반복 풍선 이관 튜브 확장술의 임상적 분석
Clinical Analysis of Repeat Balloon Eustachian Tube Dilatation
Article information
Trans Abstract
Background and Objectives
Obstructive Eustachian tube dysfunction (OETD) is a complex condition in which middle ear ventilation control is impaired. OETD is often not improved by medication nor by nasal washing or nasal spray. On the other hand, balloon Eustachian tube dilatation (BETD) is an effective surgery in OETD although repeating BETD is controversial as it involves additional procedure such as ventilation tube, middle ear steroid irrigation, and trans-tympanic Eustachian tube probing in some cases. This study aims to analyze the clinical differences between patients who received single BETD and repeat BETD, and to evaluate the efficacy of repeat BETD.
Subjects and Method
For the study, 110 single groups, and 16 repeat groups were selected from patients who underwent BETD from Nov 2019 to Aug 2022. Age, gender, underlying diseases, history of rhinitis and smoking, and Eustachian Tube Dysfunction Questionnaire-7 (ETDQ-7) were analyzed for the selected groups.
Results
There were no significant differences in gender, underlying disease, or history of rhinitis between the two groups. However, age was significantly younger in the repeat group (45.91 vs. 33.38, p=0.006), while smoking (5.64 vs. 1.66, p=0.01) was significantly higher in the single group. The rate of improvement in the ETDQ-7 was 81.3% in the single group and 69.2% in both initial and repeated surgeries in the repeat group. The complete remission rate was 60% in the single group, and 38.5% in both initial and repeated surgeries of the repeat group.
Conclusion
For patients who are unsatisfied with the first surgery, it is meaningful enough to recommend repeat BETD, for which additional procedures are performed simultaneously.
서 론
이관기능장애는 이관의 이상으로 인해 중이 환기 조절 기능의 장애를 나타내는 상태이며, 이관기능장애 환자들은 이 충만감, 귀불편감, 통증, 압박감, 자가강청, 이명 등의 무수한 증상을 나타낸다[1]. 그중에서도 특히 폐쇄성 이관기능장애(obstructive Eustachian tube dysfunction)는 기능적 혹은 해부학적 이유로 인해 이관이 폐쇄되어서 발생하며, 이러한 상태는 재발성 삼출성 중이염, 유착성 중이염의 근본적 원인으로 여겨진다[1-3]. 정상적으로 이관은 열리고 닫히면서 압력을 조절하는 동시에, 비인강 분비물이 중이 내 공간으로 역류되지 못하도록 하고 중이 내 액체가 제거되는 통로로써 역할을 한다[4]. 따라서 이관이 병적으로 폐쇄되면, 중이 내 음압이 유지되고 중이 내 액체가 축적된다[4]. 이관의 병적인 폐쇄에는 여러 요인이 작용하는데, 그 요인들로는 이관 주위 점막의 만성 염증, 알레르기 질환, 인후두역류 질환 등이 있다[2,3].
폐쇄성 이관기능장애를 치료하기 위해 환기관 삽입술을 시행하여 중이 환기를 통해 증상을 해소하는 방법이 있으나, 근본적인 치료법은 아니다[2,3].
또한, 만성 폐쇄성 이관기능장애는 약물치료로 호전되지 않는 경우가 많으며, 코세척(nasal washing)과 비강 스테로이드 스프레이(nasal spray) 치료에도 반응하지 않는 경우가 많다[2,3]. 레이저, 미세절삭기를 이용한 많은 수술 기법이 사용되어 왔으며, 이관 풍선 확장술(balloon Eustachian tube dilatation)은 학습 곡선이 짧고 위험성이 적으며, 합리적인 성공률을 가진 수술 기법이다. 이관 풍선 확장술은 2010년에 처음 시도 되었으며[2,5] 이관 풍선 확장술의 안전성과 치료 효능은 무작위 대조 시험 및 임상 연구에 의해 조사 되었으며 그 효과나 안전성이 입증되었지만 수술의 성공을 예측하는 요인에 대해서는 알려진 바가 거의 없다[6-10]. 이관 풍선 확장술의 효능과 안정성에 대해 계속해서 활발하게 연구되고 있으며 장기 환자 만족도(시술 후 2년 혹은 그 이상)는 83%로 보고되었으며 환자의 87%가 BETD를 권장하였다[11]. 이관 풍선 확장술에 대해 분석한 호주의 한 코호트 연구에서 이관기능장애 설문지(Eustachian Tube Dysfunction Questionnaire-7, ETDQ-7) 점수는 수술 후 83.9%의 환자에서 호전되었으며, 기압변화유발 그룹(기압이 변화할 때 폐쇄성 이관기능장애의 증상이 확인되고 병적으로 지속되는 경우) 환자군 모두에서 점수의 호전이 있었다고 보고했다[12]. 만성 이관기능장애로 인해 이차적 병리(고막 유착 혹은 천공, 만성 화농성 중이염, 진주종 등)가 발생한 경우 수술 후 이관기능장애 설문지 점수 호전의 비율이 낮았으며, 전체 환자에서 특별한 부작용은 보고되지 않았다[12]. 이관 풍선 확장술 실패 시 반복 이관 풍선 확장술을 시행하는 것에 대한 논쟁이 있으나, 이를 분석한 연구는 거의 시행되지 않고 있다. 반복 이관 풍선 확장술에 대해 분석한 한 연구에서 반복 이관 풍선 확장술을 시행한 환자들은 한 번만 시행한 환자들보다 통계적으로 유의미하지는 않으나 흡연력과 Radioallergosorbent test (방사성 알레르기 흡착제 테스트) 검사에서 양성인 비율이 높았다고 보고하였다[13]. 또한, 반복 이관 풍선 확장술을 시행한 환자들은 이관기능장애 설문지의 호전 비율이 한 번만 시행한 환자들보다 통계적으로 유의미하게 낮아 처음 수술 시 이관기능장애 설문지 점수의 호전이 없다면, 반복 수술을 시행해도 유의미한 호전이 없다는 결론을 제시했다[13]. 본 연구의 목적은 단일 이관 풍선 확장술 시행 군과 반복 이관 풍선 확장술 시행 군 간의 임상적 차이점에 대해 분석하고, 반복 이관 확장술의 수술 효과에 대해 분석하는 것이다.
대상 및 방법
대상자
2019년 11월부터 2022년 8월까지 본원에서 이관 풍선 확장술을 받은 환자들 126명이며, 단독군 110명 반복군 16명이다. 폐쇄성 이관기능장애의 증상이 최소 6개월 이상 지속되고, 2개월 이상의 코세척과 비강 스테로이드 스프레이 치료에도 증상 호전이 없는 환자들이 이관 풍선 확장술을 시행 받게 되었다. 반복군은 2회 이상 이관 풍선 확장술을 받은 환자들으로 본원에서 2회 수술 받은 15명과 타원에서 2회 수술 받은 후 본원에서 1회 시행받은 1명으로 총 16명이었다. 반복군은 반복 수술 시 8예에서 중이 스테로이드 세척법, 6예에서 경고막 이관 부지법, 9예에서 환기관 튜브 삽입술을 추가로 시행하였으며 두 가지 이상의 추가 시술을 시행한 환자, 한 가지만 추가 시술을 시행한 환자, 그리고 추가 시술을 시행하지 않은 환자를 모두 포함한다. 환자의 인구학적 특성과 기저력에 대한 parameter에 대해 분석할 때는 총 126명에 대해 분석하였다. 수술 전후의 설문지 결과값 분석은 반복군 총 16명 중 타원에서 수술을 시행 받은 환자를 포함하여 첫 번째 수술과 두 번째 수술 전후의 분석 결과값이 누락된 3명을 제외하고 총 반복군 13명에 대해 분석을 시행하였고, 단일군 또한 결과값 결측치가 있는 환자를 제외한 56명, 한 쪽 귀만 시행한 37명과 양측을 시행한 19명으로, 총 75귀에 대해 분석을 시행하였다. 반복군은 모두 한쪽 귀만 시행하였다. 후향적 의무기록 분석 연구로, 부산대학교병원 연구윤리심의위원회(2303-025-125)의 승인을 받았다.
측정값
나이, 성별, 기저질환, 비염 과거력, 흡연력, 이관기능장애 설문지를 분석했다. 이관기능장애 설문지는 수술 직전에 시행한 결과와 수술 후 1개월째 시행한 결과를 분석에 사용하였다. 반복군의 경우 첫 번째 수술 직전에 시행한 설문지 결과와 수술 후 1개월째 시행한 설문지 결과, 그리고 반복 수술 직전에 시행한 설문지 결과와 반복 수술 후 1개월째 시행한 설문지 결과를 분석에 사용했다. 이관기능장애 설문지의 정상 수치는 평균 2.1점(또는 총점 14.5점) 미만이다[13-16]. 본 연구에서는 완전 관해는 수술 후 이관기능장애 설문지의 총 합계 점수가 14.5점 미만이 된 경우로 정의하였다. 부분 호전은 수술 전 후를 비교하여 이관기능장애 설문지 점수의 감소가 있는 경우로 정의하였으며, 점수의 호전이 없거나 오히려 증가하는 경우는 호전되지 않았다고 보았다[12].
통계분석 방법
IBM SPSS statistic 28.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 이용하여 통계 분석을 시행했으며, 모든 데이터에 대해 정규성 검정을 시행했다. Paired T-test, Mann-Whitney test, chi-squared test, Fisher’s Exact test, 그리고 Welch analysis of variance test를 사용했으며, 0.05 미만의 p 값을 통계적으로 유의하다고 분석했다.
결 과
두 군간의 임상적 특성에 대한 분석은 Table 1에 제시되어 있으며, 단독군과 반복군간의 성별과 기저력, 비염 과거력 간의 특별한 차이가 없었다. 나이는 반복군에서 유의하게 더 어렸고(45.91세 vs. 33.38세, p=0.006) 흡연력(5.64 vs. 1.66, p=0.010)은 단독군에서 더 높은 비율을 보였다. 단독군의 이관기능장애 설문지 점수는 23.77점에서 14.72점으로 유의한 점수 감소(p＜0.001)가 있었다. 반복군의 첫 번째 수술에서 이관기능장애 설문지 점수는 23.69점에서 15.62점으로 유의한 점수 감소(p=0.003)가 있었고, 마찬가지 반복 수술에서도 이관기능장애 설문지 점수가 22.15점에서 17.62점으로 유의한 차이(p=0.030)가 있었다(Table 2). 이관기능장애 점수 부분 호전 비율은 단독군 81.3%, 반복군의 첫 번째 수술 시 69.2% 두 번째 수술 시 69.2%였다. 완전 관해 비율은 단독군 60.0%, 반복군의 첫 번째 수술 시 38.5%, 반복 수술 시 38.5%였다(Table 3). 단독군과 반복군(첫 번째 수술 및 반복 수술)의 두 군을 비교하였을 때, 호전 비율과 완전 관해 비율을 분석한 결과 모두에서 유의한 결과를 얻지 못했다(Table 3). 마찬가지 단독군, 반복군(첫 번째 수술), 반복군(반복 수술)의 세 군으로 나누어서, 수술 전과 수술 후의 이관기능장애 설문지 점수 차이로 통계적 유의성을 분석하였다(Table 4). 단독군에서 이관기능장애 설문지 점수 차이는 9.05점, 반복군의 첫 번째 수술 시 8.08점, 반복군의 반복 수술 시 4.54점이었고, 세 군은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다.
Demographic characteristics of single BETD group and repeat BETD group
Pre- and post- operative ETDQ-7 score of single BETD group and repeat BETD group
Comparison of partial improvement ratio and complete remission ratio among two groups
Comparison of differences in ETDQ-7 scores pre- and post- operation among three groups
고 찰
본 연구는 반복 이관 풍선 확장술을 시행한 환자들에 대한 분석이며, 한 번만 시행한 환자들과 비교하였을 때 일부 통계적으로 유의한 차이를 확인했으나, 주목할만한 임상적 차이를 확인할 수 없었다. 한 번만 시행한 군과 반복군의 첫 번째 수술과 반복 수술 모두에서 수술 전후 이관기능장애 설문지 점수의 유의한 호전이 있었다. 이관기능장애 설문지의 호전 비율을 단독군과 반복군의 첫 번째 수술 및 반복 수술과 비교하였을 때 유의한 차이는 없었다. 단독군, 반복군의 첫 번째 수술과 반복 수술, 세 군으로 나누어 수술 전후 이관기능장애 설문지 점수 차이를 비교한 결과 유의한 차이는 없었다.
나이는 반복군에서 유의하게 더 어렸다. 이는 젊은 환자들일 경우 첫 번째 수술 결과에 만족하지 못할 때 더 적극적인 치료를 원하는 경향 때문이라 생각된다. 이전 연구에서는 흡연력이 반복군에서 유의하지는 않으나, 더 높은 비율을 차지했으나[13] 본 연구에서는 그와 달리 반복군에서 유의하게 더 낮은 비율을 차지했다. 2021 국민건강영양조사에 따르면 흡연율은 과거부터 현재까지 지속적인 감소 추이를 보인다고 보고하였다[17]. 따라서 본 연구의 이러한 결과는 연령과 연관지어 생각해볼 수 있는데, 반복군에서 연령이 유의하게 더 어렸고 과거에 비해 흡연율이 다소 감소되었기 때문에 이러한 결과가 도출된 것으로 생각된다. 하지만 본 논문에서 명확한 인과관계를 파악하기 어렵다. 첫 번째 수술에서 반복 수술까지의 평균 기간은 2년 3개월이었으며 최소 1년부터 최대 4년 10개월까지 시간이 걸린 것으로 확인되었다. 반복군의 경우 첫 번째 수술 후 증상이 호전되고 경과관찰이 종료된 이후 다시 증상이 재발하여 병원에 내원한 경우가 많았고, 일부 환자들만 첫 번째 수술 이후 주기적 경과관찰을 하던 도중 증상이 악화되어 반복 수술을 받았다. 이러한 이유 때문에 반복군의 첫 번째 수술 후 ETDQ-7 점수의 연속적인 변화 양상에 대해서는 본 논문에서 분석하지 못했다.
이전 연구에서, 첫 번째 수술에서는 수술 전 후 ETDQ-7 점수가 유의미하게 감소했으나, 반복군의 첫 번째 수술과 반복 수술에서 모두 수술 전후 ETDQ-7 점수가 유의미하게 감소하지 않았다고 했다[13]. 하지만 본 연구에서는 단독군과 반복군의 첫 번째 수술 그리고 반복 수술에서 모두 수술 전후의 ETDQ-7 점수가 유의미하게 감소하였다. 이전 논문에서는 첫 번째 수술에서 ETDQ-7 점수가 유의미하게 감소하지 않으면, 반복 수술도 비슷한 결과를 도출할 것이라고 보고했는데 본 연구에서는 반복군의 첫 번째 수술 후 증상 호전이 있다면, 반복 수술을 시행해도 효과가 있을 것이라는 결과를 도출했다. 또한, 이전 연구에서는 첫 번째 수술과 반복수술을 비교했을 때 ETDQ-7 점수의 감소 정도에서도 유의한 차이가 있었다고 했으나[13], 본 연구는 그와 달리 단독군 그리고 반복군의 첫 번째 수술과 반복 수술의 수술 전후 ETDQ-7 점수 차이 간 통계적으로 유의미한 차이가 없었다(Table 4). 이번 연구에서는 반복군의 반복 수술 시 이관 골부의 문제를 고려하여 추가 시술이 시행되었으며, 추가 시술에는 GENOSS사(Suwon, Korea)의 Earloon을 이용한 중이 스테로이드 세척, 경고막 이관 부지법, 환기관 삽입술이 있었다. 본 연구의 결과는 추가 시술의 영향으로 판단되나, 추가 시술을 시행하지 않은 군과 시행한 군으로 나누어서 분석한 결과값이 없기 때문에, 정확히 어떤 요인이 영향을 주었을지에 대한 인과관계를 명확히 판단하기는 어렵다.
단독군의 부분 호전 비율은 81.3%였고 반복군의 첫 번째 수술의 부분 호전 비율인 69.2%와는 통계적으로 유의한 차이는 없었으나, 두 비율은 비교적 차이가 있었다. 또한 반복군의 반복 수술 시의 호전 비율도 69.2%였고, 마찬가지 단독군과 비교하였을 때 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
이전 연구에서는 첫 번째 수술에 실패한 환자들은 반복 수술에 효과를 거의 보지 못할 것이라고 분석했으나[13], 본 연구에서는 반복군의 첫 번째 수술과 두 번째 수술에서의 호전 비율이 동일했다. 본 연구에서는 두 번째 수술 시 추가 시술을 시행하게 되면 첫 번째 수술과 동일한 효과를 얻을 수 있다고 분석하였다. 하지만 대상자의 수가 적었기 때문에 추가 시술을 시행한 군과 시행하지 않은 군을 따로 분석하지 못했고, 결국 본 연구에서는 단순히 이관 풍선 확장술 자체의 효과에 대해서만 분석한 것은 아니라고 판단된다. 추가 후속 연구에서 충분한 대상자를 바탕으로 연구한다면 폐쇄성 이관기능장애 환자들의 치료에 더욱 도움이 될 것으로 생각된다.
또한 본 연구에서는 E-tube function test에 대한 객관적인 검사(ex, sonotubometry, tubo-tympano-aerodynamic graph 등)가 포함되지 않았고 주관적 설문으로만 분석했다는 점 또한 한계점으로 볼 수 있겠다.
본 연구의 결과로 미루어 본다면, 첫 번째 수술로 만족하지 못하는 환자들에게 추가적인 시술을 동시에 시행하는 이관 풍선 확장술을 권유해 보는 것은 충분히 의미 있다고 생각되며, 그 최소 기간을 어느 정도로 잡아야 할 지는 추후 연구를 통해 논의해 보아야 할 것이다.
결과적으로, 첫 번째 이관 풍선 확장술 후 증상 호전은 있었으나 증상이 다시 악화된 경우 추가 시술과 함께 반복 이관 풍선 확장술을 시행하는 것은 도움이 될 것이다.
Acknowledgements
This study was supported by a clinical research grant from Pusan National University Hospital in 2023.
Notes
Author contributions
Conceptualization: Soo-keun Kong. Data curation: Gab-Kyun Lee, Hyeon-su Kim. Formal analysis: Gab-Kyun Lee, Hyeon-su Kim, Hwabin Kim, Soo-keun Kong. Methodology: Jung-woo Lee, Se-joon Oh, Soo-keun Kong. Supervision: Se-joon Oh, Soo-keun Kong. Visualization: Hwabin Kim, Jung-woo Lee. Writing—original draft: Gab-Kyun Lee. Writing—review & editing: Gab-Kyun Lee, Soo-keun Kong.