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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 62(12); 2019 > Article

Review

문 1. 다음 인두 및 식도의 재건과 관련된 설명 중 틀린 것은?

① 전후두인두제거(total laryngopharyngectomy) 후 재건을 고려할 때 수술 후 협착에 의한 환자의 연하장애를 최소한으로 할 수 있도록 고려해야 한다.
② 전후두인두제거(total laryngopharyngectomy) 후 재건 시 전완부 유리 피판(radial forearm free flap)이나 외측 대퇴부 피판(anterolateral thigh free flap)이 협착이 적고 연동 운동이 복원되는 이점이 크다.
③ 인두위문합법(gastric pull-up)은 병변이 경부식도까지 침범된 경우 사용하는 방법으로, 문합부가 한 쪽만 존재하므로 누공 발생이나 협착의 위험이 적으나, 흉부, 복부를 모두 수술해야 하고 수술에 따른 morbidity가 큰 단점이 있다.
④ 구인두 재건 시 주로 사용되는 전완부 유리 피판(radial forearm free flap)이나 외측 대퇴부 피판(anterolateral thigh free flap) 등은 본연의 근육 수축 기능이 없어, 인두근의 강력한 수축을 통해 상부식도괄약근(upper esophageal sphincter)을 원활하게 통과할 수 있도록 해주는 구인두 본연의 기능이 저하된다.
⑤ 인두 및 식도의 부분 재건에 사용되는 대흉근 피판의 경우, 피판의 신뢰도가 매우 높아 실패의 우려가 적고 경부에 노출된 경동맥을 보호할 수 있는 장점이 있으나, 부피가 커서 모양이 좋지 않은 단점이 있다.

문 2. 다음 하악골 재건(mandible reconstruction)과 관련된 설명 중 틀린 것을 고르시오.

① 요골(radius)을 이용한 재건 방법은 피판의 거상이 비교적 용이하나 수술 후 전완부 골절 위험도가 있음을 설명하여야 한다.
② 비골(fibula)은 얻을 수 있는 골조직의 물림적 성질, 길이 등이 모두 우수함은 물론, 비골 주위의 근육을 함께 거상하여 충분함 부피의 근육을 얻을 수 있는 장점이 있다.
③ 견갑골의 외측면(lateral border of scapula)을 이용하는 경우는 angular artery가 아닌 circumplex scapula artery를 기반으로 하는 pedicle이므로 scapula tip을 이용하는 피판보다 피판경(pedicle)의 길이가 짧은 단점이 있다.
④ 장골릉(iliac crest)의 큰 단점은 공여부 합병증 가능성이다.
⑤ 하악골의 측면부(lateral)에 비하여 전면부(anterior) 결손 재건은 매우 중요하다.

문 3. 다음 중 전완부 유리 피판(radial forearm free flap)에 대한 설명 중 틀린 것은?

① 요골동맥(radial artery)을 기반으로 하는 피판으로, 수술 전 Allen test를 통하여 측부순환(collateral circulation)을 확인하여야 한다.
② 신뢰도가 매우 높은 피판이나, 피부로의 천공지(perforator)가 1~2개로 적은 단점이 있다.
③ 피판의 거상 시 근육의 tendon 부위에서 tendon raw surface가 과도하게 노출되는 경우, 공여부 봉합을 위해 이식된 피부가 생착되지 않을 수 있으니 주의를 요한다.
④ 요골측 피부정맥(cephalic vein)과 요골동맥 동반정맥(vena comitantes) 모두 사용 가능하며, 특히 근위부까지 박리하면 이들 superficial & deep venous system이 합쳐지는 부위보다 근위부에서 직경이 큰 혈관을 harvest하여 사용할 수 있다.
⑤ 공여부의 적절한 splint 적용을 통한 immobilization이 공여부의 피부이식 생착에 필수적이다.

문 4. 다음 중 구강, 인두, 식도 등의 수술 후 발생하는 합병증 중 누공(fistula)에 대한 설명 중 틀린것은?

① 대부분 수술 후 1주 정도 후에 발생한다.
② 배액관을 통해 혼탁한 배액, 썩는 냄새, 혈액 검사의 염증 수치의 증가 등으로 의심할 수 있다.
③ 수술 전 방사선 치료 여부는 누공 발생과 관련 없다.
④ 누공의 조기 발견이 치료에 매우 중요하다.
⑤ 누공의 크기가 큰 경우나, 수술 전 방사선 치료를 받은 경우에는 인공 인두누공을 만들어 주고 염증이 소실되면 재봉합을 시도한다.

Otology

문 1. 다음 전정신경초종에 관한 설명 중 틀린 것을 고르시오.

① 전정신경초종의 가장 흔한 증상은 청력 저하이다.
② 치료법을 결정하는 가장 중요한 임상은 진단 당시 환자의 어지럼증이다.
③ 전정신경초종은 그 위치에 따라 내이도(internal acoustic meatus)에 국한된 종양군 (intrameatal group)과 내이도를 포함하여 소뇌교각(cerebropontine angle)까지 침범한 종양군(extrameatal group)으로 나눌 수 있다.
④ 중추성 증상들을 예방하기 위해서는 자기공명영상을 통해 전정신경초종에 대한 주기적인 추적 관찰이 필수적이다.
⑤ 전정신경초종의 치료에는 크게 미세 수술(microsurgery), 정위적 방사선 수술(stereotactic radiosurgery), 그리고 추적 관찰을 통한 보존적 치료가 있다.

문 2. 다음 음악적 설문지에 대한 설명들 중 틀린 것을 고르시오.

① 음악 설문지들 중에서 음악적 배경 설문지(musical background questionnaire)는 자가 기술형 측정 도구 중 하나로서 공식적인 음악 교육을 평가할 수 있고 음악 감상 경험과 음악적 즐거움을 조사할 수 있는 설문지이다.
② 음악적 배경 설문지는 3개 영역의 17개 질문 항목들로 이루어져 있으며 그 응답은 영역 및 문항에 따라 3~10점 응답 항목(3-to-10-point scale)으로 이루어져 있다.
③ 인공와우 환자들의 음악에 대한 능력은 언어습득 전 또는 후 농(pre-lingual post-lingual deafness), 술 전 청력, 난청의 지속 기간, 환자의 나이, 잔존 청력 등 여러 가지 요인에 의해 영향을 받을 수 있지만, 음악적 배경의 차이도 그중의 하나일 수 있다.
④ 음악적 배경이 많은 사람이 적은 사람에 비해 음악적 수행 능력이 높게 나올 수 있으며, 이는 난청의 유무, 인공와우의 이용 유무와는 별도로 음악 연구에서 독립적인 변수로 작용할 수 없다.
⑤ 한국어 번역판 음악적 배경 설문지는 전문가 집단의 공식적인 번역 과정을 통해 언어적인 타당성을 확보하였고, 예비 조사를 통해 임상에서도 쉽게 이용 가능한 효과적인 검사 도구라고 할 수 있다.

Rhinology

문 1. 동양인에서 낮은 코를 높이기 위한 융비술(dorsal augmentation)은 많이 시행되는 비성형술식이다. 다음 중 융비술 전에 고려할 사항들로 옳은 설명은?

① 수술을 하기 전에 어느 정도 비배를 확대시킬지는 집도의의 의사만을 고려한다.
② 비배의 확대는 비첨의 형태나 융기와는 관계가 없다.
③ 융비술에 사용할 재료는 무조건 환자가 선택하게 해야 한다.
④ 외상이나 재수술의 경우 자가 이식편보다는 인공삽입물 사용이 유용하다.
⑤ 인공삽입물을 사용하면 추가적인 수술을 피하고 수술 시간을 줄일 수 있다.

문 2. 융비술 시행 중 이식물을 삽입하기 위한 포켓을 비골에서 골막하로 만드는 과정에서 가장 적합한 수술 기구와 박리 시에 지표가 되는 해부학적 위치는?

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① Cottle elevator - rhinion
② Cottle elevator - nasion
③ Joseph elevator - nasion
④ Joseph elevator - rhinion
⑤ Bernard elevator - rhinion

Head and Neck

문 1. 다음은 human papilloma virus에 의한 구인두암에 대한 설명이다. 가장 적절한 것은?

① 젊은 연령에 주로 발생하며 예후가 좋지 않다.
② E6, E7 oncoprotein 증가와 관련성이 없다.
③ P16 expression은 감소한다.
④ 흡연자에게 주로 발생한다.
⑤ PD-1, PD-L1은 immune escape mechnism의 주요한 역할을 한다.

정답 및 해설

Review

문 1. 답 ②
해 설 공장을 이용한 유리 피판(jejunal free flap)이 재건 후 공장의 연동 운동이 남아 있고, 협착이 적다는 장점이 있으나, 복부를 열어야 하고 혈관경이 짧으며 허혈 시간이 짧은 단점이 있다.
참고 문헌: 김민식. 두경부 재건. 서울: 군자출판사;2002. p1962-63.
문 2. 답 ②
해 설 비골을 이용한 유리 피판은 넓은 면적의 피부는 얻을 수 있으나, total glossectomy에서와 같은 충분한 부피의 근육을 함께 얻기는 어려운 단점이 있다.
참고 문헌: Brian Nussenbaum. Mandible reconstruction. Amsterdam: Elsevier;2014. p1388-98.
문 3. 답 ②
해 설 전완부 유리 피판(radial forearm free flap)은 혈관경(pedicle)으로부터 피부 쪽으로 많은 천공지를 가지고 있어 피판의 신뢰도가 높다.
참고 문헌: Girod DA, Tsue TT, Shnayder Y. Free tissue transfer. Amsterdam: Elsevier;2014. P1137-57.
문 4. 답 ③
해 설 수술 전 방사선 치료는 수술 후 발생하는 누공의 가장 중요한 위험인자 중의 하나이다.
참고 문헌: 장혁순. 두경부 수술의 합병증. 서울: 군자출판사;2002. p1914-24.

Otology

문 1. 답 ②
해 설 어지럼증이 아닌 청력 상태가 중요한 임상 기준이다.
문 2. 답 ④
해 설 난청의 유무, 인공와우의 이용 유무와는 별도로 음악 연구에서 독립적인 변수로 작용할 수 있다.

Rhinology

문 1. 답 ⑤
해 설 수술을 하기 전에 어느 정도 비배를 확대시킬지를 미적 기준과 환자의 의사 등을 고려하여 미리 정해야 한다. 비배의 확대는 비첨의 적절한 융기나 회전과 조화를 이루는 것이 중요하므로 비첨의 형태나 융기 정도를 분석하여 비배와 동반하여 수술이 필요한지를 미리 결정하여야 한다. 사용할 재료의 양과 종류를 결정할 때, 무조건 환자가 선택하게 하기보다는 술자가 선호하는 재료에 대한 술자의 경험을 이야기해줌으로써 환자의 이해와 결정을 도와주는 것도 좋은 방법이다. 외상이나 재수술 등 피하조직과 삽입물이 교통하기 쉬운 경우에는 인공삽입물의 사용을 피하는 것이 나중에 발생할 수 있는 감염 등의 합병증을 예방할 수 있다.
참고 문헌: 대한이비인후과학회. 이비인후과학-비과. 서울: 군자출판사;2018.
문 2. 답 ③
해 설 골막하로 접근할 때는 조셉 골막거상기(Joseph periosteal elevator)를 이용하여 골막을 들어올린다. 골막은 수술 전 미리 결정한 코의 예상 시작점인 비근점(nasion)까지만 박리하고 이식물의 삽입을 위한 포켓은 이식물보다 약간 큰 정도로 만들어 이식물이 넉넉히 들어갈 수 있게 해야 한다.
참고 문헌: 대한이비인후과학회. 이비인후과학-비과. 서울: 군자출판사;2018.

Head and Neck

문 1. 답 ⑤
해 설 The impact of human papilloma virus (HPV) on oropharyngeal cancer (OPC) is well-known factor from accumulated numerous studies over recent two decades, and HPV-associated OPC shows tendency of occurrence in young-aged non-smokers with relatively aggressive feature, contrarily demonstrating favorable treatment response and survival. Mechanism of HPV infection to OPC development have been explained that the viral oncoproteins E6 and E7 down-regulate tumor suppressor genes each p53 and pRb with increasing the p16 expression. HPV-positive OPCs also express viral antigens which have immunogenic potential, but cancer occurs by escape from immune surveillance in those patients. That is, tumor persistence may be facilitated by abnormalities in antigen processing, a skewed helper T cell response, and an increased local prevalence of regulatory T cells in HPV-induced carcinogenesis. PD-1 and PD-L1 could be key molecules in such immune escape mechanism on HPV-positive OPCs, and our study demonstrated the positive correlation between p16 and PD-L1 expressions on primary tumor.
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