교신저자：김성원, 150-713 서울 영등포구 여의도동 62  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   비중격 미단부(caudal nasal septum)는 전비극과 접해 있고 비첨부 돌출을 지지하는 데 중요한 역할을 하며 이 부위의 만곡으로 심한 비폐색과 함께 외비변형을 유발할 수 있다. 1929년 Metzenbaum¹⁾이 전반부 비중격을 회전문처럼 움직여 정중선에 위치시킨 후 고정하는 'swing door method'를 발표하여 전반부 비중격 만곡의 교정을 위한 수술 방법을 처음으로 소개한 이래 1958년 Cottle 등²⁾이 상악-전상악 접근법으로 비중격 연골을 보전하면서 이동시켜 고정하는 현대적 의미의 비중격성형술을 소개하여 현재 전반부 비중격 만곡의 교정을 위한 보편적인 비중격성형술 방법으로 이용되고 있고, 비중격 연골 내부 장력의 변화를 유도해 교정하는 교차절개(crosshatch incision)나 설상절제(wedge resection) 등의 방법을 병용하여 만곡의 교정을 시도하고 있다.^3,4) 이러한 미단부 만곡의 교정을 위해 봉합사를 이용한 고정 방법, 탈구된 비중격 연골의 미단부를 반대측으로 넘겨 전비극을 고정대로 삼아 교정하는 'doorstop' 방법 등도 소개되고 있지만 만곡의 교정이 만족스럽지 못한 경우를 흔히 보게 된다.^5,6,7) 
   이에 본 저자들은 미단부 비중격 만곡의 교정을 위해 비중격성형술 과정 중 얻어진 사골 수직판이나 서골 골편을 이용하여 비중격 미단부에 부목 이식(batten graft)을 시행하였고 이 방법의 유용성을 확인하고자 한다. 

대상 및 방법

   2004년 4월부터 2007년 12월까지 비폐색 증상을 주소로 내원하여 비중격 만곡 소견을 보여 일인의 술자로부터 비중격성형술을 시행 받은 환자 중 미단부 만곡의 교정을 위해 교차절개 등의 고식적 수술 방법과 함께 사골 수직판이나 서골을 이용한 골부목 이식을 시행한 32명의 환자를 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 
   수술 방법은 만곡의 요부측 연골 미단부 약 1~2 mm 후방에 반관통절개를 하여 점막성 연골막과 점막성 골막을 분리하여 요부측 연골 및 사골 수직판과 서골을 노출시켰고, 비중격 연골과 사골 수직판을 분리시켜 철부 측 점막성 골막을 들어올려 사골 수직판과 서골을 양측에서 모두 노출시켰다. 만곡된 사골 수직판과 서골을 교정하고 골부목 이식편을 얻기 위해 비중격 연골의 접형돌기(sphenoidal process)를 포함한 사골 수직판과 서골을 Becker septum scissors와 Freer elevator를 이용하여 절제해 냈다. 이 골-연골 절제편에서 비중격 연골의 접형돌기를 제거한 후 재단하여 약 0.5×2 cm 크기의 골부목 이식편을 얻었고, 길이 및 강도가 적합하지 않았던 경우에는 사골 수직판이나 서골에서 동일한 방법으로 골편을 추가로 절제하였다. 만곡된 비중격 연골을 요부측으로 움직여서 구개골과 상악골 융기와 중첩되는 잉여 연골을 계측한 후 제거하였고 만곡의 개선을 위해 요부측에 교차절개를 시행하였다. 비중격 연골의 미단부에서는 양측에서 점막성 연골막을 박리하였고, 전비극에서 탈골되어 전위된 경우에는 비중격 연골을 전비극에서 분리하여 잉여 연골을 제단 후 8자 봉합의 방법으로 고정하였고, 전비극 후방의 비중격 연골도 구개골 융기와 상악골 융기에 부착되도록 고정시켰다. 재단된 골부목 이식편에 24 gauge 주사침을 사용하여 봉합사가 통과할 수 있는 두 개의 구멍을 만들었고, 미리 교차절개를 시행한 비중격 연골의 미단부에 위치시킨 후 5-0 PDS 봉합사를 이용하여 봉합 고정하였다. 봉합은 반대측 비중격 점막을 포함하여 골부목을 관통하는 한 개의 수직 방향 봉합과 골부목을 감싸는 두 개 이상의 수평 방향의 봉합을 하여 골부목을 고정하였다(Figs. 1 and 2). 
   비점막 수축제를 사용하지 않은 상태에서 수술 전과 수술 후 8~12주 사이에 음향비강통기도검사를 시행하여 최소 단면적(minimal cross sectional area, MCA)과 비강용적을 각각 비중격 만곡의 요-철부측에서 비교하였으며, 수술 후 환자의 주관적인 만족도 측정을 위해 비폐색 정도를 0 mm에서 100 mm의 Visual analogue scale(VAS)로 만들어 측정하였고, 결과의 통계처리는 SPSS for window version 11(SPSS Inc., Chicago, USA)를 이용하여 Wilcoxon sign rank test를 시행하였으며 유의수준은 p<0.05로 하였다. 

결     과

   골부목 이식을 시행한 32명의 환자 중 남자가 26명, 여자가 5명이었으며, 연령은 15세에서 59세까지로 평균 33세였다. 30명의 환자에게 사골 수직판을 이용한 골부목을 이식하였고 2명의 환자에게는 서골을 이용하였다. 26명의 환자에게 비중격성형술과 함께 하비갑개 수술을 시행하였으며 레이저나 방사주파, 전기소작 등을 이용하여 비후된 하비갑개의 내하측점막 용적을 줄여 주었고 동시에 하비갑개 골의 외향골절술을 시행하여 하비갑개의 돌출각을 줄여주었다. 미단부 비중격 만곡과 함께 외비변형이 동반되어 있던 환자 중 외비성형술을 원했던 7명의 환자에게는 비중격성형술과 동시에 외비성형술을 시행하였고, 2명의 환자는 이전의 비중격성형술로 교정되지 않은 미단부 만곡의 교정을 위해 2차 수술로 시행되었다. 1명의 환자에서 수술 7개월 후 이식된 골부목이 비강 내로 돌출되어 환자 본인이 제거하였으며, 2명의 환자에서 봉합 부위에 육아조직의 형성되었지만 비폐색 증상을 유발하지는 않았으며, 비중격 혈종, 비중격 천공, 안비 등의 주요 합병증은 발생하지 않았다. 
   모든 환자는 비중격성형술 전에 음향비강통기도검사를 받았지만 수술 후에 음향비강통기도검사를 다시 시행 받은 환자는 16명으로, 술 전 요부측의 최소단면적은 평균 0.54 cm², 철부측은 평균 0.34 cm²이었으며, 수술 후에는 요부측이 평균 0.73 cm², 철부측이 평균 0.63 cm²로 유의하게 증가한 소견을 보였다(p<0.05)(Fig. 3). 비강용적은 수술 전 요부측이 평균 7.98 ml, 철부측이 평균 4.84 mL였고 수술 후에는 요부측이 평균 9.24 mL, 철부측이 평균 9.6 mL로 철부측에서 통계적으로 유의하게 증가된 소견을 보였다(p<0.05)(Fig. 4). 수술 후 환자의 주관적인 만족도 측정을 위해 비폐색의 정도를 0 mm에서 100 mm의 VAS로 확인했을 때 수술 전 72±14.6 mm에서 수술 후 20±15.8 mm로 유의하게 감소된 소견을 보였다(p<0.05).

고     찰

   비공점(rhinion)과 전비극을 연결하는 지지선의 앞쪽 부위인 전반부 비중격 만곡의 교정을 위해 만곡의 요부측에 교차절개를 가하거나 철부측에 설상절제를 가하고 비중격 연골과 연결되어 있는 비골, 상외측 연골, 사골 수직판, 서골 등의 변형을 교정하며, 만곡된 연골의 잉여 부분을 절제하여 전비극에 고정하는 등 여러 가지의 조작을 한 후에도 이 부위 만곡의 교정이 완전하지 못한 경우가 흔히 있다.^3,4,5) 특히 외비 구조를 유지해주는 L자 비지주(L-shaped nasal strut) 부위의 수술로 인해 이 구조가 약해지면 안비 등의 술 후 외비변형을 유발할 수 있어 대부분의 수술 치료시 소극적인 조작이 이루어질 수 있다. 
   최근에는 비외 접근법으로 비중격 연골 전체를 제거한 후 만곡을 교정하고 다시 삽입하여 고정함으로써 수술 후 만곡의 재발을 일으키는 연골의 잔존 장력이나 복원력을 차단해주는 전비중격재건술의 방법이 소개되기도 했지만, 이식된 연골편의 생착 정도를 예측하기 힘들고 술 후 외비변형의 위험성이 상존하며 술 식이 복잡하다는 단점이 있다.⁸⁾ 본 저자들은 비내 접근법을 이용하여 미단부 비중격 만곡의 교정을 위해 골부 만곡의 교정 과정에서 얻어진 사골 수직판과 서골 골편을 부목 이식하여, 교차절개로 약해진 비중격 연골 미단부가 다시 편위되는 것을 예방할 수 있었고, 수술 전후에 시행한 음향비강통기도검사와 환자의 주관적인 평가에서도 이를 확인하였다. 또한, 전비극에서 비첨 부위까지 골부목을 이식하여 고정한 경우 비첨의 돌출 효과가 있었고 비공의 대칭도 확인할 수 있어서 비중격성형술과 동시에 외비성형술을 시행하는 환자에게 유용한 방법으로 생각된다. 
   일반적으로 비중격성형술이나 외비성형술 과정에서 비중격 연골을 이용한 쐐기이식(spreader graft)이나 부목 이식(batten graft)을 시행하지만, 비중격 미단부에 비중격 연골을 이용한 부목 이식을 시행하는 경우 이식편 두께로 인해 이식편이 위치한 부위의 비강 단면적이 감소되어 오히려 비폐색을 심화시킬 수 있고,⁸⁾ 이식된 비중격 연골이 교정된 만곡 부위의 지지대로 작용하지만 치유과정에서 만곡을 유지하려는 비중격 연골의 복원력을 극복할 정도의 강도를 유지할 수 있는지 예측하기는 힘들다.⁸⁾ 그러나 골부목을 이식할 경우 이식된 골부목의 두께가 비중격 연골에 비해 얇기 때문에 이식된 비중격 미단부의 단면적 감소로 인한 비폐색의 심화를 염려할 필요가 적고, 기계적인 강도가 우수하기 때문에 교정의 효과가 크며 수술 후에도 오래 유지될 수 있다. 일반적인 수술 가위를 이용하면 골부목 이식편을 원하는 모양과 크기로 재단할 수 있고, 24 gauge 주사침을 이용하면 봉합사가 통과하는 구멍을 만들 수 있지만, 비중격 연골을 이용한 부목 이식에 비해 적절한 크기의 골편을 채취하고 재단하는 것이 어렵고 미단부 비중격 연골에 봉합하는 과정이 다소 복잡한 단점이 있다.
   미단부 비중격을 부목 이식으로 지지하는 방법은 1956년 Dingman⁹⁾이 처음으로 소개하였는데, 미단부 비중격 연골에 교차절개를 하고 만곡된 부분을 일부 제거한 뒤 골이나 연골을 이식하여 약해진 연골을 보강하고 만곡의 재발을 방지할 수 있다고 하였다. Dupont 등¹⁰⁾은 점막하절제술 후 비중격 연골의 미단부와 배부를 설상절제 방법으로 교정한 후 서골이나 사골 수직판을 이용해서 부목 이식을 함으로써 약해진 연골을 보강하며 교정된 상태를 유지할 수 있다고 보고하였다. Metzinger 등¹¹⁾도 미단부 비중격 연골의 양측에 사골을 이식 고정하는 방법이 심한 미단부 만곡을 교정하고 비첨부 돌출의 소실이나 비폐색의 유발 없이 미단부 비중격을 지지하는 유용한 방법이라고 소개하였다.
   안면부에 이식된 서골 등의 막성골(membranous bone)은 이식된 부위에서 거의 흡수가 되지 않기 때문에 내연골성골(endochondral bone)인 늑골이나 장골(ilium), 경골(tibia)을 이식했을 경우보다 크기나 모양을 잘 유지한다고 알려져 있고,^12,13) 수술 후 단순 방사선 촬영에서도 골부목 이식편의 흡수가 적다는 것이 보고 되었다.¹¹⁾ 이식된 막성골의 흡수가 적은 이유는 이식된 막성골 골편으로 신속하게 혈관 생성이 진행되며, 이식된 내연골성 골의 경우 모양과 구조를 유지하기 위하여 내연골성 골의 공여부에 가해지는 힘과 유사한 정도의 압력이 가해져야 하지만, 막성골의 경우에는 이러한 압력이 필요하지 않기 때문에 안면부에 이식된 내연골성 연골에 비해 이식편의 흡수가 거의 일어나지 않는다.^14,15) 사골 수직판을 이용한 골부목 이식을 시행한 환자가 수술 약 3년 후에 비골 골절의 수상으로 외비성형술을 포함한 재수술을 시행받았는데, 이식된 골부목이 큰 변화없이 미단부 연골에 단단히 부착되어 있는 것을 확인할 수 있었다. 
   골부목 이식을 시행한 환자 중 2명의 환자에서 봉합 부위에 육아조직이 형성되었지만 비폐색 증상을 유발할 정도는 아니었으며, 비중격 천공이나 안비 등의 주요 합병증은 발생하지 않았다. 그리고 외비성형술을 동시에 시행한 1 명의 환자에서 수술 약 7개월 후 환자 본인이 비강 내로 돌출된 수직 사골 수직판 골부목 이식편을 제거하였는데, 이는 비첨부 돌출을 향상시키기 위해 긴 골부목을 이식하여 봉합된 절개부위가 과도하게 긴장되어 발생한 것으로 생각되며 골부목 이식편을 재단할 때 알맞은 길이로 재단하는 주의를 필요로 한다. 
   Polydioxanone 봉합사는 단일섬유로 구성된 흡수성 봉합사로 체내에서 약 6개월에 걸쳐 흡수되어 봉합부위의 고정을 오래 유지할 수 있으며 단일섬유의 특성상 감염의 우려가 적고 적절한 탄성을 유지할 수 있어 외비성형수술에 흔히 쓰여지고 있는 재료이다.¹⁶⁾ 골부목 이식편에 24 gauge 주사침을 이용하여 미리 만든 구멍을 관통하여 반대측 비강 점막을 포함하는 수직 방향의 봉합을 먼저 시행하여 골부목 이식편을 고정하였으며, 골부목을 감싸고 반대측 비강 점막을 관통하는 두 개 이상의 수평 방향 봉합을 시행하여 미단부 연골에 견고하게 고정하여 미단부 만곡의 교정을 유지할 수 있도록 하였다. 
   골부목 이식을 이용한 미단부 비중격 만곡의 교정방법은 공여부위의 손상 없이 자가 골조직을 사용하는 안전한 방법으로 미단부 비중격 연골의 만곡을 교정하는데 효과적이다. 또한 비내 접근법을 통해 시행할 수 있는 비교적 간편한 방법으로 약해진 비지주를 보강하고 지지하는데도 효과적이며, 얇은 막성골인 사골 수직판이나 서골을 사용함으로써 이식편의 두께로 인해 생기는 비폐색의 우려가 적다. 그리고 견고한 골부목 이식을 통해 비첨의 돌출 효과도 기대할 수 있는 유용한 방법이다.

결     론

   미단부 비중격 만곡의 교정을 위한 비중격성형술 과정에서 사골 수직판이나 서골을 이용한 골부목 이식을 시도하여 미단부 비중격 만곡을 효과적으로 교정할 수 있었고 이 수술 방법은 비중격 자체의 조작만으로 비중격 미단부 만곡의 교정이 충분히 이루어지지 않는 경우 비교적 간단하게 시술할 수 있는 유용한 방법이다. 이와 같이 비중격성형술을 시행하는 과정에서 기본 술 식 외에 만곡의 위치와 형태 등에 따라 적절한 수술 방법을 적용시키는 것이 비중격 만곡의 교정에 중요하다. 

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