교신저자：이철희, 463-707 경기도 성남시 분당구 구미동 300  서울대학교 의과대학 분당서울대학교병원 이비인후과학교실
              전화：(031) 787-7349 · 전송：(031) 787-4057 · E-mail：chulhee@snu.ac.kr

서     론

   내경동맥의 외상성 가성동맥류는 드물지만 비출혈로 인하여 사망에 이를 수 있는 질환이다. Higashida 등¹⁾은 87명의 해면정맥동 동맥류 환자에 대한 연구에서 외상이 원인인 경우를 8% 정도로 보고하였으며, Chambers 등²⁾은 100명의 내경동맥 가성동맥류 환자에서 30%의 사망률을 보고한 바 있다. 국내에서는 내경동맥에서 발생한 후 반복되는 대량의 비출혈이 있어 진단되는 경우가 대부분이었고, 외경동맥, 천측두동맥에서도 보고되고 있다.^3)4)5)6)7) 그러나 내경동맥 가성동맥류의 외상 후 비출혈까지의 시간경과는 매우 다양하여 비출혈이 없는 경우 진단이 지연될 수 있다.¹⁾⁸⁾⁹⁾ 저자들은 교통사고 후 반복되는 비루를 호소하는 환자에 대해 뇌척수액비루를 의심하고 비강탐색을 하던 중 우연히 좌측 접형동내에서 내경동맥 가성동맥류를 발견하고, 성공적으로 치료한 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.

증     례

   환자는 24세의 여자환자로 내원 두달전 교통사고로 인해 안면골 골절상과 안면부 열상을 입고, 인근 병원을 방문하여 열상은 일차 봉합술을 받고 골절에 대해서는 경과를 관찰하기로 하였다. 이후 머리를 앞으로 숙일 때 가끔씩 맑은 콧물이 흐르는 증상이 있어 본원 외래를 방문하였다. 과거력에서 특이소견은 없었으며, 문진에서 수상직후 외에 비출혈은 없었고 시각장애도 호소하지 않았다. 신체검진에서 비강내 특이소견은 없었으나, 전산화단층촬영에서 양측 접형동, 우측 시신경관, 좌측 사골동에 골절선이 관찰되었으며 양측 접형동에 부분적으로 연조직의 음영을 보였다(Fig. 1). 병력과 전산화단층촬영 소견으로 외상후 뇌기저부 골절부위로의 수막탈출증에 의한 뇌척수액비루를 의심하여 시험적 비강탐색 및 뇌척수액비루 정복술을 계획하였다. 양측 모두 사골동 절제술과 경사골동 접형동 절제술을 시행하여 사골동 천정, 접형동, 상비도를 통해 비강천정을 관찰하면서 우측 후각새열 부위에서 뇌수막탈출을 발견하였고, 이어지는 탐색 중 좌측 접형동 상외측벽에서 부드러운 성상의 노란색 박동성 종괴를 발견하였다(Fig. 2). 환자의 외상력과 종괴의 위치가 골절선에 근접해 있슴을 고려할 때 외상성 내경동맥 가성동맥류가 의심되었다. 일단 우측 뇌수막탈출증에 대해 정복술을 시행하고 수술을 종료하였다. 확진을 위해 술 후 3일째 시행한 경동맥조영술에서 5.8 mm 크기의 가성동맥류가 좌측 내경동맥 싸이폰에서 발견되었다(Fig. 3). 경동맥조영술에서 보인 가성동맥류와 수술 중 발견된 것이 같은 것인지 확인하고자 시행한 세층자기공명영상에서도 좌측 해면정맥동에 접한 접형동내에 7 mm 크기의 동맥류가 관찰되었고, 이 가성동맥류는 뇌기저부 골절선을 통해 내경동맥과 연결되어 있었으며 뇌실질과 다른 골절부위의 이상소견은 없었다(Fig. 4). 술 후 7일째 이탈식 풍선을 이용한 색전술을 시행하였다. 먼저 전교련을 통하여 좌우측 경동맥간의 상호교통을 확인하고 풍선폐쇄검사를 시행하여 별다른 신경학적 손상과 관류장애가 없음도 확인하였다. 이후 16번, 17번 19번 풍선을 각각 동맥류, 동정맥동내 경동맥 수직부, 그리고 경동맥구의 원위부에 위치시켜 시술을 종료하였다(Fig. 5). 시술 후 3일째 환자는 갑자기 실어증과 우측 반신위약의 증세를 보여 뇌 전산화단층촬영을 시행하였으나 이상이 없었고, 혈장증량과 승압제 투여 등의 보존적인 치료 후 수시간만에 회복되었다. 환자는 시술 후 9일째(술 후 16일째) 별다른 문제없이 퇴원하였고, 1년 8개월간 외래 추적관찰에서 특이소견은 없는 상태이다.

고     찰

   외상성 가성동맥류는 매우 드물고 주로 내경동맥에서 발생하며 이 중에서도 해면정맥동내의 내경동맥에서 가장 많이 발생한다.⁶⁾ 원인으로는 교통사고, 스포츠 손상, 격론, 총상, 낙상, 의인성 손상 등이 보고되고 있다.⁷⁾ 본 증례의 경우 교통사고로 인한 안면부 손상이 있었다. Renn 등¹⁰⁾은 사체연구를 통하여 71%에서 내경동맥이 접형동내로 돌출해 있었고, 그 사이를 나누고 있는 골 두께가 1 mm 미만인 경우가 66%이며, 골벽의 결손이 약 4%에서 관찰된다고 하였다. 이러한 접형동과 내경동맥의 근접성이 접형동 수술이나 외상시 내경동맥 손상의 위험을 높인다. 해면정맥동내 가성동맥류의 대표적인 임상 증상은 일측성 시력저하, 안와골절, 비출혈이다. 비출혈은 보통 수상 후 3주내에 일어나나, 대량출혈이 수개월에서 수년내에 있을 수 있다.^2)11)12) 하지만 본 증례의 경우 환자는 반복적인 비루 이외에 다른 증상이 없어 초기에 의심하기가 어려웠다. 혈관조영술이 진단의 원칙이나 외상이 원인인 경우가 대부분이므로 전산화단층촬영, 자기공명영상을 먼저 시행하는 경우가 많다. 전산화단층촬영에서 접형동, 안와첨부, 말안장을 둘러싼 골절이 의심되거나 자기공명영상에서 접형동내에 T1 강조영상에서 고신호강도, T2 강조영상에서 저신호강도를 보이는 혈종이 의심된다면 혈관조영술을 시행해야 한다.¹³⁾ 본 증례에서도 전산화단층촬영에서 접형동 및 시신경관, 사골동에 골절선이 관찰되었고 접형동내 부분적인 연조직 음영이 있었으므로, 이곳을 외상성 가성동맥류로 의심하고 수술 전 자기공명영상과 혈관조영술을 시행하였다면 좀더 빨리 진단할 수 있었을 것이다. 치료방법에는 보존적 치료, 수술, 중재적 방사선학적 치료가 있다. 자연 치유는 드물고, 수술적 치료로 경동맥결찰술, 동맥류제거술, 혈관문합술 등이 있으나 사망률이 18~24%로 비교적 높다.¹¹⁾ 중재적 치료법은 코일이나 분리풍선을 사용하여 동맥류를 폐쇄하는 방법이다. 이 중 이탈식 풍선색전술은 기존의 클립, 결찰 혹은 코일 색전술에 비해 낮은 재발율, 합병증을 가져 최근 많이 이용되고 있다.¹⁾¹⁴⁾ 시술 전 반드시 폐쇄검사를 시행하여 측부순환을 확인해야 하며 수술 중 환자의 신경학적 변화를 주의깊게 관찰해야 한다. 시술 후 혈전색전증이나 풍선의 위치변화에 의해 허혈성 발작이 있을 수 있다. 이는 일과성인 경우가 대부분이며 혈장증량, 항혈소판제재, 항응고제 치료를 통하여 해결할 수 있다. 합병증으로는 풍선의 파열 및 전위, 응고혈괴 또는 풍선 자체에 의한 뇌경색, 가성동맥류 형성, 제 3-4-6 뇌신경 마비, 재출혈, 뇌농양 등이 있다.¹⁴⁾ 본 증례에서도 일과성 허혈성 발작이 있었으나 보존적 치료를 통해 해결되었다. 기존에 보고되었던 증례들이 대부분 비출혈이 있은 후 가성동맥류를 진단하였던 반면, 본 증례의 경우 비출혈없이 수술 중 발견하게 된 경우이다. 전술한 바와 같이 비출혈과 실명, 그 외 신경학적인 증상이 동반되지 않더라도 외상의 병력이 있고, 전산화단층촬영에서 뇌기저부에 골절선이 관찰되며 해당 부비동에 연조직 음영이 보이는 경우에는 뇌병변 여부를 알기 위해 자기공명영상을 촬영하여 확인하여야 한다. 골절부위가 접형동의 상외측인 경우에는 특히 외상성 가성동맥류의 가능성을 염두에 두어야 한다. 본 증례처럼 비특이적 증상을 나타내는 경우에도 철저한 병력과 방사선학적 검사를 통해 조기진단과 적절한 조치가 가능할 것으로 기대된다.

1. Higashida RT, Halbach VV, Dowd C, Barnwell SL, Dormandy B, Bell J, et al. Endovascular detachable balloon embolization therapy of cavernous carotid artery aneurysms: Results in 87 cases. J Neurosurg 1990;72:857-63.

2. Chambers EF, Rosenbaum AE, Norman D, Newton TH. Traumatic aneurysms of cavernous internal carotid artery with secondary epistaxis. AJNR Am J Neuroradiol 1981;2:405-9.

3. Sung MW, Choo MJ, Jang YJ, Min YG, Han MH. Traumatic pseudoaneurysm of the internal carotid artery accompanying massive epistaxis. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1993;36:139-49.

4. Yoon SH, Lee H. A case of traumatic giant internal carotid artery aneurysm with massive epistaxis. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1991;34:847-51.

5. Kim YD, Chung YS, Song SY, Byun WM. A case of internal carotid artery traumatic pseudoaneurysm with epistaxis: Treated with Detachable Balloon Occlusion (DBO) and detachable coil. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1999;42:1055-9.

6. Lee KY, Kim HW, Lee JR, Kim JS. Traumatic pseudoaneurysm of the external and internal carotid artery presenting as epistaxis: Case Report. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2002;45:725-9.

7. Yang YS, Kim JS, Lee JK, Hong KH. Traumatic pseudoaneurysm of the superficial temporal artery: Case report. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2005;48:101-4.

8. Han MH, Sung MW, Chang KH, Min YG, Han DH, Han MC. Traumatic pseudoaneurysm of the intracavernous ICA presenting with massive epistaxis: Imaging diagnosis and endovascular treatment. Laryngoscope 1994;104:370-7.

9. Liu MY, Shih CJ, Wang YC, Tsai SH. Traumatic intracavernous carotid aneurysm with massive epistaxis. Neurosurgery 1985;17:569-73.

10. Renn WH, Rhoton AL Jr. Microsurgical anatomy of the sellar region. J Neurosurg 1975;43:288-98.

11. Parkinson D, West M. Traumatic intracranial aneurysm. J Neurosurg 1980;52:11-20.

12. Simpson RK Jr, Harper RL, Bryan RN. Emergency balloon occlusion for massive epistaxis due to traumatic carotid-cavernous aneurysm. Case report. J Neurosurg 1988;68:142-4.

13. Goleas J, Mikhael MA, Paige ML, Wolff AP. Intracavernous carotid artery aneurysm presenting as recurrent epistaxis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100:577-9.

14. Fox AJ, Vinuela F, Pelz DM, Peerless SJ, Ferguson GG, Drake CG. Use of detachable balloons for proximal artery occlusion in the treatment of unclippable cerebral aneurysms. J Neurosurg 1987;66:40-6.