Address for correspondence : Seon-Tae Kim, MD, PhD, Department of Otolaryngology, Head & Neck Surgery, Gachon University School of Medicine, Gil Medical Center, 1198 Guwol-dong, Namdong-gu, Incheon 405-760, Korea
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서     론

   만성비부비동염(chronic rhinosinusitis, CRS)은 농성비루와 피곤함, 후비루와 비강 건조 또는 딱지 등이 특징이며 선행요인들로는 섬모운동 장애, 알레르기, 비용과 면역 결핍 등이 알려져 있다. 그러나 CRS는 그 다양성 때문에 아직까지 통일된 치료법이 없으며 치료 원칙은 근본적인 이유들을 발견하고 치료하는 것으로 알려져 있다.^1,2)
   CRS의 치료 목적은 점막 염증과 부종을 감소시키고, 염증성 병균의 감염을 조절하고, 섬모기능과 비점막과 부비동 점막의 환기를 개선시키는 데 있다. 이러한 목적을 달성하기 위해서는 국소적인 치료와 경구 치료가 병행되어야 한다. 여러 내과적 치료가 CRS의 치료 방법에 사용될 수 있는데 이중에는 항생제, 고장성 및 등장성 식염수 세척 또는 스프레이, 국소 및 전신 스테로이드제, 항진균제 등이 있다. 치료 방법의 선택은 과거 약물사용, 증상기간, 알레르기, 비용의 존재, 농성 비루 등이 기준이 될 수 있다.^1,2,3)
   비부비동염이라는 용어는 거의 전세계적으로 공통적으로 통용되고 있다. 이는 비염이 먼저 생긴 후 부비동염이 생기고, 비염이 동반되지 않고는 부비동염이 발생하지 않기 때문이다. 비강과 부비동의 점막은 연속적이고 조직학적으로 비슷하다. 또한 감기로 인해 바이러스 감염을 앓고 있는 사람들에서도 computed tomography(CT) 소견상 부비동 침범 소견이 보인다. 감염(infection)은 부비동이나 주변의 조직내에 미생물의 침투나 증식을 의미한다. 균집락(colonization)은 침투나 과증식 없이 균이 단순히 존재하는 것이고, 염증(inflammation)은 외부 침투 대상을 제거하거나 손상된 조직의 복구를 촉진하기 위하여 계획된 세포학적 및 분자학적 반응의 연속된 결과이다.⁴⁾ 본 논문에서는 이러한 만성 부비동염의 치료에 있어 수술을 제외한 약물 치료 및 보조 치료에 대한 지금까지의 연구 결과들을 중심으로 살펴보고자 한다. 

급성 및 만성비부비동염의 새로운 분류

   만성비부비동염은 농성 비루, 비폐쇄, 안면부 압박감, 후각 감퇴 등의 증상 중에 두 가지 이상의 증상이 있으면서 중비도에 부종 및 비용이 있거나 부비동 촬영상 염증소견 등이 12주 이상 가는 경우에 만성비부비동염이라고 정의한다. 병리 기전과 점막 염증을 악화하는 인자들에 대한 더 많은 이해가 새로운 진단과 치료 방식을 개발하는 데 필수적이다.⁵⁾ 
   2007년 미국 이비인후과학회(AAO-HNS)의 가이드라인에 의하면 비부비동염은 급성비부비동염과 만성비부비동염으로 나뉠 수 있다. 급성비부비동염은 감기 후에 4주이내 기간 동안 농성 비루와 함께 비폐쇄와 안면부 압통, 압박감 또는 충만감이 있는 경우이다. 또한 급성비부비동염은 급성박테리아성 비부비동염(acute bacterial rhinosinusitis, ABRS)과 바이러스성 비부비동염(viral rhinosinusitis, VRS)으로 나눌 수 있다. 이들의 구별은 증상 기간으로 하는데 처음 1일에서 4일까지는 증상이 비슷하지만 5일 이후부터는 ABRS가 나타날 수 있고 만일 증상이 좋아졌다가 10일 이내에 다시 나빠지거나 그 이상 지속되면 급성박테리아성 비부비동염을 의미한다.^5,6) 
   바이러스에서 박테리아 감염으로 감염의 개념이 이동되는 것은 급성비부비동염 환자가 적절한 치료를 이해하는 데 있어 중요하다. VRS의 0.5~2.0%에서만이 ABRS로 진행하기 때문에 VRS에서는 진통제 등 보조적인 치료만으로 좋아질 수 있다. 발열은 초기 VRS와 관련이 있는데 50%의 ABRS에서만 볼 수 있다. 만일 각각 독립적으로 감염의 징후나 증상 없이 일 년에 4번 이상 ABRS가 발생하는 경우는 재발성 급성비부비동염(recurrent acute rhinosinusitis)이다. 따라서 VRS가 의심되는 경우에 항생제의 사용을 줄일 수 있고, 급성기에는 방사선 검사를 줄이며, 비내시경 검사와 CT, 면역학적 검사 등이 필요한 경우에는 권장되고 있다. 
   미국과 유럽의 가이드라인에서는 CRS를 모든 부비동질환에 대한 포괄적인 의미로 사용하고 있다. 현재 임상적으로 CRS with nasal polyps(CRSwNP) 환자 군과 CRS without nasal polyps(CRSsNP)군 간에 증상 및 징후가 중복된다. 따라서 CRSwNP와 CRSsNP군 간의 염증세포 및 매개체에 대한 비교연구가 진행되어 왔다. 이러한 연구 결과 이 두 군간의 표지자들(markers)에서 유의한 차이를 보여주었으며 병리생리학적으로 의미 있는 차이를 보여 치료 결과에도 영향을 주었다. 가장 중요한 것은 CRSsNP군은 Th1 polarization과 고농도의 IFN-γ, TGF-β가 특징이고, CRSwNP군은 Th2 polarization과 고농도의 IL-5와 IgE 농도가 특징이다. 따라서 이러한 세포학적 염증 매개체들에 근거하여 CRSsNP와 CRSwNP는 CRS 그룹 내의 각각 다른 질병으로 분류된다. 또한 향후 CRSwNP 그룹 내에서도 하기도 천식 또는 전신 아스피린 과민성 기도 질환 등 동반질환과 부분적으로 관련되어 소그룹으로 나뉠 수 있다(Figs. 1 and 2).⁷⁾

만성부비동염의 전신 약물 치료

   1996년 the Rhinosinusitis Task Force of the American Academy of Otolaryngology에서 CRS는 먼저 최대한 내과적 치료(maximal medical therapy)를 시행한 후에 이러한 치료가 실패시에 수술을 시행하여야 한다고 추천하였다. 그러나 아직까지도 CRS에 대한 표준화 된 약물치료가 정립되어 있지 않다. 일반적으로 CRS에서 약물치료 효과는 50%에서 95%로 보고되고 있으나 이는 급성 부비동염을 포함한 수치이다.^8,9,10) 
   Lal 등¹¹⁾의 연구에 의하면 142명의 CRS 환자에서 표준화 된 표적 약물 치료(targeted medical therapy, TMT) regimen에 의해 (항생제, 경구용 스테로이드, 국소스테로이드제, 국소 비점막 수축제, 식염수 세척) 최소 4주간 치료한 후 2개월간 추적관찰하였을 때 74명(51.03%)은 완치되었고, 26명(17.8%)은 부분적으로 좋아졌고, 45명(31.03%)은 수술을 받았다. 또한 표적 약물 치료에 실패한 환자들을 분석하였을 때 안면부 압통이나 압박감, 점막 염증과 비내시경 소견상 심한 정도가 관련이 높았다. 따라서 이러한 표적 약물 치료에 의해 69%의 환자에서 수술을 피할 수 있었다고 보고하였다(Table 1). 
   Subramanian 등¹²⁾에 의하면 40명의 CRS 환자를 대상으로 집중적으로 약물치료를 한 결과(1개월의 항생제, 단기간의 경구용 스테로이드제, 보조 치료) 40명 중 36명에서 증상적, 방사선학적으로 개선되었다. 또한 60% 이상은 그 효과가 8주 이상 유지되었다. 또한 CRS가 재발한 경우는 비용종이 있었거나 전에 수술한 경우에 유의한 관련을 보였다고 하였다.
   Dubin 등⁹⁾은 2007년 미국 비과학회 회원들을 대상으로 한 설문 조사에 의하면 90% 이상에서 거의 항상 항생제와 비강스테로이드제를 쓴다고 하였다. 경구용 항생제, 스테로이드제, 비강 스테로이드 분무제, 식염수세척과 알레르기 검사가 가장 흔히 사용되었다(50~90%). 미국에서도 CRS 환자에 대한 처방에 있어 일반의와 이비인후과 전문의들에 의한 설문지에서 전체적으로 항생제는 47.3%에서, 비내 스테로이드는 10.8%에서 경구용 스테로이드는 2.8%에서 처방하였다. 그러나 일반의들은 전문의들에 비해 항생제 처방에 있어서는 높았고, 비강 및 경구용 스테로이드제의 처방에 있어서는 낮은 소견을 보였다.¹³⁾

항생제
   아직 CRS에 대한 표준화 된 약물치료가 인정되어 있지는 않지만 항균제의 독자적인 치료가 CRS의 처치에 있어 효과적인 것에 대해서는 자료가 부족하다. 그러나 포괄적인 접근에 있어서는 항생제가 필수적인 요소이다. 여러 연구에서 CRS 환자들에게 다양한 항생제 간에 다른 치료 결과를 보여주고 있다.1) 박테리아는 비강내에서 정상 기도 병원균으로 정상 대조군에서도 약 80%에서 균이 검출된다. 따라서 단지 농성 비루가 유일한 증상인 경우에는 항생제가 필요 없고 악화 증상이 있을시, 열, 점막 부종, 분비물의 증가 등이 있을 때에 항생제를 처방하게 된다.¹⁴⁾ 
   대개 급성비부비동염이 잘 낫지 않고 감염이 계속되면 혐기성 구인두성 플로라와 호기성균이 주로 자라는데, 이 때 항생제의 사용은 발생 초기에 감염을 치료하여 CRS를 치료하는 데 중요한 역할을 하며 주기적으로 CRS의 악화를 치료하게 된다. 경구용 항생제와 같이 비강내 스테로이드제, 고장성 및 등장성 식염수 세척, 2주에서 3주간의 경구 스테로이드제, 경구 또는 비강내 비점막 수축제, 국소 혈관 수축제, 점액 용해제 등이 보조 치료로 사용될 수 있다.^3,15) 
   만성비부비동염에서 가장 흔한 균은 Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza와 Moraxella catarrhalis 등인데 이를 치료하는 항생제로는 amoxicillin/clavulanic acid 500/125 mg, ciprofloxacin 750 mg, clarithromycin 250 mg 등이 골까지 침투를 보이는 약들이다. 이러한 약들을 사용했음에도 불구하고 잘 안 듣는 경우에 균 배양을 하여 이에 맞는 항생제를 사용한다. 만성비부비동염에 골염(osteitis)이 보고되므로 항생제를 선택할 때 점막 침투뿐만 아니라 골침투까지 고려하여야 한다. 만성부비동염에서는 항생제의 사용기간 14일이 치료의 최소 기간이다. 그러나 잘 낫지 않는 비부비동염에서는 4~6주간의 치료기간이 필요하다(Fig. 3).^14,16,17)

전신스테로이드제
   CRS 환자에서 지금까지 경구용 스테로이드제의 효과에 대한 무작위 임상 연구 결과는 없지만 대부분 3주에서 4주간 사용한다. 경구용 스테로이드제는 CRS 환자에서 점막 염증을 감소시키고, 후각 기능을 개선하며, 비용의 크기를 줄인다. Hissaria 등¹⁸⁾은 prednisolone이 2주 만에 부비동염의 증상을 개선시키고 비용크기를 줄인다고 하였다. 

항루코트리엔 제제 
   항루코트리엔 제제는 루코트리엔에 의한 염증 반응, 즉 혈관 투과성의 증가, 점액 분비, 점막 부종 등을 억제하는 역할을 한다.³⁾

면역 결핍
   부비동 수술환자 중에 항생제 치료에도 불구하고 일년에 세 번 이상 부비동염이 재발하는 refractory chronic rhinosinusitis (RCRS) 환자 67명을 대상으로 아토피와 체액성 면역 기능을 검사하였다. Pneumococcal polysaccharide vaccine에 대한 항체 농도의 증가를 검사하였을 때 검사 항목 14개 중에서 7개 이상의 항목에서 접종 후 항체 농도가 4배 이상 증가되는 것이 실패하여 기능성 항체의 부족을 보여주었다. 이러한 연구는 RCRS 환자에서 체액성 면역반응의 기능장애가 높다는 것을 보여주는 결과로 이러한 RCRS 환자에서는 면역기능이 떨어져 있는지 검사해 볼 필요가 있다. 따라서 면역기능의 측정은 먼저 일반적인 혈액내 면역글로불린의 양을 확인해 보고 이것이 정상인 경우에는 기능성 항체 반응을 측정해봐야 한다.¹⁹⁾ 

만성비부비동염의 국소적 치료 

   CRS 환자에서 국소 치료의 목적은 기계적 작용과 약리적 차단의 두 가지 기능을 가지고 있다. CRS 발생 기전에는 점막의 자체 염증, 국소 감염, 그리고 점액청소기능의 부작용 등 3개의 주요 인자들이 복합적으로 관여하게 된다.²⁰⁾ 따라서 이 중 박테리아 등에 의한 감염은 주요 원인이 될 수도 있지만 질병의 경과를 변경하는 효과일 수 있고, 자연 개구부의 폐쇄만을 열어 단지 환기를 회복하는 것은 제한된 효과가 있다. 따라서 국소 치료는 염증성 점액을 제거하여 점액청소 기능을 회복시켜 효과를 보이며, 염증으로 손상된 점막을 보호하여 감염을 예방한다(Fig. 4).²⁰⁾

국소스테로이드제
   CRS의 국소약물치료에서 처음 사용되는 것은 국소스테로이드 제재이다. 이들은 염증세포를 줄이고 염증성 싸이토카인의 분비를 억제하여 염증을 억제하는 역할을 한다. 정기적인 사용은 비강통기와 후각 기능을 증가시키고 비루를 감소시킨다. 점막 부종과 점액 분비의 감소는 점막의 통기를 증가시켜 부비동이 잘 배출할 수 있게 도와준다. 비강내 스테로이드 제재의 효과를 가장 효율적으로 얻기 위해서는 적당한 점막 접촉이 중요하다. 이는 스프레이를 사용하기 전에 비강을 세척하고, 비폐쇄가 심한 경우에는 먼저 치료시작 후 1~2주 동안 국소점막 수축제로 비강 통기도를 확보하는게 효과적이다.^14,21)
   최근 CRS의 주요 특징이 점막의 면역반응에서 염증반응인 Th1과 Th2가 주된 염증반응으로 바뀌고 있다.^22,23) 스테로이드제의 항염증작용은 이러한 반응을 억제하는 데 효과적인 해결책이 될 수 있다. 그러나 아직까지 CRS에서 국소스테로이드제의 역할은 명확하지 않다. 수술받지 않은 환자들에서는 스테로이드 스프레이가 거의 부비동 안으로 도달하지 않기 때문에 그 효과가 명확하지 않지만, 술 후에는 국소스테로이드가 부비동 점막에 직접 닿을 수 있기 때문에 효과적이다. 최근에 budesonide를 240 mL에 희석하여 코에 세척하는 연구가 보고되었으며, 술 후 고농도의 triamcinolone을 거즈에 묻혀 일시적으로 수술 부위에 패킹하여 비용의 재발을 줄이는 연구가 보고되었다.^24,25,26)
   국소스테로이드제는 CRS 환자에 수주에서 수개월간 널리 사용되고 있으며 여러 연구에서 이 약이 유의한 효과가 있었다. Fluticasone propionate 100 μg을 장기간 사용하였을 때 점막 위축을 일으키지 않는다고 알려져 있으며²⁷⁾ 또한 바이러스 감염이 있거나 만성 부비동염의 악화시에도 사용될 수 있다.²⁸⁾ 비용이 많이 있는 경우에는 분무액이 비용의 앞부분에만 닿기 때문에 비강 점적 형태로도 나와 있으며 또한 머리가 아래로 가게하는 자세로 투여하여 중비도에 약물이 잘 전달될 수 있게 하는게 좋다. Fluticasone 400 μg은 성인에서 비용의 크기와 증상을 경감시켜 비용종의 치료에 효과적인 것으로 알려졌다.²⁹⁾ 만일 비용이 많아서 비강통기가 심하게 손상된 경우에는 국소 치료를 위해 전신 구강용 스테로이드제를 먼저 사용하여 비강통기도를 확보한 후에 국소 제재를 사용할 수 있다.¹⁴⁾ 

국소 비점막수축제
   CRS 환자에서 국소 비점막수축제는 무작위 연구 결과는 없지만 부비동의 배출을 돕고 항염증 효과 등 부수적인 장점이 있다. 국소 비점막 수축제는 비점막에 있는 혈관을 수축시켜 점막 두께를 감소시키고 비강 통기도를 개선시키면서 부비동내의 환기를 개선하는 효과가 있다. 또한 xylometazoline 등은 항산화 효과도 있어 염증 반응에 좋은 효과를 보여준다.³⁰⁾ 

비강 세척
   비강 세척은 알러젠을 제거하고, 분비물을 엷게하여 제거하며, 후비루를 줄여 CRS의 치료에 있어 보조적인 도움을 줄 수 있다. 과도한 비즙은 비점막에 섬모운동과 점막 환기를 방해하고 염증을 더욱 증가시킬 수 있는 박테리아와 세포독성물질 등을 포함하고 있다. 또한 후비루, 비루 및 비폐쇄를 유발하는 원인이 될 수 있다. 따라서 비세척은 이러한 술 전 및 술 후에 있어 증상 개선에 도움이 된다.³¹⁾ 대용량의 양압을 이용한 세척이 가장 좋다고 알려져 있다. 그러나 이러한 세척은 부비동으로 약물을 전달하기에는 비효율적이다. 연구에 의하면 압축성 병으로 세척 후에 96%는 낭비되고 오직 5% 미만만이 남아있게 된다. 따라서 이러한 세척이 얼마나 오랫동안 남아있고 어떤 약제들이 점막 섬모수송에 의해 제거되기 전까지 남아있는지 알 수 없다.²⁰⁾

국소 치료제의 분포에 영향을 미치는 인자들
   수술을 하지 않은 경우 국소치료제액의 비강내 분포는 전체 세척액의 2%, 분무치료는 약 3% 이내만 상악동 안으로 침투한다. 따라서 CRS 환자에서 국소적으로 약물이 전달되기 위해서는 부비동 수술이 필수적이며 상악동 안으로 세척액이 들어가기 위해서는 최소한 개구부의 크기가 4 mm 이상이 되어야 한다. 따라서 CRS의 약물치료에 있어 수술 전에 국소 치료는 도움이 적을 수 있다.^32,33) 스프레이는 가장 비효과적이고, 분무치료는 부비동 수술 후에도 부비동 안으로 침투하기 어렵고 이보다 대용량, 양압성의 압축형 기구가 가장 효과적인 것으로 알려져 있다.³⁴⁾ 부비동내로 세척액이 효과적으로 도달하기 위한 가장 좋은 자세는 알려져 있지 않다. 그러나 대부분 머리를 숙이거나 코가 바닥을 향하는 자세가 세척에 가장 좋은 것으로 알려져 있다. 양압을 주었을 때 머리 위치는 크게 상관이 없으나 머리를 숙이거나 바깥쪽으로 돌린 위치에서 전두동에 좀 더 잘 들어가는 것으로 알려져 있다.³⁵⁾

식염수

비점막에 대한 효과
   전통적으로 국소 식염수 세척은 비내 건조함과 탈락을 줄여 점막에 대한 보호작용을 하는 것으로 알려져 있다. 그러나 등장성 식염수일때는 보이지 않지만 저장성(0.3%)이나 고장성(3%) 식염수로 세척시에는 섬모손상 등, 정상 호흡기 점막에 형태학적 변화를 초래할 수 있으며 또한 세척에 의해 선천성 점막 방어 체계가 제거될 수 있다. 그러나 이러한 부작용보다는 증상 개선에 더 많은 효과가 있다.³⁶⁾

약물 전달의 증가
   고장성 식염수와 국소적인 스테로이드는 상호 보완적인 효과가 있다. 즉 점액층의 제거가 좀 더 스테로이드의 흡수율을 증가시킬 수 있다. 또한 식염수 세척후에 호흡기 점막의 치밀이음부에서 흡수율이 증가한다고 보고되었다.³⁷⁾ 비염에 대한 일부 연구와 천식 환자의 분무 치료에 있어 식염수와 스테로이드가 상호 상승적인 작용을 하는 연구들이 보고되었다.³⁸⁾ 

점액섬모운동
   등장액(NaCl 0.9%)과 고장액(Nacl 3.5% or 5%)이 사용될 수 있으며 고장액은 사카린 이동 시간(saccharine clearance time, SCT)을 증가시키고, 점액 용해 작용이 있어 점액 이송을 촉진한다.¹⁹⁾ 그러나 일부 연구에서는 오히려 등장성 및 고장성 식염수(Nacl 3%)를 각각 24.1%와 39.6% 각각 감소시킨다고 보고하였다. 사카린 이동 시간은 점액섬모운동의 이동 시간에 긍정적인 결과가 있지만, 식염수에 의한 섬모운동횟수를 증가시킨다는 직접적인 연구는 보고된 바 없다.^39,40,41) 

비점막에 대한 자극 및 수축효과
   고장성 식염수가 비점막 수축제로 작용하거나 부종 감소에 의해 비강 통기도를 개선시킨다는 것에 대해서는 아직 논란의 여지가 있다. 오히려 고장액을 쓴 후에 비강면적의 감소가 보고되었다.⁴²⁾ 그러나 0.9%와 3% 농도의 식염수 사이는 비강통기도검사에서 통계학적 차이는 없다고 하였다.⁴³⁾ 

첨가제(The additives)

점액활성화제: 표면활성제
   폐에 있는 표면활성제(surfactant)는 호흡기 상피세포에서 점액의 부착성을 줄여 점액섬모 운동의 효율을 증가시킨다. 계면활성제는 점액활성화성과 항균성을 모두 가지고 있다. 또한 화학적 계면활성제는 미생물 세포 표면의 침투력을 방해하여 세포표면을 파괴한다. 
   소아샴푸(Johnson & Johnson)는 1%에서 바이오필름 제거효과와 잘 낫지 않는 CRS 환자 치료에 있어 임상적 효과를 보여주었다.⁴⁴⁾ 계면활성제의 역활은 염증성 Th2 반응에 의한 용종성 비점막 변화에 대한 직접적인 치료가 아니라 딱지, 짙은 분비물과 만성적인 박테리아의 점막 거주에 대한 치료이다. 씨트르산은 현재 항균활동에 대한 연구가 진행 중이다. 이것은 양을 이용한 CRS 모델에서 mupirocin보다는 덜하지만 세균 합성 단위(bacteria-forming unit)를 줄이는 데 효과적이었다.⁴⁵⁾

선천성 면역(Innate immunity)의 변화
   선천적 면역시스템의 구성원들은 부비동 점막의 정상 방어와 기능에 중요한 역할을 한다. 이러한 기도상피점액(air surface liquid, ASL) 내의 고농도의 염분은 기도 내 항균인자들의 활동을 제한한다. 자이리톨 등은 건강한 사람들에서 박테리아의 거주를 줄이는 효과를 보여주었다.⁴⁶⁾ 이러한 성분들은 ASL 내에서 염분의 농도를 줄여서 선천성 면역력을 증가시키는 역할을 하지만 항균력은 없다.⁴⁷⁾

항균제(Antimicrobials)
   최근까지 CRS의 치료에 있어서 국소 항균제의 효과에 대한 연구들이 있어왔다. 박테리아 바이오필름이 CRS와 관련된 염증 반응을 지속시키는 주요 인자로 알려지면서 국소 항생제의 역할에 대한 관심이 증가하였다.⁴⁸⁾ 국소치료제의 효과는 국소적으로 고농도의 물질을 감염부위에 직접 작용함으로써 전신 흡수를 최소화하는 효과가 있다. CRS가 있는 낭성섬유증 환자에서 tobramycin으로 세척 후에 비용 발생이나 재수술 횟수가 유의하게 줄었다는 보고가 있다. 그러나 농도를 증가시켰을 때 염증 소견은 많이 개선되었지만 부작용에 대한 염려가 있다.⁴⁹⁾ 
   Mupirocin은 Staphylococcus aureus와 관련된 CRS의 치료에 실패한 경우에 가장 이상적으로 사용되는데 이는 mupirocin이 갖고 있는 성질 중에 다른 항생제와 상호 교차반응을 하지 않고, 비즙에서 100% 안정성을 보여주며, 전신 흡수가 적기 때문이다. Uren 등⁵⁰⁾에 의하면 전에 약물치료와 수술 치료를 최대한 받았지만 실패한 사람들을 대상으로 0.05%의 mupirocin을 가지고 매일 두 번씩 세척한 결과 약 3/4의 환자에서 증상과 내시경 점수에서 유의한 차이를 보여주었다. 이는 mupirocin의 독특한 항바이오필름 작용 때문이라고 하였다.

Manuka honey
   Capiliano(Australia)와 manuka(New Zealand) 꿀은 차나무(Leptospermum spp)의 꽃에서 추출되는 것으로 항균성 효과를 가지고 있다. 또한 다른 꿀도 치료 효과가 있는데 manuka 꿀은 감염된 상처와 궤양을 치료하는 데 효과적이다.^51,52) 
   Methylglyoxal(MGO)는 manuka 꽃에서 추출한 것으로 이러한 꿀의 항균 활동을 보이는 데 중요한 역할을 한다.⁵³⁾ 50% 희석한 것에서 플랑크톤 및 바이오필름 박테리아에 대해 antistaphylococcal 및 antipseudomonal 효과를 보여주었다.⁵⁴⁾ 저농도(5% 미만)에서도 coagulase negative staphylococci에 대한 효과를 보인다.⁵⁵⁾ 따라서 약 15%에서 30% 농도(1.1~1.8 mM of MGO)의 manuka honey가 효과적인 치료 농도로 연구되고 있다. 그러나 최근 CRS의 치료에 일부 믿을만한 결과가 나왔지만 아직 대규모로 잘 짜여진 연구 결과가 없기 때문에 이상적인 양과 치료 효과에 대해서는 좀 더 연구가 필요하다. 

Bacterial biofilm(균막)
   바이오필름은 비생표면(nonliving surface)나 생조직(viable tissue)에 붙어 있는 박테리아 집단이다. 이는 bacteria에서 생성되는 세포외 중합체 물질(extracellular polymeric substance, EPS) 기질에 둘러싸여 있어 부유성 박테리아(planktonic bacteria)보다 항생제에 대해 약 100에서 1,000배 이상 저항성을 보이는 것으로 알려져 있다. 이러한 바이오필름은 평소에 EPS로 싸여 있다가 때때로 부유성 형태로 균을 배출하여 염증을 유발한다. 바이오필름을 형성하는 균으로는 Streptococcus species, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, and Haemophilus influenzae 등이다. 이러한 균들은 모두 이비인후과 질환에서 흔히 발견되는 균들이고 기존의 항생제 치료에 잘 듣지 않는 중이염이나 잘 낫지 않고 자주 재발하는 CRS인 경우에 이와 같은 바이오필름과 관련된 감염이 원인일 수 있다. 술 후 점막의 바이오필름이 발견된 환자들에서 술 후에도 증상이 지속적으로 악화되거나 점막 염증이 계속되고 있음을 보여주고 있다(Fig. 5).^56,57)
   2004년 미국 이비인후과 학회에서는 CRS 환자에서 바이오필름에 대한 치료는 기계적으로 제거하는 방법이 필요하다고 하였다. 일부에서는 Citric acid/zwitterionic surfactant를 유체 역학적 압력을 주고 주입했을 때 제일 효과적으로 제거되었다고 하였다. 또한 바이오필름을 판에 부착시킨 후 국소적으로 moxifloxacin을 가했을 때 최소 억제 농도나 그 이하에서는 살아있는 박테리아의 숫자가 비슷하였지만 1,000×MIC에서는 감소되는 경향을 보여 국소항생제치료가 바이오필름의 치료에 효과적일 수 있다고 하였다.^45,58)

비강 세척 및 국소치료제의 부작용

   CRS에 대한 국소 치료는 약 5%에서 32%가 부작용을 보인다고 알려져 있다. 식염수 세척은 약간의 불편감, 작열감 또는 통증 등을 호소한다. 고장액은 등장액에 비해 좀 더 많이 증상을 유발한다.⁴⁴⁾ 식염수와 고장액은 모두 이온 및 점액성 분비물을 증가시키는 것으로 알려져 있다. 비강내 호산구의 탈과립과 히스타민 분비는 식염수 세척에 의해 유도될 수 있다. 고장성(4.5%) 식염수는 천식 증상을 유발 할 수 있기 때문에 부비동염과 천식이 같이 있는 경우에는 기관지 과민성을 악화시킬 수 있다. 저장성액은 국소적으로 점막 손상을 초래할 수 있다. 여러 연구에서 급성 중이염이 보고되고 있다.^59,60)
   보존제로 사용되는 benzalkonium chloride도 비점막 손상을 일으킬 수 있는데 중성구의 비활성화, 점액섬모운동 저하 및 비점막의 손상 등이 보고되고 있다. 식염수 세척에 의해 코 안에 존재하는 천연 면역 방어기전인 lysozyme이나 secretary immunoglobulin 등이 세척에 의해 제거될 수 있으나 이미 염증상태에서는 선천성 면역이 손상된 상태이기 때문에 그 효과에 대해서는 알 수 없다.^61,62) 
   상호교차 감염은 세척 기구와 세척액의 오염에 의해 일어날 수 있는데 구형 관장기와 neti pots 등은 2주 후에 각각 19.5%와 7%에서 중증 박테리아 균 등이 발견되었다.⁶³⁾ 스프레이에서는 3일이 지난 후에 90%에서 박테리아가 자랐는데 그 중에 반은 S.aureus와 P.aeruginosa 등이었다.⁶⁴⁾ 그러나 점적을 하는 병에서는 약 15%에서만 균이 자라 코 점막과의 접촉을 최소로 하는 것이 중요하다. 그러나 이러한 박테리아 균들이 CRS의 과정에 어떤 역할을 하는지는 명확하지 않다. 이러한 병들과 장치에서 확인된 Pseudomonas로부터 부비동의 직접적인 염증이 확인된 경우가 있다.⁶⁵⁾ 

결     론

   지금까지 만성비부비동염에 대한 치료는 해부학적 구조를 개선시키는 수술과 박테리아를 퇴치하는 항생제 치료가 주가 되어 왔다. 그러나 충분한 치료를 했음에도 불구하고 재발하거나 잘 낫지 않는 경우들이 있어왔다. 
   최근 만성비부비동염의 병리 기전은 단순한 박테리아에 의한 감염보다는 복합적인 염증 반응으로 개념이 이동하고 있다. 따라서 최대한 내과적 치료를 함으로써 약 2/3 정도에서는 수술을 피할 수 있다는 보고도 있기 때문에 가능한 전신적인 약물치료에 있어 표적 약물 치료를 통해 최대한 약물 치료를 하고 그 외에 보조 치료로 식염수 세척이나 국소적으로 스테로이드제나 항생제를 국소적으로 투여함으로 좀 더 치료 효과를 높일 수 있다. 

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