단일공 로봇 헤어라인 접근 갑상선절제술
Single Port Hairline Approach Thyroidectomy
Article information
Trans Abstract
Traditional open (transcervical) thyroidectomy is a safe and effective standard approach; however, it inevitably leaves a visible neck scar, which can cause significant distress to the patient. Robotic surgical systems have further advanced thyroid surgery by offering enhanced three-dimensional visualization and precise, wristed instrument control, thereby minimizing the risk of injury to critical nerves and vessels and potentially reducing bleeding and recovery time. Single-port robotic thyroidectomy has been successfully performed via transoral, areolar, axillary, and hairline (posterior neck) incisions. Here, we describe the technique of single port hairline approach thyroidectomy (SPHAT), which uses a solitary incision concealed along the hairline. We summarize the step-by-step surgical procedure and clinical experience, and suggest that SPHAT is feasible and safe even in challenging patient populations, and that it may play a valuable role in the future of thyroid surgery.
서 론
경부 접근의 갑상선 절제술(개방 수술)은 갑상선에 가장 가까운 위치에서 좋은 시야를 확보하여 시행할 수 있고, 오랜 기간 동안 안전하고 효과적인 표준 술식으로 여겨져 왔다. 그러나 목 부위의 절개로 인한 흉터는 환자에게 미용적인 고통을 줄 수 있으며[1], 이러한 흉터 문제를 해결하기 위해 지난 20여 년간 다양한 최소 침습 및 원격 접근 갑상선 절제술이 개발되었다. 특히 비후성 흉터가 많은 동양인의 피부 속성과 수술 후 흉터에 대한 심리적 부담을 겪는 문화적 특성 때문에 전경부 흉터를 남기지 않고 원위부로 구강(transoral), 귀 뒤(retroauricular) 또는 액와(transaxillary) 접근하는 다양한 접근법이 각광을 받게 되었다[2]. 로봇 갑상선 절제술(robotic thyroidectomy)은 원위부 접근을 통해 경부 흉터를 만들지 않아 미용적 만족도를 높이며, 높은 해상도의 3D 시야와 정밀한 도구 조작이 가능한 로봇 시스템 통해 수술 과정에서 주요 신경과 혈관의 손상 위험을 최소화한다. 특히, 로봇 수술은 출혈 및 감염률을 줄이고 회복 시간을 단축시켜 환자의 삶의 질을 향상시키는 데 기여하는 것으로 보고되었다[3]. 이러한 장점은 로봇 갑상선 절제술이 환자의 미용적 요구를 충족시킬 뿐만 아니라, 수술적 안정성을 획득하는 데 기여하고 있다.
로봇 갑상선수술 접근법은 경구강, 후이개, 액와, 유륜 접근이 주로 이용되었으며, 각 팔이 독립적으로 움직이는 다빈치 Xi 시스템은 좁은 공간에서는 도구 간 충돌하여 작업이 제한적인 단점이 있었으나, 단일공(single port, SP) 시스템은 25 mm 직경의 단일공에 다관절의 굴곡형(articulating) 카메라(12×9 mm)와 3개의 6 mm 이중 관절형(double-jointed articulating endowristed) 기구가 들어가서 좁은 작업 공간에서 도구 간 충돌 및 조작의 제약이 적은 장점이 있다[4]. 지금까지 단일공 로봇 갑상선 절제술은 구강, 유륜, 헤어라인, 액와를 통해 접근하는 술식이 알려져 있다[5-8]. 본문에서 저자들은 단일공 헤어라인 접근 갑상선절제술(single port hairline approach thyroidectomy, SPHAT)의 술식을 소개하고자 한다.
방 법
환자 준비 및 절개부위 노출
수술은 전신마취하에 시행한다. 후두신경모니터링용 삽관관(NIM 3.0, Medtronic)을 삽입하여 마취를 유도한 후, 환자를 앙와위로 눕힌다. 수술 측(병소 반대측)으로 환자의 머리를 최대한 돌려 목의 반대편을 노출시키고, 경부 과신전은 하지 않는다. 헤어라인 부위의 두피는 약 3 cm 정도 면도하며, 귀 뒤쪽 헤어라인을 따라 약 5 cm 길이의 피부 절개선을 표시한다. 절개선은 후이개부 바로 뒤쪽 머리카락 경계 부위로 계획하여, 앞에서 보았을 때 흉터가 노출되지 않도록 한다(Fig. 1A). 피부 절개 후 두판상근(subplatysmal) 아래층으로 피판을 거상하여 상방으로는 유양돌기 하단, 하방으로는 쇄골에 이르는 작업 공간을 형성한다. 이때 피판 거상 과정에서 대이개 신경(greater auricular nerve)과 외경정맥(external jugular vein)이 손상되지 않도록 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid, SCM) 표면에서 박리하며 보존한다(Supplementary Video 1). 피판 하방에 소형 Chung 견인기 또는 Koh 견인기를 삽입하여 피판과 목 앞쪽 근육층 사이 공간을 들어올려 유지한다. 이러한 견인으로 피하 박리 공간이 확보되며, 추가적인 가스 주입 없이 무기압성(gasless)으로 수술 진행이 가능하다(Fig. 1B) [6].
Surgical steps of single port hairline approach thyroidectomy. A: Planned 5 cm vertical skin incision along the hairline after shaving a small area. The incision site is marked (dotted line) along the posterior hairline, ensuring the scar will be hidden by hair. B: Subplatysmal f lap elevation and exposure of the operative field. A small retractor (Chung’s or Koh’s retractor) is placed between the elevated skin flap and the strap muscles to maintain a working space without gas insufflation. C: Exposure of the thyroid gland after dissection. The omohyoid muscle is retracted superiorly, and the strap muscles are separated from the thyroid gland, allowing visualization of the thyroid lobe. D: Ligation of the superior thyroidal vessels. The superior pole of the thyroid is retracted, and the superior thyroid artery and vein are coagulated and divided with bipolar forceps (Maryland dissector) and scissors. E: Identification of the recurrent laryngeal nerve (RLN). After medial retraction of the thyroid remnant, the RLN is visualized in the tracheoesophageal groove. A nerve stimulator is used to conf irm RLN function. F: Dissection and division of the Berry ligament. The recurrent RLN is protected along its exposed course (black arrow) while the Berry ligament is carefully divided using the monopolar scissors on arm 3.
로봇 장비 도킹 및 플랩 확장
로봇 도킹은 단일공 포트(entry point)와 갑상선 사이에 약 10 cm 이상의 거리를 두고 이루어지며, 다빈치 SP 시스템을 Cobra 모드로 설정하여 좁은 경로에서도 충분한 시야를 확보할 수 있다. 단일공 카메라와 3개의 로봇 팔을 단일 포트에 장착한 후, 수술 콘솔에서 맞춤 원격 중심점(custom remote center, CRC) 기능을 사용하여 포트 삽입부를 로봇 팔의 중심 회전 지점으로 설정한다. 구체적으로, 2번 로봇 팔 끝부분을 원하는 remote center 위치(피부 절개부)에 놓고 콘솔에서 CRC 기능의 ‘set’을 누르면 해당 지점으로 원격 중심이 재설정된다. 이렇게 하면 좁은 경로에서 로봇 팔들의 움직임이 최적화되어 기구 간 충돌을 줄일 수 있다. 술자는 보통 1번 및 2번 로봇 팔에 Maryland forceps를 장착하고, 3번 팔에는 단일가위(monopolar scissors)를 장착하여 수술을 시작한다(Supplementary Video 1). 남성 환자나 경부가 두꺼운 환자의 경우, 도킹 후에도 작업 공간이 충분하지 않을 수 있고, 이때는 견인기를 이용해 피판을 추가 거상하고, 흉쇄유돌근과 목덜미근육(strap muscle) 사이 평면을 더 박리하여 공간을 넓힌다. 이 추가 박리는 수술 시간을 다소 늘릴 수 있으나, 안전한 작업 공간 확보를 위해 필요할 때 시행하며, 공간이 매우 협소한 경우에는 숙련된 조수의 보조가 특히 중요하다.
수술 절개 노출 및 갑상선 엽 박리
먼저 견갑설골근(omohyoid muscle)을 확인하여 상방이나 하방으로 견인해 둔다. 이후 내경정맥 주위와 목 중앙부의 근막을 박리하여 내흉근육군(strap muscles: 흉골설골근, 흉골갑상근)과 갑상선을 분리하고 갑상선 피막 외측을 따라 박리하여 갑상선 엽을 노출시킨다(Fig. 1C). 한쪽 엽 절제만 시행하는 경우에는 이 단계에서 노출된 해당 측 갑상선만 계속 진행하면 되지만, 반대측까지 절제하는 전절제술(total thyroidectomy)을 계획한 경우에는 이 시점에 반대측까지 접근할 수 있도록 견갑설골근을 후방으로 젖혀 두면, 수술 공간을 좀더 넓게 사용할 수 있다.
상부 극 및 상부 혈관 처리
갑상선 상부 극 부위를 노출한 뒤, 1번 팔의 Maryland forceps로 갑상선 상엽을 하내측(caudal-medial)으로 당겨 견인하면서 2번 팔의 Maryland forceps로 상부 극 주위의 연부조직을 박리하여 상갑상동맥(superior thyroidal artery) 및 정맥(vein)을 확인하고, Maryland forceps를 이용해 하나씩 지혈 절단하여 처리한다(Fig. 1D). 이때 상후두신경의 외지(branch)인 상후두신경의 외측분지(external branch of the superior laryngeal nerve)가 손상되지 않도록 상부 혈관을 조심스럽게 분리 및 절제하고, 이를 보존하면서 갑상선 상부를 윤상인두근(cricopharyngeal muscle) 및 윤상갑상근(cricothyroid muscle)으로부터 분리한다.
상부 부갑상선 및 반회후두신경 확인
갑상선 상부를 처리한 후, 노출된 갑상선 후방에서 상부 부갑상선을 확인하고, 상부 부갑상선의 혈액 공급을 유지하도록 주위 혈관을 최대한 보존하면서 부갑상선을 갑상선에서 분리해 외측으로 젖혀둔다. 이어 갑상선 하부로 박리를 진행하면서, 2번 팔 Maryland forceps를 사용해 기관 식도고랑(tracheoesophageal groove) 부위에 접근하여 반회후두신경(recurrent laryngeal nerve)을 식별한다(Fig. 1E). 신경 확인 후 신경손상 예방을 위해 로봇 팔에 부착된 신경 자극기 팁으로 반회후두신경의 전기 반응을 확인한다. 이후 하부 부갑상선의 위치도 확인하며, 하부 부갑상선으로 가는 혈관을 보존하기 위해 하부 갑상선동맥 분지의 지혈과 절제는 주의깊게 시행한다. 만약 중심경부 림프절 절제가 필요한 경우, 해당 부위의 지방조직과 림프절을 갑상선과 함께 혹은 별도로 절제하는데, 저자의 경우 예방적 중심임파선 절제술을 대부분 시행한다.
Berry 인대 분리
마지막으로, 갑상선 후면부를 중심으로 기관과 연결된 Berry 인대를 처리하는 단계로, 이미 확인한 반회후두신경 주행 경로를 계속 노출해가며 신경을 보호한 상태에서, 3번 팔의 단일가위를 이용하여 Berry 인대를 한 층씩 조심스럽게 절단 및 분리한다. 이 부분은 반회후두신경이 바로 인접하여 주행하므로, 신경과 인대 조직을 충분히 분리한 후 절개해야 안전하다. 특히 이부분에서 열전도에 의한 신경손상이나 기관지 손상의 가능성이 있으므로 소작기 사용시 가능한 낮은 강도로 시행하고, 조심스럽게 절개를 해야 한다(Fig. 1F).
협부 절제 및 수술 완료
한쪽 엽 절제를 마친 뒤 갑상선 협부(isthmus)를 절제한다. 협부 절제는 종양의 위치나 범위를 고려하여 필요한 정도로 시행하며, 편측 갑상선엽절제술의 경우 이로써 갑상선 절제가 완료되며, 필요에 따라 중앙경부 림프절 곽청술(central neck dissection)을 시행한다. 지혈을 확인하고 수술 부위에 배액관 하나를 삽입한 후, 헤어라인 피부 절개부를 층별로 봉합하여 수술을 종료한다.
고 찰
SPHAT는 목 부위의 흉터를 두피 속에 감추면서도 기존 로봇 수술의 장점을 유지하는 혁신적 술식이다. 최소 절개 헤어 라인을 통한 단일공 로봇 갑상선절 SPHAT는 피판 거상 부위가 두경부외과의에게 익숙한 부위이므로 다른 접근 술식보다 시간이 단축되고, 단일공의 도킹시간도 Xi에 비해 상대적으로 간단하고, 짧았고, 초기 40예의 보고에서도 모든 환자에서 큰 합병증 없이 2-3일 내에 퇴원하여, SPHAT가 기술적으로 안전하고 실행 가능함이 입증되었다[6].
SPHAT의 기술적 이점으로는 좁은 경부 공간에서 기구 충돌 없이 정밀한 수술 조작이 가능하다는 점을 들 수 있다. 하지만, 단일 절개를 통한 모든 조작이 이루어지므로 좁은 작업 공간에서의 술기 숙련도와 보조 인력의 협조가 중요하다. 남성이나 고도 비만 환자의 경우 피하조직의 두께와 근육의 발달로 인해 공간 확보가 어려워 수술 시간이 길어질 수 있으나 수용 가능하며, 합병증이 증가하거나 환자들의 미용에 대한 만족도는 저하되지 않았다. 또한 전절제술의 경우 반대쪽 절제술시 기관지에 의한 시야의 장애로 신경을 확인하는데 시간이 걸리고, 반대측 상엽을 노출하는 데 제한이 있을 수 있다는 단점이 있다.
한편, 다빈치 Xi 시스템과 비교하여 SP가 상대적으로 가지는 단점으로는 SP 시스템은 하나의 2.5 cm 포트로 카메라와 3개의 기구를 투입하다 보니 각 기구 간 간격이 좁아 Xi 시스템처럼 3개의 팔을 넓게 배치하는 데 익숙한 술자에게는 조직 견인력이 부족하게 느껴지는 단점이 있을 수 있다. 또한 CO2 가스를 밀폐하는 장비(플라스틱 리트랙터 등)는 Xi 시스템에서는 가능하나 SP 접근법에 적용하기 어렵고, 가스 없는 방식(gasless)으로 운영할 경우 더 많은 조직 박리 및 retractor가 피판 근육 및 연부 조직에 가해지는 힘이 증가하여 술 후 피판 부위 감각저하가 지속될 수 있다.
현재까지 보고된 단일공 로봇 갑상선 절제술의 접근법들을 비교하면, 각각의 장단점이 존재하며, 경구강(SP transoral) 접근은 흉터가 전혀 남지 않는 장점이 있으나 구강내 절개로 감염 위험과 술식 난이도가 있고, 시야 확보를 위해 이산화탄소 주입이 필요할 수 있다[9]. 액와(SP axillary) 접근은 겨드랑이 흉터를 이용해 비교적 넓은 공간을 확보할 수 있으나, 갑상선까지 거리가 멀고 반대측 접근이 어려운 한계가 있으나, 대규모 환자에서 안전성과 유용성을 보고한 바 있다[10]. 단일공 로봇 경구강 접근과 경액와 접근, 그리고 SPHAT의 수술 전후 합병증을 접근법간의 직접적으로 비교한 연구는 없으나, 수술 시간, 배액, 출혈, 입원일 간에 대체적인 큰 차이는 없었다[5-7]. 수술 접근법의 선택은 술자의 숙련도, 환자의 비만 여부 등 체형, 종양의 위치, 갑상선의 크기 등에 따라 달라질 수 있다.
결론적으로, SPHAT는 목 부위에 흉터를 남기지 않으면서도 안전하고 효과적인 갑상선 수술을 가능하게 하는 술식이다. 본 술식은 초기에는 주로 여성 환자에서 시행되었으나, 술자의 경험 축적과 함께 남성 환자나 고도 비만환자(BMI ＞40)에서도 성공적으로 적용되고 있다. SPHAT는 우수한 미용적 결과와 더불어 양호한 수술 완결도 및 합병증 프로파일을 보여주었으며, 이는 로봇 수술 기술의 발전과 술기 혁신이 임상적 가치를 지닌다는 것을 입증한다. 향후 추가 연구와 장기 추적을 통해 SPHAT의 임상 성과를 지속적으로 평가하고 개선함으로써, 본 술식이 갑상선 수술의 표준적 대안 중 하나로 확립될 수 있을 것으로 사료된다.
수술 팁 요약(Surgical tips)
SPHAT 술기를 보다 안전하고 효율적으로 시행하기 위해 다음과 같은 팁을 고려할 수 있다.
1) 작업 공간 확보: 초기에는 충분한 작업 공간 확보가 중요하며, 술기 숙련도 증가에 따라 절개 길이 및 피판 박리 범위를 점차 최소화할 수 있다.
2) 절개 및 피판 박리 시 주의사항: 체형이 마른 여성 환자의 경우 피판 박리 시 열손상을 예방하기 위해 에너지 기구 사용에 주의가 필요하다. 남성 또는 고도비만 환자의 경우, 도킹 이후에도 추가 피판 거상을 통해 작업 공간을 확보하는 것이 바람직하다.
3) 기구 운용 최적화: 좁은 공간에서는 Cobra 모드를 활용하여 시야를 확보하고, 로봇 팔 간의 기구 전환을 숙련되게 수행함으로써 수술 효율을 높일 수 있다.
4) 에너지 기구 사용 시 주의: ERBE vio 에너지 기구 사용 시에는 반회후두신경 및 Berry 인대 부위에서 열손상을 방지하기 위한 세심한 조작이 필요하다.
5) 보조자의 역할: 경부 해부학적으로 공간이 좁거나 피하조직이 두꺼운 경우에는 숙련된 보조자의 견인이 수술 시야 확보에 큰 도움이 된다.
Supplementary Materials
The Supplement is available with this article at https://doi.org/10.3342/kjorl-hns.2025.00262.
Single port hairline approach thyroidectomy (SPHAT). This operative video demonstrates the key steps of SPHAT for a right thyroid lobectomy. The video shows patient positioning, the hairline incision and flap creation, robotic docking with the single port (SP) system, and the step-by-step dissection described in the text (flap elevation, strap muscle retraction, thyroid lobe dissection, superior pole vessel control, recurrent laryngeal nerve (RLN) identification, and specimen removal). The nerve monitoring and vessel sealing techniques are highlighted, and the video illustrates the maneuverability of the SP robotic instruments within the confined working space. The procedure is completed with visualization of the intact RLN and parathyroid glands, and the video concludes by showing the hidden scar in the hairline region post-surgery.
Notes
Acknowledgments
This study was approved by the Ulsan University Hospital’s Institutional Review Board (IRB No.: 2021-09-010) and the need for informed consent was waived due to the retrospective nature of this study.
Author Contribution
Conceptualization: Myung Woul Han. Supervision: Myung Woul Han. Writing—original draft: Ji Won Kim. Writing—review & editing: Myung Woul Han.