교신저자：김시찬, 420-767 경기도 부천시 원미구 중동 1174  순천향대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   측두골 골절은 난청을 일으키는 원인 중 하나로서 종골절(longitudinal fracture)에서는 주로 고막 파열과 외이도의 골절 등을 동반하여 전음성 난청을 일으키나 감각신경성 난청을 일으키는 것은 드물다. 그러나 이낭(otic capsule)을 포함하는 횡골절(transverse fracture)의 경우, 감각신경성 난청, 안면마비, 어지럼을 유발시킨다.
   이러한 횡골절은 대개 한 쪽만 일어나지만, 양측 측두골에 횡골절이 동시에 오는 경우에는 양측 감각신경성 난청을 초래해 언어 습득기 후 전농이 될 수 있다.
   본 증례는 두부 외상시 발생한 양측 측두골 횡골절로 농(deaf)이 발생한 환자에서 인공와우이식을 통해 청력재활의 좋은 결과를 얻었기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   75세 남자 환자는 내원 1개월 전 계단에서 뒤로 넘어진 후 발생한 농을 주소로 내원하였다. 환자는 뇌출혈의 소견을 보여 타 병원에서 입원하여 고식적 치료를 받은 적이 있었고, 과거력 및 가족력상 특이 소견은 없었다. 이학적 검사상 양측 고막은 정상이었으며, 청력검사에서 순음청력검사, 청성지속반응(ASSR)검사 모두에서 반응이 없었다(Fig. 1). 귀걸이형(BTE) 보청기를 이용하여 소리에 대한 반응을 살펴보았으나 양측 모두 반응을 보이지 않았다.
   측두골 전산화단층촬영에서 후두골의 정중부에 골절선이 보이고, 이 골절선은 좌측 측두골로 진행하여 추체골, 전정 및 상반고리관의 내측, 경정맥공까지 연장되었다. 우측 측두골 또한 골절선이 보이고 전정 내에 공기 음영(air shadow)이 관찰되었다. 양측 중이 및 유양동에 연부조직 음영이 관찰되었으나, 이소골 연쇄는 정상이었다(Fig. 2). 자기공명영상에서는 뇌의 병변은 없었고, 와우 내에 골화 등 특이 소견은 보이지 않았다.
   인공와우이식을 계획하고, 와우갑각자극검사(promontory stimulation test)를 시행하였는데, 양측 모두에서 반응을 보였다. 또한 전정기능검사 중 냉온교대반응(bithermal caloric test)에서 양측 전정기능의 소실을 보였다(Fig. 3).
   내원 후 2개월째 우측 귀에 Nucleus 24RCA(Cochlear corporation, Australia) 이용한 인공와우이식을 시행하였고 22개의 전극을 모두 삽입하였다. 수술시 특별한 이상 소견은 관찰되지 않았으며, neural response telemetry(NRT)는 모든 전극에서 반응이 있음을 확인하였다. 수술 후 일시적으로 어지럼증이 있었으나 점차 호전되었으며, 인공와우 착용 후 35 dB HL의 청력 역치를 보였다(Fig. 4). 환자는 현재 수술 후 2년 6개월이 경과된 상태로 수술 전에 시행한 음소와 음절 단어검사 및 일상생활 문장검사에서 모두 0%을 보였으나, 수술 후 1년째에 60%의 음소의 확인이 가능했고, 음절 단어검사에서는 100% 가능하였으며, 일상생활 문장검사에서는 86%의 문장을 들을 수 있었다(Table 1).

고     찰

   양측 측두골 횡골절이 생기는 기전은 주로 환자가 뒤로 넘어져서 후두부 골절(occipital fracture)이 발생하여 두개골에 미치는 힘이 양측 측두골에 영향을 주어 횡골절이 발생하게 된다. 이때 측두골 골절이 이낭을 침범하는 경우 청력과 전정기능의 소실을 일으키는 데, 청력 소실을 일으키는 주요 기전으로는 골절로 인해 와우의 코티 기관과 혈관조의 파열 및 내이 출혈이 일어나며 2차적으로 골화가 진행되어 발생하게 된다.¹⁾
   양측 측두골 골절로 인해 농이 되는 경우 인공와우이식의 대상자가 되는데, 인공와우이식에서 좋은 결과를 얻기 위해서는 적정한 수의 신경절 세포가 있어야 한다.^2,3) 하지만 시간이 경과됨에 따라 와우 신경절(spiral ganglion)의 소실을 일으킬 수 있어 수상 후 농이 된 경우에 조기 이식을 시행함으로써 성공적인 청력 재활을 기대할 수 있게 된다.
   골화성 미로염은 측두골 골절의 결과로 발생되고 2차 감염이 있는 경우 와우이식시 전극을 넣는데 방해가 된다.⁴⁾ 와우 내의 골화가 가장 흔히 발생하는 곳이 고실계(scala tympani)의 기저부(basal turn)로 알려져 있다.⁵⁾ 따라서 골화가 기저부에만 있는 경우 와우개창술시 골화된 부분을 통과하여 고실계에 전극을 삽입할 수 있다. 측두골 골절 후 어느 정도 시기에 골화가 발생하는지에 관해서는 알려져 있지 않으나 골화가 진행되기 전 가급적 빨리 와우이식을 할수록 결과에 좋은 영향을 미치리라 사료된다. 본 증례의 경우 측두골 골절 후 시간의 경과가 오래지 않아 자기공명영상(MRI)에서도 고실계 내의 골화는 보이지 않았고, 수술 중에도 골화 및 섬유화는 관찰되지 않았다.
   측두골 골절에 의한 농인 경우 측두골 전산화단층촬영(CT)이 중요한 역할을 할 수 있다. 측두골 CT는 골절의 정도를 알 수 있고, 수술 전에 어느 쪽에 인공와우이식을 할 지에 대한 정보를 주며, 성공적인 인공와우이식의 결과를 예측할 수 있게 한다. 예를 들면 골절이 내이도를 침범한 경우는 내이도를 침범하지 않은 쪽에 시행하는 것이 좋다.⁶⁾ 또한 CT로써 와우 내의 골화를 알 수 있으나, 섬유화만 진행된 경우 CT만 가지고는 알 수 없어 자기공명영상을 통해 와우 내의 림프액의 존재를 확인한다면 수술 전 계획을 세우는 데 도움을 주게 된다.
   수술 전에 고려해야 할 사항 중 하나로 양측 측두골 골절이 있는 경우, 측두골 골절뿐만 아니라 같이 동반하는 뇌출혈 등과 같은 뇌 손상이 있을 수 있으므로 뇌 손상에 의한 인지력 장애 등도 반드시 고려해야 할 사항이다.⁷⁾ 두 번째로 고려해야 할 사항은 수술 부위를 선택할 때, 골절이 와우를 침범한 경우에 골절된 면은 골화가 되어 치유되지 않고 육아 조직만으로 연결되어 추후 뇌수막염 등이 올 수 있다.⁸⁾ 본 증례에서는 골절면이 내이를 침범한 좌측보다 수평반고리관에 공기의 음영은 보이나 직접적인 내이를 통과하는 골절면이 보이지 않는 우측을 수술 부위로 선택하였다.
   측두골 골절로 인해 농이 된 상태에서 가장 강력한 보청기에도 반응을 보이지 않는 경우에 수술 후의 결과를 예측하는 방법은 본 증례와 같이 성인인 경우에는 와우갑각자극검사(promontory stimulation test)가 도움을 줄 수 있다.⁹⁾ 본 증례에서도 환자는 양측 귀 100 Hz에서 모두 반응을 보여 수술 전에 와우이식이 청력 재활에 도움을 줄 수 있다는 것을 알 수 있었다.
   또한 인공와우이식 후 수술실에서 원격신경반응검사(neural response telemetry, NRT)를 시행하여 전기 자극에 대한 청신경 반응을 봄으로써 수술 후 어음처리기 착용시 반응을 미리 예측해 볼 수 있겠다.
   양측 측두골 골절은 흔하지는 않지만 동시에 농과 같은 심각한 청력 소실을 유발시킬 수 있으며, 조기에 인공와우이식을 시행함으로써 좋은 청력 재활의 결과를 보임을 알 수 있었다.

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2. Nadol JB Jr, Young YS, Glynn RJ. Survival of spiral ganglion cells in profound sensorineural hearing loss. Implications for cochlear implantation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;98(6):411-6.

3. Camilleri AE, Toner JG, Howarth KL, Hampton S, Ramsden RT. Cochlear implantation following temporal bone fracture. J Laryngol Otol 1999;113(5):454-7.

4. Morgan WE, Coker NJ, Jenkins HA. Histopathology of temporal bone fractures: Implications for cochlear implantation. Laryngoscope 1994;104(4):426-32.

5. Green JD Jr, Marion MS, Hinojosa R. Labyrinthitis ossificans: Histopathologic consideration for cochlear implantation. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;104(3):320-6.

6. Simons JP, Whitaker ME, Hirsch BE. Cochlear implantation in a patient with bilateral temporal bone fractures. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132(5):809-11.

7. Moore A, Cheshire IM. Multi-channel cochlear implantation in patients with a post-traumatic sensorineural hearing loss. J Laryngol Otol Suppl 1999;24:34-8.

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