교신저자：송달원, 700-712 대구광역시 중구 동산동 194  계명대학교 의과대학 이비인후과교실
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서     론

   원발성 갑상선 림프종은 갑상선 악성종양 중에서 드문 질환으로 그 빈도는 전체 갑상선 악성종양의 약 5% 정도로 보고 되고,¹⁾²⁾ 전체 악성 림프종의 약 2.5% 정도를 차지하는 것으로 보고 되며³⁾ 국내에서는 국외의 보고보다 더 적을 것으로 추정된다.⁴⁾ 갑상선 림프종은 하시모토 갑상선염과 밀접한 관련이 있는데 하시모토 갑상선염은 자가 면역성 질환으로 그 합병증으로 흔하지 않게 악성림프종이 생길 수 있으며 하시모토 갑상선염이 있는 환자에서는 갑상선 림프종이 발생할 위험이 상대적으로 67배나 더 높다는 보고가 있다.⁵⁾ 또한 갑상선 림프종에서는 선행하는 혹은 병발한 갑상선염의 소견을 종양의 주변 갑상선 조직에서 빈번하게 관찰할 수 있다.⁶⁾
   저자들은 최근 3개월 전부터 서서히 커지는 갑상선 종괴를 가진 60세 여자 환자에서 하시모토 갑상선염에 동반된 갑상선 림프종을 치험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   60세 여자환자가 3개월 전에 발견되어 점점 커지는 전경부 종괴를 주소로 내원하였으며 연하곤란, 애성, 통증등의 증상은 호소하지 않았다. 본원 이비인후과를 방문하여 시행한 세침흡인검사 및 초음파 검사상 결절성 갑상선종대, 아급성 갑상선염이 의심되어 6개월간 synthroid를 복용하였으나 종괴의 크기가 감소하지 않아 수술적 치료를 고려하게 되었다. 환자는 가족력과 과거력상 특이사항은 없었고 이학적 검사소견상 좌측 전경부에 약 7×4 cm 크기의 비교적 단단하고 고정된 무통성 종괴를 촉지할 수 있었으며 림프절 종대는 없었다. 
   일반 혈액검사, 뇨검사, 흉부방사선 검사나 심전도에는 특이사항이 없었고 갑상선 기능 검사상 T3, T4, TSH, thyroglobulin은 정상 범위였고 thyroglobulin antibody 1556, microsomal antibody 287로 높게 측정되었다.
   세침흡인 검사상 림프구와 다핵성 거대세포가 풍부하며 세포충실성이 높은 소견이었고 경부 전산화 단층 촬영 소견상 갑상선의 크기가 증가되어 있고 특히 좌측 갑상선에는 7×3.5×3 cm 크기의 저음영의 종괴가 관찰되었으며 림프절 종대는 관찰되지 않았다(Fig. 1).
   2003년 4월 10일 전신 마취 하에 갑상선을 개방하여 관찰한 결과 좌측 갑상선에 피막으로 잘 둘러싸인 7×3.5×3 cm 크기의 단단한 종괴가 있었고 흉골 갑상근과 경한 유착이 관찰되었다. 종괴를 포함한 좌엽 절제술 후 시행한 동결 절편 검사상 세포형을 정확히 구별 할 수 없으나 악성이 의심되어 갑상선 전 적출술 및 전경부 절제술을 시행하였다.
   조직병리학적으로는 육안적 소견상 좌측 갑상선의 종괴는 7×3.5×3 cm 크기로 절단면은 옅은 갈색의 결절성 병변이 좌측 갑상선 전체에서 관찰되었다(Fig. 2). 광학 현미경 소견상 좌측 갑상선실질에 림프구의 미만성 또는 불분명한 결절성 침윤이 있었고 면역 조직화학 염색결과 MALT (mucosa associated lymphoid tissue)기원성 악성 B 세포 림프종에 합당한 소견이었다. 종양주위의 좌측 갑상선과 우측 갑상선은 많은 림프여포와 함께 작은 갑상선 여포가 위축되어 하시모토 갑상선염의 소견을 보였다(Figs. 3 and 4). 주위 림프절의 전이는 없었다.
   환자는 흉부방사선 사진, 복부와 골반 전산화 단층 촬영상 특이소견이 없었고 골수 검사상 음성으로 병기는 ⅠE 로써 술 후 cyclophosphamide, vincristine, adriamycin, methylprednisolone(CHOP)을 이용한 복합항암요법을 실시하였으며 오심, 구토, 백혈구 감소증 등의 합병증은 없었고 2003년 7월부터 2003년 8월까지 3600 cGy의 방사선 조사를 실시하였다. 3차 항암요법 시행 후 실시한 추적 경부 전산화 단층 촬영상 재발된 종괴나 전이된 림프절은 관찰되지 않았으며(Fig. 5) 현재 술 후 1년 10개월째로 재발의 소견은 없는 상태로 외래 추적 관찰 중이다. 

고     찰

   갑상선 림프종은 비교적 드문 질환으로 국내외적으로 드물게 보고 되며 이 중 하시모토 갑상선염과 동반된 갑상선 림프종은 내과 학회지, 외과 학회지, 조직 병리학회지 등에는 드물게 보고 되었으나 국내 이비인후과에서는 보고 된 바가 없다.⁴⁾
   갑상선 림프종은 하시모토 갑상선염 즉 만성 림프구성 갑상선염과 같은 자가면역성 갑상선염의 배경하에서 흔히 생길 수 있다. 하시모토 갑상선염은 자가면역 기전에 의해 갑상선 실질의 파괴를 가져오는 질환으로 30~50세에 흔하며 여자가 남자보다 많고 조직학적으로는 림프구의 많은 침윤과 갑상선 여포 세포의 위축 및 호산성 변화가 나타나며 이학적으로는 갑상선의 미만성 종대가 관찰되는 자가면역 질환이다.⁷⁾ 이러한 하시모토 갑상선염과 갑상선 림프종과의 연관성에 관한 여러 보고들이 있으며⁴⁾⁸⁾ 최근 갑상선 림프종이 MALT(mucosa associated lymphoid tissue)에서 유래한 림프종으로 알려지면서 하시모토 갑상선염과의 연관성을 잘 설명할 수 있게 되었다. 즉 갑상선은 근본적으로 림프성 조직이 없는 기관이지만 하시모토 갑상선염이 있을 때 후천적으로 생긴 림프구의 침윤에 의해 림프성 조직이 발생하며 이런 조직이 MALT와 매우 유사한 특징을 가진다고 보고 되고 있고 또한 갑상선은 점막을 가진 기관은 아니지만 조직학적으로 위장관이나 기관지 등에서의 MALT 림프종에서처럼 갑상선 상피에 림프여포, 형질세포 분화, 림프 상피성 병변 등의 조직학적 특징이 보이기 때문에 갑상선 림프종은 MALT 림프종으로 이해되고 있다.⁴⁾⁸⁾
   갑상선 림프종은 50세에서 80세의 여자에게 호발하며 50대에 가장 많이 발생한다.⁹⁾ 이는 하시모토 갑상선염의 빈도가 중, 노년층의 여자에게 더 높은 것과도 연관이 있다.
   갑상선 림프종의 임상증상으로는 점점 커지는 갑상선 종대가 가장 흔하며 1개월에서 3개월 사이에 급속히 자라는 것이 특징이다.⁹⁾ 그 외에 갑상선 종대로 인한 압박증상으로 연하곤란, 애성, 통증 등이 있을 수 있으며 발열이나 체중감소 등의 림프종의 전형적인 전신증상은 없다.¹⁾
   갑상선 림프종의 진단에는 초음파 검사, 갑상선 스캔, 전산화 단층 촬영과 세침 흡인 검사가 유용하게 쓰일 수 있는데 갑상선 초음파 검사 상에는 갑상선의 종괴로 보이거나 미만성 침범으로 보이며 대게 정상 갑상선 조직보다 저에코 영상으로 관찰된다.¹⁰⁾ 갑상선 스캔상에는 냉결절 및 반점상 흡수양상을 보일 수 있으며 전산화 단층 촬영상에서 갑상선 림프종은 조영증강 시에 주변 근육과 비슷하거나 약간 높은 정도로 조영증강이 되는 저밀도 음영의 종괴로 나타나지만 하시모토 갑상선염시에도 저밀도 음영의 병변이 보이므로 이들의 정확한 영상적인 감별은 어렵다.¹¹⁾ 세침 흡인 검사는 원인 불명의 갑상선 결절이 있을 때 간편하고 안전하며 유용하게 쓰일 수 있어 유두상 암 및 역형성 암종의 진단에 매우 효과적이고 민감한 것으로 알려져 있지만 MALT 림프종과 하시모토 갑상선염이 병발해 있는 경우 종양성 병변과 반응성 병변이 공존해있어 이들의 감별진단은 쉽지가 않다.¹²⁾ 따라서 세침 흡인 검사는 갑상선 림프종의 선별검사로써 유용하게 시행될 수 있으나 확진을 위해서는 조직 생검을 통한 병리조직 검사와 면역조직화학 검사가 필요하다. 하시모토 갑상선염이 있는 환자에서 갑상선 스캔상에 냉결절이 보이거나 갑상선 종대가 심해져서 통증이 있는 경우, 갑상선 호르몬 투여에도 반응하지 않는 갑상선종이 있는 경우에는 조직검사의 적응이 된다.¹³⁾
   갑상선 림프종의 치료로는 방사선 치료, 항암화학요법, 수술적 치료 및 이들의 병합요법이 있을 수 있다. 갑상선 림프종이 경부에 국한된 경우는 MALT 림프종이 오랫동안 국소적으로 존재하는 경향이 있기 때문에 방사선 치료만으로 상당히 효과적인 것으로 보고 되고 있고¹⁴⁾ 또한 제 Ⅰ, Ⅱ 병기에 대한 중등도 용량의 방사선 치료가 다른 부위의 MALT 림프종보다 재발 없이 더 좋은 생존율과 초기 결과를 얻었다는 보고도 있어¹⁵⁾ 국소 방사선 치료가 효과적인 것으로 알려져 있다. 그렇지만 과거에는 수술 전 진단이 어려워 대부분 수술을 시행하였는데 수술적 치료에 대해서는 갑상선 림프종이 갑상선 내부에 완전히 국한된 경우 외에는 불필요하고 단지 조직 검사에만 유용하다는 보고가 있는 반면¹⁶⁾ 수술로 완전 제거하는 것이 국소관리에 도움이 되며 예후가 좋다는 보고도 있어¹⁷⁾ 아직 논란의 여지가 있다. 그렇지만 과거에 비해 갑상선 림프종이 치료에 수술이 차지하는 비중이 줄어들었다고 하나 갑상선 종괴의 크기가 빠르게 증가하여 기도를 압박하여 호흡곤란이나 통증을 유발할 때에는 신속한 수술적 절제를 통해 즉각적으로 호흡곤란을 해소할 수 있으므로 이런 점에서 비교적 치료시간이 많이 소요되는 방사선 치료나 항암화학요법보다 수술적 치료가 유리하다고 할 수 있다. 만약 종양이 크거나 병기가 진행된 경우에는 방사선 치료에 항암화학요법의 첨가가 필요하며 최근 항암화학요법과 방사선 치료의 병합요법으로 좋은 치료 성적이 보고 되고 있다.¹⁸⁾
   이와 같이 저자들은 드물지만 하시모토 갑상선염에서 유래한 갑상선 림프종으로 진단된 예를 치험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이며 향후 갑상선염의 소견을 보이는 환자의 진단에 있어 갑상선림프종이 동반될 수 있다는 사실을 염두에 두고 주의할 필요가 있으며 앞으로 이에 대한 적절한 치료방법의 선택과 생존율을 높이기 위해 계속적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.

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