교신저자：이상준, 330-715 충남 천안시 안서동 산 16번지  단국대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   방선균증은 그람 양성 혐기성 균인 방선균에 의한 감염증을 지칭한다. 방선균은 마이코박테리아나 균류와 비슷한 나뭇가지처럼 갈라진 실 모양의 조직학적 소견을 보이며, 구강에 정상 세균총으로 존재하는 것으로 알려져 있다.¹⁾ 방선균은 정상적인 구강 점막을 침입하지 못하기 때문에, 대부분의 경우 구강 위생이 불량한 환자에서 점막 손상이 있을 경우 감염을 일으키며, 유황과립을 함유한 특징적인 농양을 형성한다.¹⁾
   국내에서는 편도와 악하선, 경부 등에 발견된 여러 보고가 있으나, 주로 증례 보고 형식으로 이루어져 있다. 해외 문헌고찰상 1910년 Lord가 편도와에서 동정된 방선균에서 만들어지는 독소와 편도비대가 관계가 있을 수 있다는 가설을 제시한 이래, 보고자에 따라 방선균증이 반복적인 편도염과 관련되어 있다는 보고도 있었고 어떤 보고에서는 편도염과는 관련이 없고 편도비대와 관련이 있다는 등 일관된 소견을 보이지 않았다.^2,3,4,5,6) 이에 저자들은 편도에서 방선균증의 유병률 및 연령, 성별, 임상 양상, 편도 크기 및 혈액 소견과의 상관관계에 대해 조사하여, 방선균증이 편도 비대 혹은 반복적인 편도염과 관련성이 있는지에 관해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   2005년 7월부터 2006년 2월까지 본원에서 편도절제술을 시행 받은 300명의 환자를 대상으로 하여 전향적으로 분석하였다. 편도절제술을 받은 원인은 반복성 편도염 등의 급, 만성 염증성 증상과 코골이, 구호흡 등의 폐쇄성 증상이었다. 방선균 감염 여부 결정은 구개편도절제술 후 적출된 편도 조직을 포르말린에 담아 조직 병리 검사실로 보낸 뒤 파라핀을 이용하여 고정하여 슬라이드 표본을 만들고 헤마톡실린 에오신 염색을 시행했다. 이렇게 만들어진 조직 병리 슬라이드를 조직 병리 전문의가 검사하여 방선균 또는 방선균증에 특징적인 호염기성의 섬유상 미생물이 방사상으로 모여있는 조직 소견을 보이는 유황과립을 찾는 방법을 이용했다.²⁾ 또한 이들의 연령, 주소, 편도 비대 정도, 연간 편도염 횟수, 검사 수치 등의 임상 양상에 따라 여러 군으로 나누어 각각의 방선균증 유병률을 조사하였다. 통계 검정에는 SPSS 13.0을 사용하였고 연령, 성별, 주소에 따른 유병률의 비교는 chi-square test, 편도 크기에 따른 유병률의 차이는 Mann-Whitney U test, 편도염의 빈도 및 혈액학적 검사 수치에 따른 유병률의 차이는 T-test를 이용하여 검정하였다.

결     과

   남자가 196명(65%), 여자가 104명(35%)이었으며 연령 분포는 2세부터 64세까지로 평균 연령은 16세, 표준 편차는 13세였다. 300명 중 111명에서 방선균증이 발견되어 전체적인 유병률은 37%였다.

연령과 성별에 따른 방선균증 유병률
   연령 분포상 6~10세군의 환자가 가장 많았으나, 유병률은 나이가 증가하면서 올라가 20~30대에서 정점을 이루는 모습을 보였다(Fig. 1). 15세를 기준으로 소아군과 성인군으로 나누었을 때, 소아는 186명 중 50명(27%), 성인은 114명 중 61명(54%)으로 성인에서의 유병률이 통계적으로 유의하게 높았다(p<0.001). 성별의 경우, 남자 196명 중 72명(37%), 여자 104명 중 39명(38%)으로 유의한 차이가 관찰되지 않았다(p>0.05, Table 1).

환자 주소에 따른 유병률
   성인과 소아에서 각각 코골이, 구호흡 등의 폐쇄성 증상을 주소로 내원한 환자군과, 반복되는 편도염을 주소로 내원한 환자군을 나누어 유병률을 조사하였다. 소아에서 폐쇄성 주소군과 반복되는 편도염군은 97명과 67명으로 각각의 유병률은 29%, 26%로 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.05). 성인에서는 폐쇄성 주소군과 반복되는 편도염군은 43명과 64명이었고, 유병률은 각각 43%, 56%로 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.05, Table 2).

편도 크기, 연간 편도선염 횟수에 따른 유병률
   소아와 성인으로 나뉜 두 군을 방선균증 여부에 따라 다시 각각 두 군으로 나눈 뒤, 각 군의 편도 크기에 차이가 있는지를 조사하였으나 통계적인 유의성은 없었다(각각 p>0.05, Table 3). 전체 환자군을 대상으로 방선균증 양성군과 음성군으로 나누어 각군의 연간 편도염 횟수에 차이가 있는지 조사하였으며, 방선균증 양성군의 평균은 4.53, 음성군은 4.71로 차이가 없었다.

혈액 검사 수치 차이에 따른 유병률
   환자를 방선균증 양성군과 음성군으로 나누어 각각의 백혈구, 호중구, 림프구의 차이를 비교하였으며, 각각의 수치에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Fig. 2). 소아와 성인 남성, 성인 여성으로 나눈 환자군을, 다시 방선균증 양성과 음성으로 나누었으며 이에 따른 혈색소 수치의 차이를 비교하였다. 결과적으로 통계적으로 유의한 차이는 관찰되지 않았다(p>0.05, Table 4).

편도의 형태학적 변화
   총 300예 중 성인, 소아 각 1명에서 편도가 편도종양의 양상으로 보였고, 조직학적 검사상 두 명 모두에서 방선균 군체가 관찰되었다(Fig. 3).

고     찰

   편도의 증상과 연관된 방선균에 대한 첫 보고는 1910년 Lord에 의해 이루어졌으며, 그는 편도와에서 방선균을 동정한 뒤 방선균에서 만들어지는 독소가 편도 비대를 일으킨다는 가설을 제시했다.²⁾ Pransky 등은 편도 및 아데노이드절제술을 시행받은 환자들을 대상으로 시행한 연구에서 폐쇄성 증상을 주소로 시행받은 환자군이 염증성 주소로 시행받은 환자군보다 방선균이 통계적으로 유의하게 많이 발견되며, 방선균이 편도 내의 림프 조직의 비대를 일으킬 가능성이 있음을 보고했다.³⁾ Bhagava 등⁴⁾은 편도절제술을 받은 환자들을 폐쇄성 원인과 염증성 원인으로 나눈 환자군을 비교한 연구에서 폐쇄성 원인으로 수술한 환자군에서 염증성 원인으로 수술한 환자군에서보다 방선균이 통계적으로 유의하게 높게 발견된다고 보고했다. 또한 같은 연구에서 겸상 적혈구증, 지중해빈혈(thalassaemia), 기관지 천식 등의 질환을 가진 환자군에서 더 높은 발견율을 보인다고 보고했다.^4,7)
   한편 Maher 등⁵⁾은 반복적으로 발생하는 편도염과 방선균은 관련이 없다고 보고하였으며, Gaffney 등²⁾이 대조군을 가지고 시행한 연구에서도 재발성 편도염과 방선균은 관련이 없음을 보고하였다. 또한 같은 연구에서 15세 이하 환자군이 더 높은 방선균증 유병률을 보였다고 보고하고 있는데, 이는 이번 연구의 결과와 상반되는 내용이다. 이에 대한 이유로 Gaffney 등은 수술 전 성인 환자들에게 시행했던 항생제 치료를 원인으로 생각하였다.²⁾
   이들 연구에서의 방선균증의 유병률은 30.40%(Maher et al., 1982), 18.3%(Pransky et al., 1991), 35.21% (Assimakopulos et al., 1992), 29.5%(Gaffney et al., 1993), 28.5%(Bhagava et al., 2000)로 다양하게 나타나며, 이는 여러 나라의 다양한 환자군에서 서로 다른 수술 적응증을 가지고 얻어진 조직 표본을 각기 다른 조직 병리의 사가 검사했기 때문으로 생각된다.^2,3,4,5,6)
   본 연구에서는 환자의 연령만이 방선균증의 유병률과 관계 있는 것으로 조사되었으며, 환자 주소가 폐쇄성인지 염증성인지의 여부는 방선균증의 유병률과는 관계없는 것으로 나타났다. 또한 방선균이 발견된 환자군과 발견되지 않은 환자군의 편도 크기를 비교했을 때도 유의한 차이를 보이지 않았다. 이는 상기한 여러 보고에서 시사한 폐쇄성 편도 질환과 방선균증의 관계가 나타나지 않았음을 의미한다. 그리고 방선균증의 유무와 연간 편도염 발생 횟수를 비교했을 때도 유의한 차이를 보이지 않아, 재발성 편도염과도 관계가 없는 것으로 나타났다. 
   그 외 백혈구, 호중구, 림프구 수치와 혈색소 수치도 의미 있는 차이가 없는 것으로 나타났다. 백혈구, 호중구 및 림프구 등은 차이가 있을 수도 있을 것으로 예상되었으나 의미 있는 차이가 없는 것으로 보아, 편도에 미치는 방선균의 영향이 다른 정상 세균총에 비해 그리 높지 않음을 시사해 준다. 또한 혈색소의 경우 상기한 대로 Bhagava 등⁵⁾의 보고에서 겸상 적혈구증, 지중해빈혈(thalassaemia), 기관지 천식 등의 환자에서 유병률이 높게 나타났다고 보고한 바, 상기 질환이 모두 만성 빈혈 또는 조직의 저산소 상태를 만드는 질환이므로 혈색소 수치와의 연관성도 가능성이 있다고 생각되어 조사하였으나, 역시 관계 없는 것으로 나타났다.
   본 연구에서는 방선균증 감별을 위해 조직검사 슬라이드에 방선균 또는 유황과립을 찾는 방법을 사용했다. 가장 정확한 방법은 편도에서 방선균을 혐기성 배양하는 것이다. 그러나 배양 역시 위음성 확률이 50%를 넘기 때문에 방선균증 감별의 용도로 쓰기에는 부족하다. 또한 이전의 보고에서도 방선균증의 진단을 주로 유황과립의 유무로 결정하였다.^1,2)
   상기한 대로 연령 이외의 임상적 요소가 방선균증 유병률에 미치는 영향은 없으며, 편도 비대 역시 방선균증과의 관계가 일반적으로 없는 것으로 보인다. 다만 이번 연구대상 환자군 중 종양을 의심할 정도로 커진 편도를 가진 환자에서 조직 검사 결과 다른 어떠한 종양이나 감염 없이 방선균증과 동반된 림프 조직 비대를 보였고 문헌 고찰에서도 비슷한 증례가 있었다.^8,9,10) 따라서 일반적으로 편도 비대와 방선균증은 관계가 없다 하더라도, 종양을 의심할 정도로 커진 편도 비대에서 드물지만 방선균증이 감별 진단의 하나로 고려될 수 있을 것이다.

결     론

   만성 편도 질환에서 편도절제술 후 얻은 편도 조직의 방선균증의 유병률은 37%로 기존 문헌보다 약간 높은 소견을 보였다. 방선균은 구강의 정상 세균총의 하나로 대부분의 경우 만성 재발성 편도염이나 편도 비대와 관련이 없을 것으로 생각된다. 다만 드물게 편도 종양의 양상을 보이는 경우도 있어 감별 진단 시 고려할 필요는 있을 것으로 사료된다.

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