교신저자：이세영, 156-755 서울 동작구 흑석동 224-1  중앙대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   갑상선 결절의 진단에 있어서 세침흡인검사는 초음파검사와 함께 일차적 검사로 많이 이용되고 있다.¹⁾ 세침흡인검사는 비교적 안전하고 간편하며, 반복적으로 시행할 수 있고, 비용이 저렴한 검사로 민감도와 특이도가 모두 우수한 장점을 가지고 있어^2,3) 두경부 영역에서 타액선, 갑상선, 경부 림프절 등에 발생하는 종괴의 일차적 검사로서 그 유용성이 인정되고 있다.⁴⁾
   세침흡인검사에 대한 합병증이나 부작용은 거의 없는 것으로 알려져 있으며, 대부분은 소량의 출혈과 감염, 염증 등의 경미한 부작용이다. 하지만 문헌에 의하면, 드물지만 여러 가지 합병증이 보고된 바 있다.
   저자들은 63세 여자 환자에서 갑상선의 세침흡인검사 후 갑상선 피막내 범발성 출혈에 의해 갑상선이 기도를 압박하여 급성 호흡곤란을 초래한 경우를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   63세 여자 환자가 호흡곤란을 주소로 본원 응급실로 내원하였다. 과거력상 환자는 30년 전 갑상선 기능저하증 진단을 받았으며, 13년 전부터 동네 의원에서 갑상선 호르몬제재를 복용해 오던 환자로, 내원 당일 갑상선 결절의 검사를 위해 동네 의원에서 갑상선 세침흡인검사를 시행 후 특이한 문제없이 귀가하였다가 검사 1시간 경과 후 서서히 진행되는 경부 불편감과 경도의 호흡 곤란이 발생하여 응급실로 내원하였다. 내원 당시 환자는 의식이 명료하였으나 병력 조사 중 갑작스럽게 호흡 곤란이 악화되어 응급으로 기관 삽관 후 이비인후과로 전과되었다. 기관 삽관 시 후두와 상부 기관이 좁아진 소견이 관찰되었고, 6.0 Fr의 기관 삽관 튜브가 이용되었다.
   이학적 소견상 의식이 불명확하였고, 전경부, 특히 갑상선 부위의 전반적인 부종이 관찰되었으나 반상 출혈 소견은 관찰되지 않았다. 부종은 좌우 대칭이었으며 단단하게 촉진되었다. 내원 당시 생체 징후는 모두 정상이었고, 일반 혈액 검사 및 동맥혈 가스분석도 정상이었다. 그 외 혈액응고 검사를 포함한 다른 혈액 검사 소견상 특이한 소견은 관찰되지 않았다.
   응급으로 시행한 경부 전산화단층촬영 소견상 기관 삽관 상태였으며, 양측 갑상선과 협부의 미만성 종대 소견 관찰되었고, 커진 갑상선에 의해 후두와 기관 상부가 눌려 있었으며, 양측 경동맥과 흉쇄유돌기근은 외측으로 전위된 소견이 관찰 되었다. 갑상선 내에는 우엽의 후외측에 3.5×2.9 cm 크기의 저음영이 관찰되었으며, 이 병변은 균일하지 않은 양상으로 조영제에 의해 강하게 조영되었다. 좌측 갑상선 엽에는 1.7×1.3 cm 크기의 저음영 병변 관찰되었으며, 이 병변은 균일한 양상으로 역시 조영제에 강하게 조영되었다. 그 외 갑상선 내부나 외부에 명확한 혈종의 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 1A and B).
   갑상선 세침흡인검사 후에 발생한 혈종이나 중독성 갑상선 종대(diffuse toxic goiter)에 의한 급성 호흡 곤란으로 의심하고 이를 확인하기 위해 응급 수술을 시행하였다. 수술 소견에서 갑상선이 전반적으로 커져 있었으나 갑상선 외부에서는 특이할만한 출혈 및 혈종의 소견은 관찰되지 않았고 혈액에 의한 착색도 관찰되지 않았다. 갑상선 피막 내 혈종을 감별하기 위해 정중선에서 피막을 박리하고 갑상선 조직을 관찰하였다. 갑상선 실질은 전반적으로 혈액에 의해 착색되어 있었고 충혈되어 있었으며 쉽게 출혈하는 경향을 보였으나, 피막 내에서도 비정상적으로 혈액이 고여있는 소견이나 혈종의 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 2). 갑상선 실질의 일부와 갑상선 우엽 후방에서 발견된 종괴의 일부를 떼어 동결 절편 검사를 시행하였고, 갑상선 실질은 갑상선내 출혈(thyroid parenchyme with vascular structure and hemorrhage)로, 종괴는 결절성 종대(nodular hyperplasia)로 보고되었다(Fig. 3). 수술 중 결절성 종대의 근치적 수술 및 갑상선 절제술의 시행 여부를 결정하기 위해 보호자와 면담을 하였으나, 보호자가 추가적인 수술을 거부하여 근치적 수술은 시행하지 않고 배액관 삽입 후 수술을 종료하였다.
   수술 후 1일에 시행한 갑상선 기능검사에서 T3 1.31 ng/ml, Free T4 1.96 ng/ml, TSH 0.04 uIU/ml로 정상이었으며, Anti-thyroglobulin Ab, Anti-microsomal Ab 모두 음성이었다.
   수술 후 2일째 추적 경부 전산화단층촬영에서 갑상선의 크기가 현저하게 감소된 것이 관찰되어 기관 삽관 튜브를 제거하였고(Fig. 1C and D) 수술 후 9일째 특이 소견 없이 퇴원하였다. 수술 2개월 후 시행한 이학적 검사에서 갑상선은 정상 크기였으며, 우엽에서 촉진되던 결절도 더 이상 만져지지 않아 근치 수술 여부는 외래 추적 관찰 후 결정하기로 하였다.

고     찰

   갑상선 결절은 비교적 흔한 질환으로 전체 인구의 약 5% 정도에서 관찰되며, 경부 초음파 검사 등을 통하면 그 비율이 25% 정도까지 증가하는 것으로 보고되고 있다. 남성보다는 여성에서 5배 이상 많이 발생하며, 갑상선 결절의 5%에서는 악성 종양이 발견된다고 알려져 있다.¹⁾
   갑상선에서 결절이 만져지거나 우연히 시행한 초음파에서 결절이 발견되었을 때 이 결절이 양성인지 악성인지 구분하는 것이 치료 방침을 세우는 데 있어 매우 중요하며, 일차적 검사로 세침흡인검사와 초음파 검사가 많이 이용되고 있다. 
   세침흡인검사는 1930년대 초반 Martin과 Ellis 등에 의해 처음 소개되었고,⁵⁾ 1980년대 후반 Rizzatto 등에 의해 초음파를 이용한 세침흡인검사가 소개되면서⁶⁾ 그 민감도 및 특이성이 많이 향상되어 현재는 갑상선뿐만 아니라 두경부 영역의 다양한 종양의 진단에 이용되고 있다.⁷⁾
   세침흡인검사는 수기가 간단하고 신속하며, 비용이 저렴하고 안전하여 반복적 시행이 가능하다는 장점 때문에^2,3) 수술 전 갑상선 결절의 악성여부를 결정하는 가장 중요한 검사로 알려져 있다. 세침흡인검사를 통한 진단의 정확성은 검사를 시행하는 시술자와 검체를 판독하는 병리의사의 숙련도에 달려 있지만, 민감도는 83~91%, 특이도는 70~91%로 동결절편검사보다 더 정확하다고 보고되었다.⁸⁾ 하지만 여포상 병변들의 감별에는 한계점을 가지고 있다.
   검사를 위해서는 10 cc주사기와 22~25 gauge 주사침이 이용되며, 주사침이 가늘수록 조직을 뚫는 능력이 뛰어나고, 세포를 얻는데 효과적이라고 알려져 있다.⁹⁾ 세침 흡인 시 필요한 주사기의 압력은 2~5 ml 정도면 충분하며 통상적인 주사기만 가지고도 가능하지만, 주사기 고정기구를 사용하면 더욱 편리하게 시행할 수 있다. 또한 초음파를 이용하여 병변을 직접 보면서 시행하면 크기가 작거나 심부에 위치하여 촉진이 어려운 결절도 정확히 검사할 수 있으며, 주위 조직이나 혈관을 피할 수 있어 안전하고, 다수 결절이 있을 때 모두에서 표본을 채취하여 진단율을 높일 수 있는 장점이 있다고 보고되었다.¹⁰⁾
   세침흡인검사는 검사에 대한 금기사항이나 부작용은 거의 없는 것으로 알려져 있다. 드물게 합병증이 발생하는 경우가 보고되고 있으며 대부분은 소량의 출혈과 감염, 염증 등의 경미한 부작용이다. 하지만 문헌에 의하면 검사 후 세침 천공 부위를 통한 악성 종양 세포의 국소적 파종,^4,11,12) 조직의 괴사, 혈관 과증식, 혈관 내피의 유두상 증식증 등의 조직학적 변화,^13,14) 검사 후 혈종에 의한 호흡곤란⁹⁾ 등이 보고된 바 있다.
   본 증례는 갑상선 세침흡인검사 후 서서히 진행되는 호흡곤란을 주소로 내원한 환자로 갑상선 피막 내 범발성 출혈에 의해 갑상선이 부으면서 주변 기도를 압박하여 호흡곤란이 발생한 경우로 일반적인 전경부 혈종에 의한 호흡곤란과는 차이가 있었다. 갑상선의 세침흡인검사 후 전경부 혈종에 의한 호흡곤란은 드물지만 국내외 여러 문헌에 보고된 바 있으나, 명확한 혈종의 소견 없이 갑상선 피막내 범발성 출혈에 의한 호흡곤란은 국내에서는 보고된 바 없었고 최근 외국 문헌에서 1예가 보고된 바 있다.
   전경부 혈종에 의한 경우 이학적 소견상 전경부의 종창과 반상 출혈 소견 등이 보일 수 있으며, 경부 전산화단층촬영을 시행하면 혈종의 유무와 위치를 알 수 있다. 하지만 본 증례에서처럼 갑상선 피막내 범발성 출혈에 의한 경우 이학적 소견 상 갑상선 부위의 전반적인 부종이 좌우 대칭으로 관찰되나 피하 출혈이나 혈종의 소견은 관찰되지 않으며, 경부 전산화단층촬영에서도 갑상선의 미만성 종대 소견이외에 어떤 혈종이나 출혈의 소견은 관찰되지 않는다. 또한 세침흡인검사 시행 이전의 갑상선 상태를 모르는 경우 중독성 갑상선 종대나 급성 염증에 의한 갑상선 종대 등과 감별이 어려워 진단에 주의를 기울여야한다. 조직학적 소견상 중독성 갑상선 종대는 갑상선이 대칭적으로 커져있으며 현미경 소견에서 여포세포들의 중첩이 관찰되고 유두모양의 성장이 관찰되기도 하며 여포 내의 colloid가 창백하게 관찰되는 것으로 되어있고, 갑상선염(thyroiditis)은 갑상선 실질 내 림프구들의 침윤이 관찰되는 소견을 보여 갑상선 실질에 출혈의 소견이 관찰되는 갑상선 피막내 출혈과 감별이 된다.
   갑상선 세침흡인검사 후 발생하는 갑상선 피막내 범발성 출혈의 가능성 있는 기전에 대하여 살펴보면, 갑상선 선종은 실질 내로 관통하는 혈관들과 문합되는 풍부한 피막 혈관을 가지고 있으며, 결절주변에도 비교적 얇은 벽을 가지는 많은 혈관을 가지고 있어 세침에 의한 이러한 혈관의 손상은 결절과 그 주위의 갑상선 실질 사이로 출혈을 유발할 수 있는 것으로 생각된다. 또한 검사를 시행할 때 심하게 긴장한다든지, 혈압이 올라가는 것도 출혈을 증가시키는 원인이 될 수 있을 것이라 보고되었다.¹⁵⁾
   세침흡인검사는 위에서 살펴본 바와 같이 갑상선 결절의 진단을 위해 외래에서도 간편하게 시행할 수 있는 효과적인 검사이지만 드물게 발생하는 치명적 합병증, 예를 들면 전경부 혈종이나 갑상선 피막내 출혈 등의 합병증에 대하여 검사 전에 환자에게 충분한 설명이 이루어져야 하며, 환자의 출혈경향이나 복용 약물에 대한 철저한 병력 조사도 선행되어야 할 것이다. 또한 검사 시에는 22~25 gauze 세침을 사용하고, 여러 각도의 천자나 공격적인 천자를 피하는 것이 좋으며, 검사 후 세침 천자부위를 1~2분 정도 충분히 눌러주고, 환자를 주의 깊게 살펴 만일에 발생할지 모르는 합병증을 예방해야 할 것이다.

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