교신저자：이재훈, 570-711 전북 익산시 신용동 344-2  원광대학교 의과대학 이비인후과교실
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서     론

   부비동 점액낭종은 만성적인 염증이나 비용종, 수술후 유착, 종양, 외상 등에 의해 생긴 부비동 개구부위 또는 부비동내 소타액선 개구부의 폐쇄로 점액이 저류되어 부비동 내외로 팽창, 국소적으로 골을 파괴하면서 주변 조직을 압박하는 양성 질환으로, 낭종이 부비동 밖으로 팽창하여 증상이 유발된다. 부비동 점액낭종은 임상적으로 전두동과 전사골동에 가장 많이 발생하며 남녀의 발생 빈도는 비슷한 것으로 알려져 있다.¹⁾²⁾
   부비동염의 안와 합병증은 1970년에 Chandler 등³⁾에 의하면 염증의 파급 정도에 따라서 안와 주위염, 안와 봉와직염, 안와 골막하 농양, 안와 농양, 그리고 해면정맥동혈전염의 다섯 가지 유형으로 분류하였다. 안와 골막하 농양은 안와 골막이 안와에 느슨하게 붙어 있어 쉽게 분리되어 안와를 둘러싸고 있는 골막하에 농이 고인 것을 의미한다.
   비내시경이 도입되기 전에는 골막하 농양의 치료를 비외사골동 제거술 및 비내사골동 제거술을 사용하였으나, 비내시경 수술이 보편화됨에 따라 골막하 농양의 치료에 대한 내시경 수술의 좋은 치료 결과가 보고되어 왔다.⁴⁾ 특히 내측벽에 생긴 병변의 경우 비침습적이고, 외부반흔이 남지 않으며, 입원 기간이 단축되고 정상안와 조직에 손상을 주지 않아 내측벽에 생긴 병변의 경우 내시경 수술이 선호되고 있다.⁵⁾ 그러나 현재까지도 상부나 외측 골막하에 생긴 농양의 경우는 내시경적 접근이 어렵기 때문에 개방형 접근법을 사용하고 있다.⁶⁾⁷⁾
   저자들은 안와 골막하 농양이 대부분 급성 부비동염⁶⁾⁷⁾에서 발생된 것과는 달리 감염된 사골동 점액낭종에 병발한 상부 안와 골막하 농양을 개방형 접근법을 이용하여 치료하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   64세 여자 환자가 내원 4일 전 발생한 심한 우측 안구 통증 및 부종을 주소로 개인병원 방문 후 본원 외래에 전원되었다. 10년 전 종합병원에서 부비동염에 대한 내시경 수술력이 있었고, 현 병력에서 천식으로 간헐적으로 약물치료를 받고 있었다. 비내시경 검사에서 우측 비강에 중비갑개와 비강측벽 사이에 유착이 관찰되었다.
   내원 당시 심한 안검부종으로 우측의 안과적 검사는 불가능하였고 좌측의 시력은 1.0 이었다. 부비동 컴퓨터 단층 촬영에서 우측 비강의 전사골동의 점액낭종과 함께 안와 지판의 결손 및 상부 안와 골막하 농양의 소견을 보였다(Fig. 1). 광범위 항생제와 진통소염제를 투여하면서 병의 경과를 관찰하였다. 2일간의 약물치료에도 불구하고 안검 부종 및 통증이 점차 진행하는 양상을 보여 비내시경적 조대술을 시행하였다(Fig. 2). 감염된 점액낭종이 안와 지판의 결손을 통해 상부 안와 골막하 농양을 야기하였을 것으로 생각되어 내시경적 조대술을 우선 시행하였다. 이때 얻은 농을 세균배양 검사를 보냈으나 세균이 배양되지 않았다.
   술 후 안검 부종은 많이 감소하였으나 지속적인 안구 통증을 호소하였다. 술 후 다음날 시행한 안과적 검사에서 우측 안구의 운동장애 및 경도의 결막 부종을 보였으며 안구 돌출계 검사에서 우측안은 15 mm, 좌측안은 12 mm, 우측 시력은 0.8, 좌측 시력은 1.2, 안압은 우측은 22 mmHg, 좌측은 11 mmHg으로 우측의 안구 돌출, 시력 감소 및 안압증가의 소견을 보였다. 항생제를 비롯한 약물치료를 5일간 계속 사용하였으나 지속적인 시력 감퇴, 안구운동장애 및 안구통증을 호소하였다. 다시 시행한 부비동 컴퓨터 단층 촬영에서 전사골동의 점액낭종은 잘 배농된 상태이었으나 상부 안와 골막하 농양은 계속 관찰되었으며(Fig. 3), 안과적 검사에서 우측 시력은 0.3, 안압은 17 mmHg로 악화된 소견을 보여 2차 수술을 시행하였다.
   상부 안와 골막하 농양을 내시경을 이용하여 배농을 시도하였으나 접근이 어려워 상부 안와 변연위로 외부 절개를 가하고 골막하 박리를 확장하여 배농하였으며(Fig. 4), 이때 얻은 농을 세균배양 검사를 보냈으나 세균이 배양되지 않았다. 2차 수술 후 다음날 실시한 안과 검사에서 우측 시력은 0.4, 안압은 17 mmHg이었다. 우측 전두부와 상부 안검의 감각 이상을 호소하였는데 안와 상부의 절개 및 박리에 의한 활차상신경의 손상으로 인해 기인하였을 것으로 생각되었다. 2차 수술 후 4일째 우측 시력은 0.6, 안압은 8 mmHg, 안구 돌출계 검사에서 14 mm로 호전되어 있었다. 환자는 2차 수술 후 5일째 퇴원하여 3주간의 추적 관찰하였으며 시력은 우측 1.0, 좌측 1.2를 보였고 다른 특이 사항은 없었다.

고     찰

   부비동 점액낭종은 만성적으로 팽창하며, 부비동의 점막에 의하여 경계지워지는 공간 내에 무균성 점액이 저류되는 부비동내의 낭종성 병변이다.⁸⁾ Schenck 등⁹⁾은 1974년에 부비동 점액낭종을 부비동의 개구부 폐쇄에 의한 압력성 점액낭종과 외상 후 이차적으로 발생하는 외상성 점액낭종으로 구분하였다. 점액낭종내의 분비물은 점액, 탈락된 표피 및 염증의 산물이 저류되어 형성되며, 분비물의 형성이 지속되면 부비동의 점막벽을 팽창시키거나 주위 골조직을 파괴하기도 한다.¹⁰⁾ 전두동 및 전사골동에 발생하는 부비동 점액낭종은 안구 돌출, 전두통 및 안구운동장애 등이 흔한 주소로 되어 있으나, 발생 부위가 후사골동이나 접형동인 경우에는 시력 장애, 두통, 복시 및 안구전위 등의 증상들이 나타나게 된다.¹⁰⁾ 본 증례에서는 장시간의 중비갑개와 비강측벽사이에 유착으로 인해 이차적으로 점액낭종이 발생한 것으로 생각되었다.
   안와감염의 경우 안검부종이나 안구 돌출, 결막부종 등이 흔히 나타나며 염증이 진행됨에 따라 외안근마비나 시신경장애를 일으키게 된다.¹¹⁾ 안와감염에서 안검부종이나 결막부종이 흔한 이유는 부비동과 안와를 연결하는 연결정맥 때문이다. 이들 부비동의 정맥들은 동측 혹은 양측 안검과 교통하므로 안와감염에 의한 정맥혈전증이 안검부종 및 결막부종을 유발시킨다. 염증이 안와격막을 통과하여 안와내로 침범할 경우 안와벽은 전방으로만 개방되어있는 구조이므로 증가된 안와 내 압력은 안구 돌출로 나타난다.¹¹⁾
   안와 골막하 농양은 부비동염의 안구 격막 후방에 생기는 합병증 중 가장 흔히 발생하며 이중 내측 골막하에 발생하는 경우가 가장 흔하고, 부비동의 감염이 지판의 선천적 결손을 통하여 안구로 파급되어 발생한다.⁷⁾ 본 증례에서는 감염된 점액낭종이 과거의 비내시경 수술시 생긴 지판의 손상의 경로를 따라 안구로 파급되어 골막하 농양을 야기하였을 것으로 추측할 수 있었다. 안와 골막하 농양은 15~30%의 환자에서 영구적인 안구 합병증을 일으킬 수 있는 질환으로 농양의 배농 및 경정맥 항생제 치료가 필수적이다.¹²⁾
   진단은 대부분 고해상도 부비동 전산화단층촬영을 통하여 안와 골막하농양을 확진한다. 안와 골막하 농양의 전산화 단층 촬영 소견은 내직근의 부종, 지판과 안와 골막의 분리된 소견이 특징이며 안와 골막에 조영 증강 소견을 보일 수 있고 골막하에 액체 골막하에 액체 저류와 액체 저류 내 공기 음영을 보일 수 있다.¹³⁾
   안와 합병증에 대한 일반적인 수술적 적응증은 농양의 형성, 시력 저하, 적절한 내과적 약물을 투여 후에 24~48시간이 지나서도 임상 양상이 변화가 없거나 더 악화되는 경우, 반대편 안와를 침범한 경우, 내과적 약물 요법에도 불구하고 24시간 이상 지속되는 고열이 있는 경우 등이다.¹⁴⁾ 안와 골막하 농양의 치료는 여전히 논란이 많으나 원칙적으로 농양의 배농술 및 항생제를 경정맥 투여하는 것이다.¹⁵⁾
   Gurucharri 등¹⁴⁾에 의하면 수술적 치료의 가장 중요한 지표는 농양의 형성보다는 오히려 시력의 저하라고 하였으며 수술이 결정되면 수술 술식의 선택에 있어서 가장 중요한 것은 농양의 위치라고 하였다. 
   최근 내시경의 발달로 안와의 내측에 생긴 골막하 농양은 반흔 없이 내시경을 이용하여 배농을 시행할 수 있으며 상부에 있는 경우는 내시경으로 접근이 어려워 전통적인 술식을 이용하여야 한다고 한다.¹⁴⁾
   본 증례에서는 안와 골막하 농양이 대부분 급성 부비동염⁶⁾⁷⁾에서 발생된 것과 달리 감염된 점액낭종이 과거의 비내시경 수술시 생긴 지판의 손상의 경로를 따라 안구로 파급되어 상부 안와 골막하 농양을 야기하였을 것으로 추측할 수 있었다. 내측에 생긴 골막하 농양은 내시경 접근으로 치료되는 경우가 많으나 본 증례에서처럼 상부 골막하 농양은 내시경 접근이 어려운 경우도 있을 수 있어 개방형 접근법도 함께 준비하는 것이 필요할 것으로 생각된다.

1. Lee KC, Kwon KH, Kang HG, Jin SM, Lee YB. Endoscopic sinus surgery in paranasal sinus mucoceles. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1997;40:855-60. 

2. Kwon SH, Jeong WC. Endoscopic sinus surgery in paranasal sinus mucoceles. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1997;40:1431-6. 

3. Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER. The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope 1970;80:1414-28.

4. Arjmand EM, Lusk RP, Muntz HR. Pediatric sinusitis and subperiosteal orbital abscess formation: Diagnosis and treatment. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109:886-94.

5. Manning SC. Endoscopic management of medial subperiosteal orbital abscess. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:789-91.

6. Chung SW, Cho JG, Lee SH, Lee SH, Hwang SJ, Lee HM. Clinical analysis of orbital subperiosteal abscess. J Rhinol 2005;12:50-4.

7. Kim JW, Ahn SK, Jeon SY, Kim JP, Kim BG. Clinical analysis of orbital subperiosteal abscesses as a complication of acute sinusitis. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2003;46:575-9.

8. Canalis RF, Zajtchuk JT, Jenkins HA. Ethmoidal mucoceles. Arch Otolaryngol 1978;104:286-91.

9. Schenck NL, Rauchbach E, Ogura JH. Frontal sinus disease. II. Development of the frontal sinus model: Occlusion of the nasofrontal duct. Laryngoscope 1974;84:1233-47.

10. Kim SS, Kang SS, Kim KS, Yoon JH, Lee JG, Park IY. Clinical characteristics of primary paranasal sinus mucoceles and their surgical treatment outcome. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1998;41:1436-9.

11. Kronschnabel EF. Orbital apex syndrome due to sinus infection. Laryngoscope 1974;84:353-71.

12. Pereira KD, Mitchell RB, Younis RT, Lazar RH. Management of medial subperiosteal abscess of the orbit on children-a 5 year experience. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1997;38:247-54.

13. Greenberg MF, Pollard ZF. Medical treatment of pediatric subperiosteal orbital abscess secondary to sinusitis. J AAPOS 1998; 2:351-5.

14. Gurucharri MJ, Lazar RH, Younis RT. Current management and treatment of complications of sinusitis in children. Ear Nose Throat J 1991;70:107-12.

15. Souliere CR, Antoine GA, Martin MP, Blumberg AI, Isaacson G. Selective non-surgical management of subperiosteal abscess of the orbit: Computerized tomography and clinical course as indication for surgical drainage. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1990;19:109-19.