Address for correspondence : Jaehwan Kwon, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Maryknoll Hospital, Daecheong-dong 4-ga, Jung-gu, Busan 600-730, Korea
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서     론

   외상으로 인한 시신경 손상은 안면부 외상 환자의 2~5%로 보고되고 있고,^1,2,3,4) 치료는 일반적으로 경과 관찰, 고용량 스테로이드 요법, 시신경 감암술, 병합 요법이 고려되고 있다. 하지만 현재까지 정립된 치료가 없고 치료 효과도 분분하며 특히 시신경관 골절이 있는 경우에는 대개 예후가 나쁘다고 보고되고 수술적 감압 여부의 적용도 논란거리이다. 
   본원에서는 시신경관 골절로 인한 외상성 시신경병증 2예를 경험하였다. 두 명의 환자 모두에서 시신경관 골절로 인한 시신경 압박 외에는 특이 소견이 관찰되지 않았다. 시신경 소관 골절이 뚜렷하였고 최소 침습적인 수술이 요구되어 수상 후 24시간 안에 비내접근을 통한 시신경 감압술을 시행하였다. 이에 두 증례를 비교하여 그 결과를 보고하는 바이다. 

증     례

증  례 1
   39세 남자가 구타로 인한 좌측 안와부 종창 및 시력소실을 주소로 본원 안과 외래로 내원하였다. 시력검사상 좌안은 광각없음, 우안은 1.0 나안시력 정도를 보였다. 안구의 좌측 편위시 좌안의 안구운동장애가 있었고 약간의 동공 확대 및 결막충혈이 관찰되었지만 정상 안압을 보였고 안저검사상에도 특별한 소견이 관찰되지 않았다. 본과에서 시행한 이학적 검사상, 비강 내에서는 좌측으로 편위된 비중격 만곡 및 비출혈로 인한 혈괴가 비강 점막 및 하비도에 충만한 소견이 관찰되었다. 안면부 컴퓨터단층촬영에서 접형골의 전상돌기 하방의 시신경로 내벽골절로 인한 시신경의 압박 소견이 관찰되었고 안와 내벽과 전두동 사이의 골절 소견도 있었지만 골 전위는 심하지 않았다(Fig. 1A).
   안와 자기공명영상촬영에서 안와 조직 및 시신경에서 어떠한 신호 변화도 관찰되지 않았으며, 뇌실질에서도 시력감소와 연관지을만한 다른 이상 소견이 관찰되지 않았다.
   환자는 수상 후 16시간째 전신마취하에 내시경적 시신경 감압술이 시행되었다. 비중격 만곡 교정술을 먼저 시행한 후 사골동 절제술을 시행하였고 접형동까지 접근한 뒤에 시신경의 주행방향을 따라 시신경 결절 전방 1 cm 정도에서 안와지판을 제거하면서 시신경관을 큐렛 및 드릴로 180도 이상 열어주었다. 골편으로 압박된 시신경을 확인 후 시신경초를 조심스럽게 절개하였다(Fig. 2). 뇌척수액 비루가 없음을 확인하여 비 패킹 후 수술을 마쳤으며 술 후 Methylprednisolone 1,000 mg/day가 3일간 사용되었다. 
   술 후 시행한 안면부 컴퓨터단층촬영상 시신경 압박 부위의 시신경관 내벽이 완벽히 제거되었음을 확인하였다(Fig. 1B). 술 후 3일 째 환측의 시력이 광각인지가 가능하였고, 5일째 안전수동(hand motion)을 보였으며 1주일과 3주일 째 시행한 섬광 시유발전위검사상 시력의 호전을 객관적으로 확인할 수 있었다(Fig. 3).
   환자는 술 후 8개월째 10 cm 안전수지(finger count) 정도의 시력을 유지하고 있으며 별다른 합병증이 없는 상태이다.

증  례 2
   48세 남자로 좌측 안와부의 벽돌충격 후 안와 외측의 종창 및 시력 소실로 본원 이비인후과로 의뢰되었다. 안과적 검사상 환측은 광각인지가 불가능한 상태였고 안압 및 안저촬영은 정상 소견을 보였다. 안면부 컴퓨터단층촬영 상 좌측 접형골의 전상돌기 하방전위 및 시신경관의 내벽 골절로 인한 시신경 압박 소견, 좌측 협골의 삼각골절, 안와의 전정 중앙에서 외측으로 비스듬히 이어지는 전두골 골절 소견이 관찰되었으며 안구 자기공명영상촬영상 T2 강조영상에서 시신경초의 음영증가를 볼 수 있었다(Fig. 4).
   두개내 접근을 통한 시신경 감압술이 예정되었으나 보호자 및 환자가 개두술의 침습적인 술식에 대해 거부하여 이비인후과에서 비내시경을 통한 수술이 계획되었고, 수상 18시간째 비내시경을 이용한 시신경 감압술이 시행되었다. 사골동 절제술을 시행하여 접형동까지 접근한 뒤 시신경관의 전하방 지판을 안와첨부터 드릴로 조심스럽게 갈아내고 freer elevator로 열어 주었다. 시신경초를 절개하여 감압한 후 surgicel과 수술용 접합제를 이용하여 뇌척수액 유출 부위를 막고 비패킹을 하여 수술을 마쳤다. 
   술 후 Methylprednisolone 1,000 mg/day가 3일간 사용되었고, 협골 골절은 안면부 종창이 심하여 10일 후 시행하였다.
   술 후 1일째 촬영한 안면부 컴퓨터단층촬영상 시신경관의 하내벽은 충분히 제거되었으나 골절된 전상돌기의 하방전위는 여전히 관찰되었다(Fig. 5). 환자는 술 후 4달째로 광각없음 상태를 보이며 시력은 회복되지 않았다. 

고     찰

   외상성 시신경 손상은 안면부 외상으로 인한 심각한 합병증 중 하나로 영구적인 시력 소실을 유발할 수 있어 중요하게 생각된다. 안면부 외상 환자의 2~5%에서 발생하며^1,2,3,4) 그 중 자동차 또는 자전거 사고로 인한 시신경 손상의 빈도가 17∼63%로, 교통사고 증가와 함께 동반 증가하고 있다.^5,6)
   외상에 의한 직접적인 기계적 충격 또는 이차적으로 발생하는 허혈성 손상이 그 원인으로 생각되며 이에 따라 직접적 손상과 간접적 손상으로 구분한다. 직접적 손상은 이물 또는 골편이 시신경에 직접적 손상을 가하여 발생하며, 간접적 손상은 시신경 주위에 가해진 외력으로 시신경에 전단력이 작용하고 이로 인한 시신경의 축삭이나 혈관의 손상으로 야기된다.⁷⁾ 시신경은 해부학적으로 크게 두개내 분절, 시신경 소관내 분절, 안와내 분절 등으로 나뉘는데 소관내 분절은 시신경이 경질막에 의해 골막에 고정되어 있어 외상에 의한 전단력의 전달이 쉬워 가장 취약한 부분이다. 간접적 손상에서 시신경관의 골절이 동반된 경우는 6~92%까지 다양하게 보고되고 있다.^8,9)
   외상성 시신경 손상에 대한 증례 및 치료결과에 대한 보고가 꾸준함에도 불구하고 각 연구마다 결과가 다른 경우가 많아 정확한 치료법에 대해서는 아직까지 정립된 것이 없다. 다만 현재는 스테로이드 요법과 시신경 감압술 또는 병합요법이 일반적인 치료법으로 인정을 받고 있다.¹⁰⁾
   고용량 스테로이드 요법의 경우는 외상으로 인한 시신경의 압박을 해소시킬 목적으로 사용하며 이는 시신경의 허혈을 감소시키고 부종을 호전시키는 것에 주안을 두고 있다. 시신경 감압술은 신경을 압박하고 있는 골편을 제거하고 이로 인해 허혈된 상태를 개선함을 목적으로 시행하며 이에는 경전두개두술, 비외 경사골동 접근법, 경상악동 사골동 접근법, 비내 경사골동 접근법 등이 있으나 현재는 내시경을 이용한 비내 접근법이 많이 시도된다. 이는 안와 및 접형동 내의 시신경관이 외상에 가장 민감한 부분이며 중추신경계 손상이 있는 환자에서 비내 접근을 통해 비교적 용이하게 최소 침습적으로 시행할 수 있다는 장점 때문으로 생각된다.¹¹⁾
   외상성 시신경 손상 환자에서 비내시경을 이용한 시신경 감압술은 1991년 Aurbach 등¹²⁾이 최초로 보고하였고, 국내 이비인후과에서 1996년 Rha 등¹³⁾이 비외사골동경유를 이용한 감압술을 발표하였으나, 비내시경을 이용한 비내접근법을 통한 감압술은 부비동염으로 인한 시신경병증 환자에서 시행한 감압술과,¹⁴⁾ 외상성 시신경 손상 환자의 치료결과를 보고한 연구,¹⁵⁾ 에서 2차례 경험하였다고 언급한 정도 외에는 없을 정도로 드물다.
   외상성 시신경 손상 환자의 수술시기에 대해서는 일반적으로 스테로이드 요법 후에 반응이 없으면 7일 이내에 해야 한다고 알려져 있지만,¹⁶⁾ Rajiniganth 등¹⁷⁾은 완전한 시력소실을 보이면서 시신경관 골절로 인한 시신경의 압박 소견이 있을 때는 응급수술과 술 후 스테로이드 병합요법을 권하고 있으며, Kuppersmith 등¹⁸⁾은 시신경관 골절로 인한 시신경 압박 소견이 있을 때 감압술이 필요하지만 수상 시 시력이 광각인지가 불가능한 경우는 회복가능성이 적다고 보고 하였다. 따라서 일률적으로 상기와 같은 적용을 하기에는 논란이 있다.
   본원에서 시행한 2예 모두 시신경 소관의 골절 소견이 있었으며, 술 전 광각인지 불능상태를 보여 수술적 감압술에 좋은 결과를 기대하기 어려웠으나 명백한 시신경의 압박 소견이 있었기에 응급으로 감압술을 시행하였다. 증례 1의 경우 시신경관 내측 골절편이 제거된 후 안전수지 이상의 시력을 회복하였지만 증례 2의 경우는 접형골 전상돌기의 하방전위로 인한 시신경의 압박 소견이 술 후에도 충분히 해결되지 않았는데 이는 내시경으로 병변 부위까지 접근하기에 해부학적으로 어려웠고, 뇌척수액 유출 등 수술의 위험성 때문으로 생각된다. 일반적으로 비내 접근을 통한 시신경 감압술 시에는 시신경 소관의 골절로 인한 시신경 손상이 의심되는 환자가 적응증이 되며, 술 시에는 접형동 내의 내경동맥과 시신경 융기를 확인하여 시신경 주행 방향을 인지하는 것이 중요하다. 특히 시신경관의 골 결손 여부를 확인하여 의인성 손상을 가하지 않도록 하며 시신경관의 개방은 최소 180도 이상 열어주는 것을 원칙으로 한다. 
   이전까지 보고된 연구들은 시신경 감압술의 경우 그 결과가 스테로이드 요법에 비해 좋지 못한데 이러한 원인으로 대부분 고용량 스테로이드 요법 후 고려되어 실제 치료시기를 놓쳤기 때문으로 풀이된다.⁷⁾ 이에 저자는 외상성 시신경 손상에 있어 시신경관의 골절 부위 및 형태에 따라 치료시기와 방법이 달라야 한다고 생각하며 특히 본 증례와 같이 완전한 시력소실을 보이면서 시신경관 골절로 인한 시신경 압박이 있을 경우는 가능한 빠른 수술이 필요하다고 본다. 또한 시신경의 압박 소견이 명백한 외상성 시신경 손상에서, 감압술 시행 후 회복 여부는 골절 부위의 충분한 감압이 이루어져야 기대할 수 있을 것이라고 사료된다.

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