교신저자：안중호, 138-736 서울 송파구 풍납2동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
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서     론

   만성 중이염 수술 후 대부분의 환자가 어지러움, 오심 및 구토 증상과 수술 부위의 통증으로 대증적인 치료가 필요하게 되고 이러한 증상들의 발생에는 다양한 원인들이 보고되어 있다.¹⁾²⁾
   수술 후 발생하는 오심 및 구토의 치료를 위해서는 선택적 5-hydroxytryptamine type 3(5-HT3) 수용체 길항제, 도파민 수용체 길항제(dopamine receptor antagonist), 항히스타민제 등이 투여되고 있으나, 5-hydroxytryptamine type 3(5-HT3) 수용체 길항제의 투여는 경제적인 이유로 사용에 한계가 있으며 도파민 수용체 길항제가 가장 흔하게 사용되지만 추체외로 증상의 부작용이, 항히스타민제의 투여는 지나친 진정작용으로 인해 투여에 제한적이다.¹⁾³⁾⁴⁾ 유양동 절제술 시 드릴의 진동, 고실 성형술 시 조작 및 유양동 내 세척용 관류 용액으로 인한 수술 후 어지럼증은 만성 중이염 수술 직후 반드시 보호자의 도움이 필요하다.
   Dexamethasone은 호중구, 단핵구, 비만세포 등의 염증세포의 활동을 억제하고 증가된 모세혈관 투과성을 복귀시키며 면역반응을 저하시켜 급성 염증을 감소하는 효과가 있어 이러한 면역억제 및 항염증 효과로 인해 여러 질환에서 다양하게 사용된다.⁶⁾ 뿐만 아니라 전신마취 하에 시행된 편도 및 아데노이드 수술, 복부 수술 및 항암제 투여 이후 발생한 오심 및 구토, 수술부위 통증의 치료를 위해 dexamethasone이 사용되어 왔다.⁷⁾⁸⁾⁹⁾
   저자들은 만성중이염 치료를 위한 고실성형술 및 유양동 절제술 시행 후 호소하는 어지러움, 오심 증상, 수술 부위 통증의 감소를 위해 수술 중 dexamethasone 정주 투여가 미치는 효과에 관해 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법

   2002년 4월부터 2003년 3월까지 본원 이비인후과에서 만성중이염 진단 하에 고실성형술 및 유양동절제술 시행 예정인 환자들 중 1) 과거에 전정질환을 앓은 경우, 2) 진주종 등으로 개방공동 유양동절제술 시행 예정인 경우, 3) 수술 전 미로 이상이 의심되거나 누공검사상 양성으로 나타난 경우를 제외한 68명을 대상으로 무작위로 두 군으로 분류하여 연구하였다(Table 1).
   환자들은 모두 동일한 방법의 기관 삽관 및 전신마취 하에 일인의 술자에 의해 폐쇄공동 유양동절제술이 시행되었으며 수술 중 외측 반규관 등의 내이 손상 및 안면신경 손상은 없었다. 
   Dexamethasone군(dexamethasone group)은 유양동절제술 시행 중 dexamethasone 10 mg(2 ml)를 정맥 투여하였으며, 위약군(placebo group)은 dexamethasone 대신 생리식염수 2ml를 정맥 투여하였다. 이들 두 군에 대해서 수술 후 3시간, 6시간, 24시간 뒤 어지러움, 오심, 수술 부위 통증에 관해 VAS(visual analogue system) score에 따라 0점부터 10점까지 설문조사를 시행하였다. 
   통계적 검증은 Student t 검증을 사용하여 분석하였으며 p<0.05를 통계적으로 유의하다고 정의하였다. 

결     과

어지러움 
   수술 후 3시간, 6시간에 측정한 VAS score는 두 군간에 유의한 차이가 없었으나 수술 후 24시간 경과 시 측정한 VAS score에서 dexamethasone군 3.38±1.01, 위약군 4.14±1.32로 dexamethasone군에서 통계적으로 유의하게 낮은 점수를 보였다(p=0.0096)(Table 2).

오  심
   수술 후 3시간, 6시간에 측정한 VAS score는 두 군간에 유의한 차이가 없었으나 수술 후 24시간 경과 시 측정한 VAS score에서 dexamethasone군 2.08±0.83, 위약군 2.64±1.12로 dexamethasone군에서 통계적으로 유의하게 낮은 점수를 보였다(p=0.0228)(Table 2).

수술 후 통증 
   수술 후 3, 6, 24시간에 측정한 VAS score에서 dexamethasone군과 위약군간에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.5724)(Table 2).

고     찰

   만성중이염의 수술 후 발생하는 어지럼증의 원인으로는 수술 전 중이 상태, 수술 방법, 전정기관의 자극 정도와 중이강 내 압력의 증가가 주된 원인으로 생각되며 그 외 환자의 나이, 성별, 기존 전정질환의 유무, 마취 방법 등에 영향을 받는다.³⁾ 또한 중이염의 수술 시에 nitrous oxide를 마취제로 사용하게 되면 중이강 내의 압력이 증가되므로 수술 후 어지럼증, 오심 및 구토 증상이 심해질 수 있다고 보고하고 있다.³⁾¹⁰⁾
   오심 및 구토는 일반적인 전신마취 후 발생하는 가장 흔한 합병증이며 특히 고실성형술 및 유양동절제술시 비교적 높은 빈도로 관찰된다.¹¹⁾ 오심 및 구토의 원인은 아직 정확히 밝혀지지는 않았지만 수술 중 발생한 소음 및 진동으로 인해 와우내 음전기반응이 형성되어 전정기관을 자극하여 구토 반응을 형성하는 것으로 생각되며 귀에 분포하는 감각신경 중 하나인 미주신경을 자극하여 구토 반응을 항진시킨다고 알려져 있다.⁷⁾ 그 외에도 환자의 나이, 성별, 비만 여부, 기존의 전정질환, 위장관 질환, 수술 방법, 전정기관의 자극과 중이강내의 압력의 증가, 마취 방법 및 마취 약제, 수술부위의 통증, 불안, 이전 수술 후 오심 및 구토가 발생한 과거력 등이 원인으로 생각한다.³⁾¹²⁾
   Dexamethasone의 오심 억제 기전은 완전히 알려져 있지는 않지만 첫째로 중추신경계에 작용하여 프로스타글란딘의 생성을 억제하고 5-HT의 변환을 억제하고, 둘째로 항염증 작용으로 수술부위의 조직의 염증을 억제하여 자율신경계의 반응을 조절하며, 셋째로 뇌혈관 장벽(blood brain barrier)의 혈장내 단백질 투과성을 변화시켜서 구토 억제 작용을 한다.³⁾⁷⁾⁸⁾
   Dexamethasone의 항염증 작용은 호중구, 단핵구, 비만세포 등의 염증 세포 이동 억제,¹³⁾ 염증세포 내 interleukin- 1(IL-1), IL-6, 종양 괴사인자와 같은 염증매개물질 유전자의 전사를 억제, 혈관내피세포에서 중성구의 유착 및 이동에 관여하는 intercellular adhesion molescule-1 (ICAM-1)등의 발현을 억제하여 나타난다.¹⁴⁾ 이로 인해 급성 중이염 치료에서 항생제와 dexamethasone의 병합투여가 중이강의 점막과 고막의 염증성 변화를 감소시켜 삼출성 중이염으로의 진행을 예방하며, 급성 중이염의 합병증인 안면신경마비나 돌발성 감각신경성 난청 등을 포함한 다양한 후유증을 감소시켜 준다.¹⁵⁾
   정주용 dexamethasone은 다른 스테로이드 제재에 비해 비교적 작용 시간이 길고, 강력한 효과를 가지며 혈장 내 반감기는 36시간에서 72시간이다.¹⁶⁾ 그러므로 투여 후 일정 시간이 지나야 효과가 나타나며 항암요법 시 즉각적인 오심의 예방보다는 24시간 이상 경과 후 오심의 예방에 효과가 있는 것으로 보고되고 있으며¹⁷⁾ 본 증례에서도 dexamethasone 을 투여한 경우에서 오심 증상이 수술 직후 보다는 24시간 후에 효과적으로 호전된 이유는 이러한 dexamethasone의 약리기전으로 설명될 수 있으며 Liu 등⁷⁾의 논문과 비교하여 동일한 결과를 얻을 수 있었다.
   수술 후 조직 손상으로 인한 급성 염증반응이 통증을 유발하며 dexamethasone은 항염증 작용으로 많은 다양한 수술에서 통증완화에 도움이 되는 것으로 보고되었으나, 중이염 수술에서는 수술 후의 통증에는 거의 영향을 미치지 않는 것으로 보고되었으며⁸⁾ 본 연구에서도 수술 후 통증은 dexamethasone의 투여 여부와 상관없이 두 군에서 비슷한 결과를 보였다. 이는 수술 후 관례적으로 투여하는 진통소염제의 영향이 있을 수 있으며 만성중이염 수술 자체가 수술 후 심한 통증을 유발하지 않는다는 점도 간과해서는 안될 것이다.
   수술시 dexamethasone의 투약시점에 관해서 Liu 등⁷⁾⁸⁾은 수술 시작 시 정주하였지만 본 연구에서는 유양동 절제술을 시작하는 시점에 dexamethasone을 정주하였다. Dexamethasone의 반감기 및 약리기전을 감안해 본다면 수술 시행 1~2시간 전에 항생제 정주시 함께 투약한다면 수술 후 보다 빠른 시간 내에 환자의 불편감이 해소될 것으로 생각한다.
   앞으로 더 많은 증례를 바탕으로 dexamethasone의 용량 및 투약 시기에 따른 효과의 차이 및 다른 약물과의 병용투여가 만성 중이염 수술 후 발생하는 어지러움, 오심 및 구토, 수술 후 통증의 치료 및 예방에 어떠한 영향을 미치는지에 대한 추가적인 연구가 필요하리라고 생각한다. 

결     론

   본 연구를 통해 만성중이염 수술에서 dexamethasone의 투여는 수술 후 발생할 수 있는 어지러움 및 오심을 감소시킬 수 있으며, 특별한 부작용이 없어 수술 후 재원기간의 단축 및 환자의 수술 후 만족도를 높일 수 있을 것으로 생각한다.

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