교신저자：황찬호, 602-715 부산광역시 서구 동대신동 3가 1번지  동아대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   전정유발 근전위(vestibular evoked myogenic potential, 이하 VEMP)는 반복적인 강한 음자극에 대해 표면전극에서 기록되는 근전위로, 그 기원은 아직 논란의 여지는 있지만 구형낭에서 하전정신경, 그리고 전정척수로를 통해 흉쇄유돌근으로 가는 전정척수반사로 추정되고 있다.¹⁾²⁾
   현재 어지러움증의 진단에 주로 사용하고 있는 온도안진검사와 회전의자검사는 대부분 수평반고리관의 기능을 평가하는 반면 VEMP는 구형낭을 포함한 일측의 전정척수반사로의 기능을 평가할 수 있고, 또한 측정과 기록방법이 기존의 청성뇌간반응검사와 유사하여 추가 장비없이 손쉽게 측정할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 VEMP를 기록하는데 있어 검사실마다 검사장비나 측정방법, 피검자에 대한 교육 등에 따라 다양한 결과를 보이기 때문에 각 검사실마다 안정적인 검사조건을 찾으려는 노력들이 국내에서도 시도되고 있다.³⁾⁴⁾⁵⁾
   현재까지 진행된 연구에 의하면 구형낭은 소리 자극에 대해 주파수 특이성을 보이며, 특히 500 Hz에서 가장 큰 반응을 보인다고 하였다.⁶⁾⁷⁾ 그리고 tone burst 자극음과 클릭음을 준 후 각각의 파형을 비교하였을 때 500 Hz-tone burst 자극음에서 더 큰 진폭과 안정된 파형을 얻을 수 있다고 하였다.⁸⁾ 이에 본 연구는 정상인에서 기도와 골도를 통해 500 Hz-tone burst 자극음을 준 후 VEMP를 측정하여 안정적인 파형을 얻을 수 있는지 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   정상 청력을 가지고 어지러움 병력이 없는 성인 남자 13명을 대상으로 하였고, 평균 연령은 26.5세(25~30세)였다. 전정유발근전위의 측정은 피검자를 방음실에서 의자에 앉힌 후 활성전극을 검사측 흉쇄유돌근의 중간 부위에, 기준전극을 아래 부위에, 접지전극을 이마 정중부에 붙이고, 고개를 검사측의 반대편으로 돌린 후 일정한 힘을 유지하도록 한 후 시행하였다. 전극의 저항은 20 kΩ 이하로 하였다(Fig. 1).
   500 Hz의 rarefaction tone burst 자극음을 초당 5회로 주었고, 자극음의 강도는 기도 자극시 100 dB nHL을 삽입형 수화기를 통해, 골도 자극시 50 dB nHL을 골진동기를 통해 전달하였다. 검사는 자극음의 지속시간을 rise/fall time=2/2 msec, plateau time=2 msec(이하 2/2 msec)와 rise/fall time=5/5 msec, plateau time=5 msec(이하 5/5 msec)의 2가지로 나누어서 기도와 골도를 좌우측에 각각 3회씩 측정하였다. 근전위의 측정은 Viking IV^®(Nicolet, USA)를 사용하였고, 분석시간은 50 msec, bandpass filter(20 Hz to 2 kHz), 평균가산은 128회 이상으로 하였고, 각 조건에서의 검사 간 휴식시간은 2분으로 하였다.
   자극음의 지속시간에 따른 p13, n23 파형의 잠복시간과 p13, n23 사이의 진폭(p13-n23)을 기록한 후 측정된 각 파형의 잠복시간과 진폭의 신뢰도를 비교하기 위하여 측정한 값의 표준편차를 평균으로 나눈 분산계수(evaluation by coefficiency of variance, 이하 cv값)를 구하였다. 그리고 각 조건에서 일측의 p13, n23의 잠복시간과 진폭의 평균값을 차이를 알아보기 위하여 ANOVA test를 하였고, 좌우측의 대칭성을 비교하기 위해 paired t-test를 하였다.

결     과

   모든 피검자에서 기도와 골도 자극 시 각 조건에서 p13, n23 파형을 얻을 수 있었다(Figs. 2 and 3). 각 조건에서 cv값을 비교하였을 때 p13 파형과 n23 파형의 잠복시간의 cv값은 5/5 msec 기도 자극시 각각 0.143, 0.12로 최소값을 보였고, 진폭의 cv값은 2/2 msec 기도 자극시 0.465로 최소값을 보였다(Table 1).
   기도 자극시 자극음의 지속시간이 2/2 msec일 때 p13 파형과 n23 파형의 평균 잠복시간(평균±표준편차)은 각각 12.71±19 msec, 18.61±2.6 msec였고, 5/5 msec일 때 각각 14.64±21 msec, 20.86±25 msec로 기도자극음의 지속시간 2/2 msec일 때 잠복시간이 통계적으로 유의하게 짧았다(p<0.05). 골도 자극시 자극음의 지속시간이 2/2 msec일 때 p13 파형과 n23 파형의 평균 잠복시간은 각각 12.94±19 msec, 18.42±2.6 msec였고, 5/5 msec일 때 각각 14.92±2.2 msec, 20.80±3.2 msec로 골도 자극음의 지속시간이 2/2 msec일 때 잠복시간이 통계적으로 유의하게 짧았다(p<0.05). 자극음의 지속시간이 같을 때 기도와 골도 자극간의 잠복시간은 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Fig. 4).
   자극음의 지속시간이 2/2 msec에서 기도 자극시 진폭은 38.95±18.1 μV로 골도 자극시 진폭 30.94±19.4 μV (2/2 msec)보다 통계적으로 유의하게 큰 값을 보였다(p<0.05；Fig. 5).
   모든 조건에서 좌우측의 잠복시간과 진폭은 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 2).

고     찰

   VEMP를 측정하고 기록하는데 있어 영향을 미치는 요소들에는 자극음의 종류와 강도 등의 자극 조건, 피검자의 자세, 기록 부위 등이 있다. 저자들은 이런 여러 가지 요소를 고려하여 기도와 골도를 통해 500 Hz의 tone burst 자극음을 준 후 VEMP를 측정하였고, 모든 피검자에서 안정적인 p13, n23 파형을 구할 수 있었다.
   지금까지 대부분의 연구들은 VEMP를 측정할 때 주는 자극음으로 클릭음을 이용하였으나, 최근 적절한 자극음의 종류와 주파수를 찾는 연구들이 이루어지고 있다. Murofushi 등⁶⁾은 short tone burst(rise/fall time=1 ms；plateau time=2 ms)에서 클릭음과 같은 이상성 반응을 얻었고, 0.5, 1, 2 kHz 주파주 중 0.5 kHz에서 가장 큰 반응을 얻었다고 하였다. Rauch 등⁷⁾은 클릭음과 tone burst 자극음을 이용한 VEMP 연구에서 정상인의 VEMP 역치가 주파수 특이성을 보이고 특히 500 Hz tone burst에서 가장 좋은 반응을 보인다고 하였다. 또한 Sheykholeslami 등⁹⁾은 전극의 위치에 따른 VEMP의 연구에서 흉쇄유돌근의 중간 부위에서 측정한 값이 가장 일정하게 나왔다고 하였고, Wu 등¹⁰⁾은 가장 최적의 자극빈도를 5/sec라고 하였다. Sheykholeslami 등⁸⁾은 자극음을 골도를 통해 주었을 때에도 기도 자극음과 같은 반응을 얻음으로써 기도음 자극시 VEMP의 파형이 감소되는 전음성 난청에서 VEMP의 측정이 가능하게 되었다. 본 연구는 500 Hz-tone burst 자극음을 기도와 골도를 통해 5/sec로 준 후 VEMP를 측정하였고, 모든 피검자에서 p13, n23 파형을 얻을 수 있었다.
   여러 전정질환 환자에 대한 VEMP의 결과를 확인하는데 있어 반응의 유무, 역치, 잠복시간이나 진폭의 변화 등을 이용한다. Murofushi 등¹¹⁾은 메니에르병, 전정신경염, 전정신경초종, 다발성 경화증 환자에서 VEMP를 측정한 후 정상 대조군과 비교하여 일부에서 반응이 없거나 진폭이 감소하였고, 전정신경초종과 다발성 경화증 환자에서 p13 파형의 잠복시간이 연장되었다고 하였다. Young 등¹²⁾은 VEMP를 통해 양이간 진폭차(interaural amplitude difference)를 측정한 값이 메니에르병의 병기와 상관관계가 있다고 보고하였다.
   본 연구에서는 tone burst의 지속시간을 비교적 짧은 2/2 msec와 긴 5/5 msec의 두 가지 조건으로 나누어 VEMP를 측정한 후 잠복시간과 진폭을 비교하였다. 지속시간을 2/2 msec로 하였을 때 기도와 골도 모두 5/5 msec에 비해 통계적으로 유의하게 잠복시간이 짧았으나, 파형이나 진폭에는 유의한 차이가 없었다. 또한 cv값 결과를 비교해보면 잠복시간은 기도 자극음의 지속시간이 5/5 msec에서 p13, n23 파형 모두 최소값을 보여 가장 신뢰도가 높았고, 진폭은 기도 2/2 msec에서 최소값을 보였다. 자극음의 지속시간이 같은 조건에서 기도와 골도의 잠복시간은 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 진폭은 기도 2/2 msec가 골도 2/2 msec에 비해 통계적으로 유의한 큰 값을 보였는데, 기도 자극음의 강도가 골도 자극음의 강도에 비해 컸기 때문으로 생각된다. 또한 기도 2/2 msec가 골도 5/5 msec에 비해 진폭이 더 큰 값을 보였으나 통계적으로 유의하지는 않았다.
   VEMP를 실제로 측정하는데 있어 중요한 요소 중의 하나는 피검자가 일정한 힘을 계속 유지하는 것이었는데, 처음에는 누운 자세에서 고개를 검사 반대측으로 힘을 주게 하였는데 지속적인 힘을 유지하기가 쉽지 않았고, 실제 어지러움증 환자를 대상으로 하였을 경우에는 더 힘들 것으로 예상되었다. 그러므로 앉은 자세에서 고개를 검사 반대측으로 돌린 후 힘을 주게 하였는데 보다 안정되고 일정한 파형을 얻을 수 있었다.
   정상 성인에서 500 Hz-tone burst 자극음을 기도와 골도를 통해 주었을 때 안정적인 파형을 관찰할 수 있었고, 특히 자극음의 지속시간이 5/5 msec에서 신뢰성 있는 파형을 관찰할 수 있었다. 향후 클릭음에 의한 VEMP 파형과의 비교와 다양한 질환군에 대한 임상적 연구가 추가적으로 이루어져야 할 것으로 생각된다. 이상의 결과는 어지러움 환자에 대한 임상적 적용에 중요한 기초 자료로서 활용될 수 있을 것으로 생각되며, 특히 골도 자극음에 대한 VEMP는 어지러움증을 동반한 만성 중이염 환자나 전음성 난청 환자에서 사용될 수 있을 것으로 생각된다.

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