Address for correspondence : Hyong Ho Cho, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Chonnam National University Medical School, 671 Jebong-ro, Dong-gu, Gwangju 501-746, Korea
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서     론

   만성중이염 수술 후 발생하는 안면신경 마비는 환자나 시술자 모두를 당황하게 만드는 합병증이다.^1,2) 그 빈도는 수술에 따라 0.6~10% 정도로 보고되고 있으며, 이 중 수술 후 48시간 이후에 발생하는 지연성 안면마비의 빈도는 0.2~2.1%로 보고되고 있다.^1,3,4) 지연성 안면신경 마비의 원인은 명확하게 밝혀져 있지는 않지만 바이러스의 재활성, 수술 중에 발생한 열성 손상, 안면신경의 기능장애, 진균 및 세균의 감염 등이 원인으로 추정된다.^3,5,6) 이 연구는 진균 감염에 의한 지연성 안면신경 마비 환자를 중점으로 만성 중이염 수술 후 발생한 지연성 안면신경 마비의 임상 결과 및 치료 결과에 대해 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법

   본 연구는 17예를 대상으로 시행되었으며, 각각 본원에서 2000년 12월부터 2010년 2월까지 중이염 수술을 시행 받은 환자 1,732명 중에서 술 후 지연성 안면신경 마비가 발생한 13예와 동일 기간에 타병원에서 수술 후 지연성 안면신경 마비가 발생하여 본원으로 전원된 4예를 포함하였다. 성비는 남자 6명, 여자 11명이었으며, 지연성 안면신경 마비 발생 전 시행 받은 수술은 폐쇄형 유양돌기 삭개술과 개방형 유양돌기 삭개술이 각각 6예와 11예였다. 술 전 진단으로는 단순 중이염 7예, 진주종을 동반한 만성 중이염 7예, 유착성 중이염 2예와 이소골 기형 1예였다. 이루가 동반된 환자는 9예였으며 폐쇄형 유양돌기 삭개술을 시행 받은 환자는 3예, 개방형 유양돌기 삭개술은 시행받은 환자는 6예였으며 이중 8예에서 특정 균주가 동정되었다. 개방형 유양돌기 삭개술과 폐쇄형 유양돌기 삭개술에 따른 안면신경 마비의 술 후 발병 일수, 내원시 안면신경 마비의 정도, 이루가 있는 경우 균동정 결과 및 회복까지의 기간을 조사하였다. 안면신경 마비 발생 후 회복까지 소요되는 시간은 6개월 이상의 외래 추적관찰에도 안면신경 마비가 회복되지 않은 경우 1예는 제외하였다. 또한 시행한 치료의 종류 및 치료 결과를 분석하였다. 수술 후 지연성 안면신경 마비가 발생한 환자는 모두 입원치료를 시행하였으며, House-Brackmann garde(HBG)를 이용하여 안면신경 마비를 평가하였고, 발생 당시 안면신경 마비 정도는 8예의 grade II(폐쇄형：개방형=5：3), 6예의 grade III(폐쇄형：개방형=1：5)와 grade IV였던 환자는 3예(폐쇄형：개방형=0：3)였다. 환자의 회복까지 소요되는 시간은 환자의 증상 호전과 안면신경 마비 정도가 HBG I 혹은 II로 회복되었을 때를 회복 시점으로 정하였다. 통계학적 검증은 Mann-Whitney를 시행하였고 p값이 0.05 미만일 때 통계학적으로 유의하다고 판정하였다. 

결     과

   연구기간 동안 본원에서 고실 성형술 및 유양돌기 삭개술을 시행 받은 1,723명 중 지연성 안면신경 마비를 보인 경우는 13예로 0.008%의 빈도를 보였다. 연구대상 17예의 술 후 발병 일수는 전체 환자 평균 31일이고 폐쇄형 유양돌기 삭개술을 시행 받은 경우는 14.3일(9~19일), 개방형 유양돌기 삭개술은 40.0일(2~120일)이었다. 치료 후 회복까지 소요되는 기간은 개방형 유양돌기 삭개술은 평균 24.8일, 폐쇄형 유양돌기 삭개술은 22.3일이었다. 내원 시 HBG III 이하의 환자는 치료 후 외래 추적 1개월 내에 대부분 회복소견을 보였다. 내원 시 HBG IV인 환자 3예 중 2예는 각각 치료 후 23일과 38일 후에 HBG II 이하로 호전 소견을 보였으나 1예의 환자는 치료 후 5년 이상의 외래 추적관찰 중이며 안면신경 마비 정도는 HBG IV로 호전이 없었다. 이루가 동반된 환자들의 균동정 결과는 폐쇄형 수술 시행 후 발생한 이루에서 MRSA 1예, S.epidermidis 1예, 균이 동정되지 않은 경우 1예였다. 반면에 개방형 유양돌기 삭개술을 시행 받은 환자에서는 MRSA 2예, Aspergillus 3예, P.aeruginosa 1예의 균동정 결과를 보였다. MRSA가 동정되었던 3예의 환자는 적절한 치료 시행 후 20일 이내에 grade I으로 회복되었으며, P.aeruginosa 1예에서는 3개월 후에 회복 소견을 보였다. 반면에 진균이 동정된 3예의 환자 중 2예는 타병원에서 안면신경 감압술 시행 후 전원되어 본원에서는 항진균제 치료를 시행하였고, 나머지 1예는 수술적 치료 없이 항진균제 치료만 시행하였다. 발병 후 각각 3일, 8일부터 비교적 초기에 항진균제를 정맥 주사한 2예에서는 지연성 안면신경마비 발생 23일, 38일 후에 회복 소견을 보였으나, 나머지 1예의 환자는 발병 후 1개월 후부터 항진균제를 시작하였고 안면신경 마비는 호전 없이 지속되었다(Table 1).
   본원의 치료는 스테로이드 근육 주사와 항생제 및 항진균제를 정맥 주사하였고, 1예의 환자는 안면신경 감압술을 시행하였다. 각각 폐쇄형 유양돌기 삭개술을 시행 받은 6명의 환자 중 HBG III 미만인 5명의 환자 중 3명은 세균이 동정되어 항생제와 스테로이드 치료를 시행하였고, 균이 동정되지 않은 2명의 환자는 스테로이드 치료만 시행하였다. 또한 HBG III 이상인 1명의 환자는 이루는 없어 스테로이드 치료만 시행하였다. 반면에 개방형 유양돌기 삭개술 시행 후 지연성 안면신경 마비가 발생한 11명의 환자에서는 HBG III 미만의 3명의 환자는 1예에서 MRSA 동정되었으나 균동정 확인 전에 호전 소견을 보여 스테로이드 치료만 시행하였고 2예는 이루가 보이지 않아 스테로이드 치료만 시행하였다. HBG III 이상인 8예 중 술 후 2일째부터 이루가 동반되고 HBG IV 소견을 보인 1예는 안면신경 감압술과 스테로이드 및 항생제 치료를 시행하였고, 진균이 동정된 3예는 항진균제 치료를, 균이 동정되지 않은 4예는 스테로이드 치료만 시행하였다(Fig. 1).
   개방형 유양돌기 삭개술 시행 시 진균감염에 의한 안면신경 마비의 가능성 차이와 개방형 유양돌기 삭개술 시행 후 발생한 안면신경 마비가 심하게 발생할 것에 대한 통계적 의의는 없었으나 진균감염에 의한 안면신경 마비가 다른 원인에 의해 발생하는 중이염 수술 후 안면신경 마비보다 늦게 발생하는 경향이 있었다(p value=0.014).
   진균감염에 의한 안면신경 마비 증례를 살펴보면 다음과 같다(Table 2).

Patient 2
   50세 여자 환자로 우측 만성 중이염으로 우측 개방형 유양돌기 삭개술을 타병원에서 시행 받고 3개월 후 이루, 이통, 안면신경 마비를 주소로 타병원 내원하여 7일간 항생제 치료 후 안면신경 감압술을 시행 받았다. 수술 중에 균동정 시행 후 진균 감염이 의심되어 수술 다음날 본원으로 전원되어 항진균제를 사용하였다. 균동정 검사상에서는 Aspergillus가 동정되었으며, 치료 시행 38일 후 안면신경 마비는 호전 되었다.

Patient 5 
   13세 남자 환자로 우측 진주종을 동반한 만성 중이염으로 우측 개방형 유양돌기 삭개술을 타병원에서 시행 받았으며 수술 4개월 후 안면신경 마비와 이루를 주소로 타병원에서 안면신경 감압술과 우측 근치적 유양돌기 삭개술과 미로절제술을 시행하였다. 술 후 1개월간 지속되는 이루가 있어 시행한 균동정 검사에서 Aspergillus가 동정되어 본원으로 전원되어 항진균제를 투약하였다. 환자는 안면신경 마비의 호전 없이 5년간 HBG IV 유지되는 상태로 현재 외래 추적 관찰 중이다.

Patient 9 
   48세 여자 환자로 타병원에서 우측 유착성 중이염으로 우측 개방형 유양돌기 삭개술을 시행 받았으며, 수술 후 76일에 어지럼증과 안면신경 마비로 타병원에서 전원되었다. 지연성 안면신경 마비 발생 후 3일째부터 항진균제를 사용하였으며 이후 확인한 타병원 균동정 검사 상 Aspergillus를 확인하였다. 환자분은 치료 시행 23일 후 안면신경 마비가 호전되었다. 

고     찰

   중이 및 유양돌기 병변의 수술 후 이차적으로 발생하는 안면신경 마비는 드물다. 일반적으로 이비인후과적 수술 후 발생하는 지연성 안면신경 마비는 등골절제술 후 0.2~0.99%, 청신경초종의 경우 2.2~30%, 와우 이식 수술 후 4%까지 발생한다고 보고되고 있다.⁷⁾ 중이염 수술의 경우는 수술에 따라 0.6~10% 정도로 보고되고 있으며, 이 중 수술 후 48시간 이후에 발생하는 지연성 안면마비의 빈도는 0.2~2.1%로 보고되고 있다.^1,3,4) 수술 후 48시간 내 발생한 즉시형 안면신경 마비는 리도카인의 흡수, 드릴에 의한 손상, 혈종 및 패킹 등에 의한 직접 압박 등에 의한 경우로^1,2) 일반적인 치료법은 스테로이드 치료 혹은 안면신경 감압술 등이다. 하지만 48시간 이후 발생하는 지연성 안면신경 마비의 경우 명확하게 원인이 밝혀지지 않았으며 수술 후 신경 부종이나 헤르페스 바이러스의 재활동, 혈액 순환 장애 및 혈관 수축, 창상의 감염 등이 원인으로 추정되고 있을 뿐이다.^3,5,8) 일반적으로 연구되는 지연성 안면신경 마비의 원인은 헤르페스 바이러스의 재활동이다. Shea와 Ge⁹⁾는 등골 절제술 시행 후 발생한 지연성 안면신경 마비의 경우 5일에서 16일 후 발생하였으며, 헤르페스 바이러스 혈청 항체가 검사를 통해 바이러스 재활동의 원인일 가능성이 크다고 보고 하였다. 또한 Vrabec³⁾는 고실유양돌기 수술 후 지연성 안면신경 마비가 발생한 7명의 환자를 대상으로 바이러스 재활동의 가능성을 설명하였다. 환자군은 수술 후 3일부터 11일 후 지연성 안면신경 마비가 발생하였고 헤르페스 재활동의 과거력이 있는 환자에 대해서는 수술 2~3일 전부터 수술 후 1주일까지 항바이러스제를 사용할 것을 추천하고 있다. Safdar 등⁷⁾은 고실유양돌기 수술 후 지연성 안면신경 마비가 발생한 2명의 환자를 대상으로 Varicella zoster의 혈청 항체가 상승한 것을 근거로 바이러스 재활동을 원인으로 제시하였다. 또한 Stellfeld 등¹⁰⁾에 의하면 활동성 중이염이 있는 환자의 수술 전과 후의 균배양 검사상 Pseudomonas aeruginosa나 Staphylococcus aureus가 70%를 차지한다고 하였으며, 본 연구에서도 세균 균주는 MRSA 3예, P. aeruginosa 1예, S.epidermidis 1예로 비교적 일치하였다. 또한 항진균제 사용에 대해서는 진균 감염에 의한 지연성 안면신경 마비에 대한 보고가 부족하나 Hamzany 등¹¹⁾에 의하면 악성 외이도염의 경우 진균 감염에 대해서는 가능한 빠른 시일 내 적극적인 항진균제 치료가 필요함을 추천하고 있다. 
   본 연구에서는 개방형과 폐쇄형 유양돌기 삭개술 시행에 따른 지연성 안면신경 마비의 발생 빈도를 비교하고 발병 일수, 내원시 안면신경 마비의 정도, 이루 시 균동정 결과, 회복까지의 기간 등을 포함하여 조사하였다. 특히 개방형 유양돌기 삭개술 시행 후 진균 감염에 의한 지연성 안면신경 마비의 가능성 및 이에 대한 적절한 치료에 대해 제시하고자 하였다. 개방형 유양돌기 삭개술 시행 후 지연성 안면신경 마비는 폐쇄형 유양돌기 삭개술 시행 후 발생하는 안면신경 마비보다 발병까지 소요되는 시간이 지연될 수 있다. 특히 개방형 유양돌기 삭개술을 시행 후 발생한 경우는 40.0일이 경과 후 발생하였고, 진균 감염이 된 경우는 95.3일이 경과 후 안면신경 마비가 발생하였다. 또한 본 연구에서 진균이 동정된 환자는 모두 개방형 유양돌기 삭개술을 시행하였으며, 중이 수술 후 진균감염의 가능성을 예상하기는 힘들지만 개방형 유양돌기 삭개술을 시행 받은 환자에서 진균 감염 가능성이 클 것으로 예상되었다. 또한 개방형 유양돌기 삭개술 시행 후 발생한 지연성 안면신경 마비는 마비 정도가 임상적으로 심한 상태를 보였고 회복 기간도 장기간이 소요되었다. 이루가 발생한 경우 진균감염 가능성이 폐쇄형 유양돌기 삭개술보다 큰 것을 알 수 있었다. 진균이 동정된 3명의 환자 중에 균동정이 늦어져 항진균제의 투약이 늦어진 1예는 안면신경 마비 정도의 호전 없이 외래 추적관찰 중이며, 나머지 2예는 지연성 안면신경 마비 1주일 이내 균이 동정되거나 수술 중 의심소견이 발견되어 항진균제를 투약 후 안면신경 마비는 호전되었다. 지연성 안면신경 마비의 치료는 균의 감염인 경우 항생제 치료, 신경 부종 및 바이러스 재활동의 경우 스테로이드와 항바이러스제 치료, 안면신경 감압술 등이, 진균감염은 적절한 항진균제의 신속한 투약 치료가 필요하다.
   담당의사는 고실유양돌기 수술 후 지연성 안면신경 마비가 발생했을 때, 진균 감염의 가능성을 인지하고 있어야 한다. 특히 개방형 유양돌기 삭개술을 시행 받은 환자에서 지연성 안면신경 마비가 있고 감염 소견이 있는 경우 진균 감염의 가능성을 염두에 두고 진균 감염이 확인되거나 강력히 의심스러운 경우 항진균제의 투약을 신속하게 시행해야 할 것이다.

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