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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 62(4); 2019 > Article
1. 72세 여환이 1개월 전부터 시작된 우측 이충만감으로 외래에 내원하였으며, 아래의 사진 A와 같은 소견이 확인되어 우측 이환기관 삽입술을 시행하고 6개월 가량 지속적으로 항생제를 사용하며 경과관찰 하였으나 이루가 지속적으로 호전되지 않았다. 6개월 째에 촬영한 측두골 전산화 단층 촬영상 B와 같은 소견이 확인되어 우측 고실유양돌기 삭개술을 시행하였으며, 수술 중 확인되는 조직에 대해 조직검사 및 면역염색을 시행하여 C, D와 같은 결과가 확인되었다. 환자에게 적절한 진단은?
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① 만성 중이염
② 삼출성 중이염
③ 결핵성 중이염
④ 콜레스테롤 육아종
⑤ 진주종성 중이염
2. 48세 여자 환자가 이전부터 진단된 감각신경성 난청이 있어 보청기를 6개월 이상 착용하였으나 이득이 없어 우측 인공 와우 이식술을 시행 받기로 하였다. 유양동삭개술 후 후고실 개방술을 시행하던 중, 내측에 drilling을 시행하다가 생리식염수 세척이 충분히 들어오지 않는 상황에서 drill이 진행된 이후, 안면신경모니터링 기계에서 일시적으로 신경 반응이 확인되지 않았다. 안면신경관의 결손은 없었으며, 수술 종료 직후 우측의 House-Brackman grade III의 말초성 안면마비 소견이 확인되었다. 환자의 안면신경 마비에 대한 치료로 적절한 것은?
① 외이도 packing 제거
② 고용량 스테로이드 투여
③ 안면신경 감압술(facial nerve decompression)
④ 직접 단단문합술(end-to-end anastomosis)
⑤ 신경이식술(nerve graft)

정답 및 해설

해 설 중이결핵은 매우 드문 질환으로 알려져 있으며 이전의 보고에 따르면 만성 중이염에서 중이결핵이 차지하는 비율은 1946년 1.9%에서 1973년 Palva 등은 0.9%, 1983년 Jeang 등은 0.04% 정도로 보고하고 있다. 중이결핵의 감염경로로는 폐결핵이 있는 경우 가래에 존재하는 결핵균의 이관을 통한 직접적인 전파, 타장기의 결핵이 있는 경우 감염병소로부터 혈행성으로 측두골에 전파 되거나, 화농성 중이염의 천공을 통한 전파경로들이 제시되고 있다. 임상양상은 초기에는 무통성 고막충혈, 팽륜, 이충만감, 고막천공과 삼출성 이루를 보이고 청력소실은 임상 소견보다 심한 것으로 되어 있으며 90%가 전음성이며 나머지 10%는 감각신경 및 혼합성 양상을 보이고 후기에 이르러서는 골파괴병변을 보이며 악취를 동반한 혈농성 이루 등이 흔하게 관찰된다. 중이결핵의 조직병리학적 소견으로는 중이 및 중이강 내 점막의 부종과 함께 건락성 괴사 및 Langhan's giant cells로 이루어진 육아종을 관찰할 수 있고 결핵성 육아조직 및 농성 삼출물로 채워지며, 중이, 유양돌기, 이소골의 파괴가 나타나게 된다. 진단은 이러한 특징적인 임상양상으로 추정할 수 있으나 본 증례와 같이 환자의 특징적인 병력을 결코 간과해서는 안되며, 고막소견, 측두골방사선촬영, 흉부방사선 소견, 투베르쿨린 반응검사를 통해 임상적인 진단이 이루어 질 수 있다. 그러나 결핵성 중이염 환자의 대다수가 대부분 수술 중 생검이나 수술 후 병리조직학적으로 진단이 이루어진 점을 감안할 때 확진은 균도말검사 및 배양검사에서의 결핵균의 확인과 조직 생검에 의해서 이루어 질 수 있다.
참고문헌: A Case of Secondary Tuberculous Otitis Media Combined with Multidrug-Resistant Tuberculosis. Seung-Kyu Nam, Shi-Nae Park, Sang Won Yeo, and Kyoung Ho Park. Korean J Audiol 2009;13(2):179-182.
해 설 수술 중 발생하는 안면신경 손상은 매우 드물지만 귀수술의 두려운 합병증으로, 중이 수술 후 예측하지 못한 안면신경 마비의 경우 처치가 매우 중요하다. 수술 중 사용한 국소마취제에 의한 마비는 대부분 2시간 이내 효과가 감소하므로 이 기간동안 관찰할 필요가 있으며, 마비가 지속되는 경우 충전물(packing)에 의해 한면신경관 결손 부위에 압박 가능성이 있으므로 일단 제거해야 한다. 불완전 마비가 발생한 경우 경미한 외상, 부종에 의하여 발생한 경우이므로 스테로이드를 사용하면서 경과를 관찰한다. 완전마비가 발생한 경우 안면신경을 수술 시 확인하지 못한 경우나 안면신경손상의 가능성이 있으며 가능한 속히 재수술을 시행해야 한다.
유양동 수술에서 발생하는 안면신경마비는 수술 완료 이후에 인지되는 경우가 수술 도중에 확인되는 경우보다 많으며, 부분 마비는 신경이 절단되었을 때가 아니라 신경부종 또는 열손상이 원인이며, 스테로이드를 투여하며 보존적으로 치료하며 대개 보존적 치료만으로 회복된다. 신경섬유 손상이 있으면 절단면을 접합시키는 단단문합술(end to end anastomosis)을 시행하는 것이 가장 이상적이다. 단단문합술이 불간으한 경우 대이개신경 또는 비복신경을 이용하여 신경이식(nerve interposition graft)을 절단된 안면신경 사이에 시행한다.
참고문헌: 이종대. 안면신경 질환_안면신경 질환 In:이비인후과학-이과. 3rd ed. 군자출판사;2018. p.938.
채성원, 이동희. 유양돌기절제술 In:이비인후과학-이과. 3rd ed. 군자출판사;2018. p.487.
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