있으며, 흉곽 내 출혈 또는 과다 출혈로 인한 쇼크 등이 발생할 수 있다. 구역 II는 경동맥 손상이 주로 발생하는 부위로 경부 절개술을 통해 손상 혈관의 치료가 원활히 이루어질 수 있다. 구역 III은 주요 뇌신경들과 혈관들이 다양하게 분포하고 있어 다발성 혈관 손상 및 뇌신경 손상의 가능성이 있어, 신경학적 검사 및 혈관 조영술을 시행해야 한다.^2,3,4) 그리고 필요할 경우 뇌, 척추 전산화 단층촬영을 실시하여 뇌, 척수 및 척추손상 등의 여부를 확인하여야 한다.
   경동맥 손상의 경우 혈종과 활동성 출혈이 주요 증상으로 나타날 수 있으며,⁵⁾ 혈관 조영술을 통해 가장 정확하게 진단 가능하다. 하지만 환자의 전신 상태에 따라 검사가 어려운 경우도 있으며, 혈종, 혈전에 의한 주요 구조물 색전, 혈관 경련, 동맥박리 등의 합병증이 발생할 수 있어 선택적으로 시행하고 있다. Perry 등⁶⁾은 구역 I과 III의 손상, 그리고 신경학적 증상을 동반한 구역 II의 손상일 경우 혈관 조영술을 시행할 것을 추천하였다. 경동맥 손상시 치료는 경과 관찰을 하며 항생제, 항응고제 사용 등의 보존적 치료나 혈관 수술법 또는 스텐트 삽입술 등의 중재적 시술 등이 있으며, 관통상의 경우 주로 수술적 처치가 먼저 이루어진다. 생체 활력 징후가 불안정할 경우 응급 수술이나 중재적 시술이 필수적이다. 임상적으로 생체 징후가 안정된 환자의 치료 방침은 논란의 여지가 있는데⁷⁾ I과 III구역의 손상은 동맥조영술이 필요한 경우가 많으며, 생체 및 신경 징후가 정상인 경우라도 주의깊은 경과 관찰이 필요하다. 국내에서는 기관절개술 중 겸자에 의해 좌측 총경동맥 손상이 1예 있었다. 그 증례에서도 피부 절개를 좀 더 크게 하여 출혈 부위를 정확히 인지한 후 다른 혈관이나 신경 등의 손상 여부를 파악한 후 총경동맥을 1차봉합하여 합병증 없이 치료하였다.⁸⁾ 다른 증례에서는 스텐트나 코일링(coiling)으로 경동맥 파열을 합병증 없이 치료하였다.⁹⁾
   본 증례에서는 제초기 칼날에 의한 경부 II구역 관통상 환자에서, 전산화단층촬영 검사상 활동성 출혈이 없는 경동맥 관통상을 의심 후 혈관 외과와의 합동 응급 수술을 시행한 예이다. 경동맥 손상시 활동성 출혈이 흔한 증상으로 대량 출혈을 일으키는 경우가 많은데, 생체 활력 징후가 안정적이며 외부 출혈 또는 국소 부종을 보이지 않을시 경동맥 손상의 가능성을 간과하기 쉽다. 그러나 본 증례의 경우 신체 검진에서 출혈이 없으면서 측경부에 단지 1 cm의 작은 열상만을 보이는 환자에서 경동맥 관통상을 의심하고, 즉시 응급 수술을 시행하여 경동맥의 손상 없이 이물 제거 및 혈관 봉합술을 시행하였다. 혈관 조영술은 환자가 경부 II구역 손상으로 신경학적 손상이 없었고, 전산화단층촬영상 경동맥 손상 소견이 발견되었으며, 생체 징후가 안정적이었으나 시술의 위험성 및 합병증 발생 가능성 등을 고려하여 시행하지 않았다. 저자들은 수술 후 혈관 조영 경부 전산화단층촬영을 시행하여 총경동맥 및 내·외경동맥의 누출, 혈종 그리고 혈전 등이 합병증이 없음을 확인하였으며, 환자는 대량 출혈이나 신경학적 손상 등의 후유증 없이 치유되었다. 이물에 의한 경부 관통 손상을 수술할 때 절개선을 이물 크기와 비슷하게 하는 것보다는 절개선을 크게 하더라도 넓은 시야를 확보하여 주위 주요 구조물들을 충분히 확인할 수 있게 하는 것이 합병증을 줄이는 데 도움이 될 것으로 생각한다.

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