교신저자：나기상, 301-721 대전광역시 중구 대사동 640  충남대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   1980년대 초 Millar 등¹⁾과 Katzenstein 등²⁾이 알레르기성 진균성 부비동염(allergic fungal sinusitis：AFS)에 대하여 처음 보고한 후, 국외에서는 많은 증례가 보고되고 있으나 국내의 문헌에는 아직까지 2예만이 보고되어 있을 정도로 매우 드문 질환이다.³⁾⁴⁾ 약간의 이견은 있으나 알레르기성 진균성 부비동염(Allergic fungal sinusitis, AFS)으로 진단하기 위해서는 진균에 대한 type I 과민반응을 증명할 수 있어야 하며, 조직병리검사에서 특징적인 알레르기성 점액과 점액 내 진균을 확인할 수 있어야 하고, 그 외에도 다발성 비용 및 특징적인 전산화단층촬영 소견이 있어야 한다.⁵⁾⁶⁾
   한편 임상적으로 알레르기성 진균성 부비동염과 유사하면서도 진균에 대한 알레르기는 증명되었으나 점액 내 진균의 존재를 증명하지 못하는 경우와, 점액 내 진균의 존재는 증명되었으나 진균에 대한 알레르기를 증명하지 못하는 경우가 많이 있다. Cody 등⁷⁾은 위와 같은 경우에 대해 알레르기성 진균성 부비동염 유사증후군(allergic fungal sinusitis-like syndrome, AFS-like syndrome)으로 명명하였다.
   저자들은 1997년 4월부터 2005년 1월까지 AFS 진단 기준에 맞는 증례를 5예 경험하였기에 이의 임상 양상을 분석해보고자 하였으며, 진단 과정 중 AFS와 유사하나 AFS-like syndrome으로 진단된 6예의 경우와 어떤 차이가 있는지 비교해 보고자 하였다.

대상 및 방법

   1997년 4월부터 2005년 1월까지 본원에서 AFS으로 진단된 환자 5예와, AFS-like syndrome으로 진단된 환자 6예를 대상으로 하였다. AFS의 진단기준은 Bent 등⁵⁾과 Manning 등⁶⁾이 제시한 것을 기준으로 하였다. AFS-like syndrome 6예 중 5예에서는 알레르기 점액 내 진균은 증명되었으나, 진균에 대한 알레르기 검사에서 음성이었으며, 1예는 진균에 대한 알레르기는 증명되었으나, 점액 내에서 진균이 발견되지 않았다. 
   이들을 대상으로 나이, 성별, 천식이나 아스피린 과민증, 알레르기 비염 등의 동반 질환 유무, 수술 기왕력, 혈액 내 호산구 및 총 IgE, 진균에 대한 피부반응검사와 MAST 결과, CT 소견, 병리 소견, 치료 방법 및 결과를 분석하고 비교하였다.
   통계학적 분석을 위해 SPSS(version 12.0) 통계 프로그램을 이용하였으며 Mann Whitney test를 통해 p-value를 구하였고 p-value가 0.05 이하일 때 유의하다고 하였다.

결     과

임상 양상
   AFS군의 평균 나이는 32세, AFS-like syndrome군의 나이는 48세로 AFS군의 환자의 연령이 낮았고(p=0.030), 두 군 모두 남자에서 많았다(Table 1). 
   동반 질환을 비교한 결과, AFS군의 모든 환자와 AFS-like syndrome군 2명에서 알레르기 비염을 동반하고 있었으며, 두 군 각각 1명에서 아스피린 과민증을 동반하고 있었다. 두 군 모두 기관지 천식이 있는 환자는 없었다(Table 1).
   각 군의 2명에서 이전에 부비동 수술을 받은 과거력이 있었다. 모든 환자에서 비폐색이 주된 증상이었고 그 외에 비루, 후각 저하 등의 증상을 호소하였으며, AFS군 환자 5예 중 3예에서 AFS-like syndrome군에서는 보이지 않았던 안면부 압박감을 호소하였다(Table 1).

비내시경 소견
   AFS군 환자 5명 중 4명에서 일측, 1명에서 양측의 비강 내에 회백색의 다발성 비용 및 비점막의 울퉁불퉁한 자갈밭 모양의 폴립 양 변성을 보였고, 매우 끈적끈적한 황갈색의 점액을 관찰할 수 있었다(Fig. 1).
   AFS-like syndrome군의 경우 6명 중 5명은 양측, 1명은 일측의 비강에서 비용과 함께 AFS군에서와 같은 양상의 점액을 관찰할 수 있었다.

방사선검사
   치료 전 시행한 전산화단층촬영에서 AFS군 모두 부비동 내에 비균질 연조직 음영을 보였고, 5예 중 4예에서 부비동 벽의 팽창을 관찰할 수 있었으며, 모든 예에서 전사골동 격막의 골미란을 관찰할 수 있었다(Fig. 2, Table 2). 
   AFS-like syndrome군의 경우 6예 중 3예에서 비균질의 연조직 음영을 보였으며, 1예에서 사골동 격막의 골미란을 관찰할 수 있었고, 부비동 벽의 팽창은 관찰할 수 없었다(Table 2).
   침범된 부비동은 AFS군의 경우 전사골동, 후사골동, 전두동, 상악동 순으로 많았으며, AFS-like syndrome군은 대부분 모든 부비동의 병변을 보였다(Table 2).

알레르기 검사
   혈청 내 호산구의 수는 두 군 사이에 차이가 없었으나(p=0.714), 혈액 내 총 IgE는 AFS군의 경우 266 IU/ml에서 968 IU/ml로 평균 485±290 IU/ml였으며, AFS-like syndrome군의 경우 50 IU/ml에서 300 IU/ml까지 평균 185±105 IU/ml로 AFS-like syndrome군에 비해 AFS군에서 증가되어 있었다(p=0.018)(Table 3).
   AFS군의 경우 약물투여 전에 측정한 피부반응검사나 MAST 결과 Aspergillus, Alternaria, Penicillum 등에 각각 5예, 1예, 1예에서 양성 반응을 보였고, 또한 모든 예에서 집먼지 진드기에도 양성 반응을 보였다(Table 3). AFS-like syndrome군의 경우 6예 모두 피부반응검사에서 진균에 대한 반응이 없었으나 MAST에서는 1예에서 Aspergillus에 양성 반응을 보였고, 2예에서 피부반응검사와 MAST에서 집먼지 진드기에 양성 반응을 보였다(Table 3).

병리학적 소견
   AFS군과 AFS-like syndrome의 모든 환자에서 점액 내 다수의 호산구와 Charcot-Leyden crystal이 관찰되었으며, AFS군 5예와 AFS-like syndrome 5예에서 Gomori's methenamine silver stain(GMS stain)에서 진균의 균사를 관찰할 수 있었다(Fig. 3). 

치료 및 결과
   AFS군 5명의 환자 중 4명의 환자에서는 부비동 내시경 수술을 시행하였으며, 그 중 3명은 수술 후 약 2~3주간 oral prednisone을 투여하였다. 수술을 시행 받은 4명 중 3명에서는 재발을 보이지 않았으나, 1명에서 수술한 좌측은 13개월 동안 재발이 없었지만 8개월 후 반대측에 동일한 병변이 발견되어 AFS로 진단 후 oral steroid 투여로 완치되었다. 수술을 받지 않은 1명의 환자는 이전에 부비동 수술을 받은 병력이 있어 부비동 개구부가 잘 열려있을 것으로 생각되어 외래에서 oral steroid만 투여한 결과 병변이 호전되어 25개월 후인 현재까지 재발 없이 경과관찰 중이다(Table 4).
   AFS-like syndrome군 환자는 모두 내시경하 부비동 수술을 시행받았으며 그 중 2명은 수술 후 약 2주간 저용량의 oral steroid를 투여하였으며, 그 중 일측 병변이 있던 1명은 재발하여 재수술을 시행받았다. 그 외 5명 모두 현재까지 재발 없이 추적 관찰 중이다.

고     찰

   AFS로 진단하기 위해서는 진균에 대한 알레르기를 증명해야 하며 점액의 조직검사나 배양검사에서 진균을 확인할 수 있어야 한다. 반면에 임상적으로 AFS와 유사하지만 점액 내 진균을 발견할 수 없거나 진균은 발견되나 진균에 대한 알레르기를 증명하지 못한 경우가 더 많이 있다. 몇몇 보고자들은 이를 AFS-like syndrome으로 명명하였다.⁷⁾
   알레르기 점액에 진균이 존재하더라도 검체 채취 및 검사가 일부에서만 시행될 수 있고, 검체의 심한 괴사에 의하여 진균이 발견되지 않을 수도 있으며,⁸⁾ GMS 염색 방법의 결함으로 인해 진균이 발견되지 않을 수도 있다.⁹⁾ 또한 알레르기 검사의 경우 모든 진균에 대한 검사가 이루어지지 않고 있으며, AFS가 알레르기성 기관폐국균증에서 처럼 type I과 type III 과민반응에 의해 나타난다는 주장도 있어 통상적인 알레르기 검사에서 진균에 대한 알레르기가 증명되지 않을 수 있다. 따라서 AFS-like syndrome을 AFS의 한 연장선에 있는 질환군이라는 주장들이 제기되기도 하였다.⁶⁾
   그러나 점액 내에 Charcot-Leyden crystal 및 다수의 호산구 침착은 진균 이외의 다른 항원에 의해서도 관찰할 수 있는 알레르기 반응의 병리 소견이고, 세심한 조직검사와 반복적인 알레르기 검사에서 진균의 관련성을 증명하지 못한다면 소위 AFS-like syndrome은 다른 질환군일 가능성을 배제할 수 없다.
   본 연구에서는 AFS 군은 알려진 바와 같이 대부분 젊은 층이었으며, 모두 알레르기성 비염 등의 알레르기 질환을 동반하고 있었다. 그러나 약 75%의 환자에서 천식을 동반한다는 기존의 문헌 보고¹⁰⁾와는 달리 천식을 동반한 환자는 없었다. 반면에 AFS-like syndrome 군은 AFS군보다 노년층이었으며, 50% 정도에서 알레르기 질환을 동반하고 있었다.
   두 군의 환자들 모두 비폐색, 비루, 후각 저하 등의 비특이적인 증상을 가지고 있었으나 AFS군 환자의 60%에서는 이외에도 AFS-like syndrome군에서는 보이지 않았던 생활이 불편할 정도의 안면부 압박감을 호소하였다. 이는 AFS의 특징인 농축된 점액에 의한 압력이 부비동 벽에 전달되어 나타나는 것으로 생각하며 3명 모두에서 부비동 벽의 팽창과 사골동 격막의 미란을 보였다.
   AFS 환자군은 내시경 검사에서 비강 내에 회백색의 다발성 비용과 비점막의 자갈밭 모양의 폴립 양 변성을 보였고, 매우 끈적끈적한 황갈색의 점액이 관찰되었다. AFS-like syndrome군에서도 다발성 비용과 함께 끈적끈적한 점액을 관찰할 수 있어 내시경검사로는 두 군 사이에 차이점을 발견할 수 없었다. 다만 AFS군의 경우에는 다른 보고⁵⁾¹¹⁾에서와 마찬가지로 일측성 병변을 보이는 빈도가 높았다. AFS가 오로지 IgE 매개성 알레르기 질환이라면 일측에 발병하는 빈도가 높은 이유에 대하여 설명이 불가능하다. 따라서 최근에는 AFS가 개인의 아토피 성향, 특정 진균에의 노출, 부비동 자연공의 폐쇄, 점액의 저류 등이 복합적으로 작용하여 나타나는 것으로 생각되고 있다.¹²⁾
   AFS군의 혈청 총 IgE가 AFS-like syndrome 군보다 높았으며, 알레르기 검사에서 AFS군의 경우 Aspergillus, Alternaria, Penicillum 등의 진균 외에도 모든 예에서 집먼지 진드기에 양성 반응을 보였다. 그러나, AFS-like syndrome군의 경우 33%의 환자에서만 집먼지 진드기에 양성반응을 보였다. 따라서 AFS는 기왕에 알레르기 비염이 있는 환자에서 주로 발생하는 것으로 생각된다. Ferguson¹³⁾은 AFS의 발병기전에 대해 흡인된 진균의 포자가 알레르기 비염으로 인해 부종이 있는 비부비동 점막으로부터 쉽게 배출되지 못하고 포착되어 항원으로 작용하게 되고 이에 따라 알레르기 반응이 유발되어 점막의 부종, 점액생산의 증가 등이 더욱 심하게 되는 악순환을 돌아 발병할 것이라는 가설을 제시하였다.
   부비동 CT에서 AFS군의 모든 예에서는 부비동 내 비균질의 연조직 음영이 관찰되었다. 이러한 현상은 AFS에만 국한된 소견은 아니지만 수술 전 AFS를 의심해 볼 수 있는 특징적인 소견으로 알려져 있다.^12)13)14) CT에서 염증성 점막은 저밀도의 연조직 음영을, 가운데의 알레르기성 점액은 고밀도의 음영으로 나타나는데 알레르기성 점액이 고밀도를 보이는 것은 점액 내에 존재하는 철, 망간 등의 중금속과 칼슘염의 침착에 의한 것으로 생각되고 있다.¹⁴⁾ 또한 AFS군에서는 부비동 벽의 팽창, 사골동 격막의 미란 등의 소견을 보이는 경우가 더 많았다. 이는 농축된 점액에 의한 압박괴사, 용종의 팽창, 호산구에서 분비된 매개물질의 독성 등에 의한 것으로 생각된다.¹²⁾
   아직까지 AFS과 AFS-like syndrome에 대한 명확한 치료법이 정립되지는 않았지만 치료 방법으로는 부비동 내시경수술과 전신 스테로이드 투여가 있으며, 부비동 내시경수술로 알레르기 점액의 제거와 부비동의 환기를 회복시킨 후 치료 및 재발방지를 위해 스테로이드를 투여하는 것이 권장되고 있다.^15)16)17)18) 본 연구에서 AFS군은 이전에 부비동 내시경 수술을 시행 받아 개구부가 잘 열려있는 1명을 제외하고는 모두 부비동 내시경 수술을 시행하였으며, 소아 1명을 제외한 3명에게 수술 후 스테로이드를 투여하였다. 1명에서 수술한 좌측은 13개월 동안 재발이 없었지만 8개월 후 반대측에 동일한 병변이 발견되어 AFS로 진단 후 경구 스테로이드 투여만으로 완치되었다. 수술을 시행하지 않은 1명에서는 스테로이드만 투여하여 완치되었다. 따라서 스테로이드 단독 투여만으로도 본 연구에서처럼 치료가 가능한 경우가 있으므로, 수술 전 스테로이드 투여도 고려해 볼 수 있을 것이다. AFS-like syndrome군의 경우 모두 부비동 내시경 수술을 시행하였으며, 2명은 수술 후 스테로이드를 투여하였고 그 중 1명에서 재발하여 재수술을 시행하였다.
   치료 후의 재발률은 외국의 문헌에는 10%에서 100%¹⁹⁾²⁰⁾까지 다양하게 보고되고 있으며, 본 연구에서는 AFS군은 5예 중 1예(20%), AFS-like syndrome군은 6예 중 1예(16%)에서 재발하여 양군에서의 재발률의 차이는 비교적 적었다.
   본 연구의 결과를 요약하면, AFS군이 AFS-like syndrome군보다 낮은 연령에서 발병하였으며, 모든 환자에서 알레르기 비염을 동반하고 있었으며, 일측 병변이 더 많았다. 또한 AFS군에서 Total IgE가 더 증가되어 있었으며, 부비동 내에 비균질의 연조직 음영, 부비동 벽의 팽창, 전사골동 격막의 골미란 등의 특징적인 CT소견을 보이는 경우가 더 많았다. 따라서 표본수가 적기는 하지만 본 연구에서의 두 군 사이의 차이점을 고려할 때, AFS-like syndrome이 알레르기성 점액 등 임상 양상이 AFS와 유사한 점도 있지만 다른 질환군일 가능성이 높다고 생각한다. 

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