교신저자：이승훈, 425-707 경기도 안산시 고잔동 516번지  고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   편도-아데노이드 절제술은 소아 이비인후과 영역에서 가장 많이 시행되는 시술 중 하나로 수술 자체는 다른 수술에 비하여 어렵지 않으나 흔한 합병증으로 발생하게 되는 수술부위의 출혈은 환자의 상태에 따라서 심각한 결과를 초래할 수 있다.¹⁾²⁾ 특히, 아데노이드를 제거한 후 발생하는 출혈은 편도제거 후 발생하는 출혈에 비하여 해부학적으로 출혈부위에 대한 정확한 확인이 힘들고 결찰이나 전기소작 등을 이용하여 적절한 처치가 힘들기 때문에 효과적인 지혈에 있어서 많은 제한점이 있다. 특히 전신마취가 끝난 후 깨어난 상태에서 발생한 아데노이드 부위의 출혈은 소아환자의 경우에는 협조가 힘들기 때문에 적절한 처치가 매우 어렵다.
   이에 저자들은 아데노이드를 절제한 부위에서 수술 중, 수술 후 출혈이 발생한 소아환자에서 hockey stick 형태의 Merocel^®을 이용하여 효과적으로 치료하였기에 보고하고자 한다.

대상 및 방법

   2002년 3월 1일부터 2003년 11월 30일까지 고려대학교 이비인후-두경부외과에서 아데노이드 제거 후 술 중 과다한 출혈이 있었던 23예와 수술 당일 저녁에 즉시성 술 후 출혈이 관찰된 6예를 대상으로 하였다. 술 중 과다한 출혈이 있었던 23예는 아데노이드 제거 후 출혈이 있는 부위에 출혈시간을 고려하여 거즈로 5분간 압박 지혈과 전기소작기를 이용한 지혈에도 지속적인 출혈이 있었던 경우였으며, 술 후 과다한 출혈이 있었던 6예는 아데노이드 절제 후 수술 당일 저녁에 아데노이드 절제부위에서 출혈이 있었으나 환자의 협조가 불가능하여 거즈를 이용한 압박지혈과 전기소작술이 어려운 경우였다. 총 대상군 29예 중 11예는 전기소작기를 이용한 편도 제거 및 고식적인 아데노이드 절제술, 6예는 전기소작기를 이용한 편도 제거 및 고식적인 아데노이드 절제술과 양측 중이내 환기관 유치술을 시행하였으며, 고식적인 아데노이드 절제는 Barnhill adenoid curette(Medtronic Xomed, Jacksonville, FL)를 이용하여 시행하였다. 아데노이드 절제술만 시행한 12예는 내경 4 mm, 30° 내시경하에서 아데노이드를 확인하면서 아데노이드 절제를 위하여 흡인절삭기인 Xomed XPS straight shot^®(Medtronic Xomed, Jacksonville, FL)를 이용하였다. 대상군의 나이는 4.8세부터 9.2세까지(평균 6.8세)였으며, 남자가 16예, 여자가 13예였다.
   길이 10 cm, 폭 1.5 cm 크기의 Merocel^®(Medtronic Xomed, Jacksonville, FL)을 15번 blade를 이용하여 길이는 8 cm, 폭은 머리부위는 1.5 cm, 손잡이부위는 0.5 cm 크기의 hockey stick 형태로 만들었다. 삽입 후 협조가 힘든 소아환자의 비강으로부터 제거가 용이하도록 실크사를 이용하여 비강내에 위치하는 끝부위를 결찰하였다(Fig. 1). Hockey stick 형태의 Merocel^®은 수술 중 과다한 출혈이 거즈를 이용하여 일차적으로 5분간 압박 지혈 후 전기소작이나 점막수축제에 의하여 적절히 조절되지 않았던 23예에서는 전신마취 끝나기 직전에 내경 2.7 mm, 0° 내시경하에서 양측 비강저를 따라서 후비강까지 삽입하였다. 수술 당일 저녁에 지속적인 술 후 출혈이 관찰된 6예에서는 국소마취하에서 점막수축제나 전기소작으로 아데노이드 출혈부위에 대한 출혈을 조절하기에는 환자의 협조가 어려웠기 때문에 비점막을 비점막 수축제가 포함된 침윤 마취솜을 이용해서 처치한 후 내경 2.7 mm, 0° 내시경하에서 양측 비강을 통하여 Hockey stick 형태의 Merocel^® 후비공까지 삽입하였다(Fig. 2). 후비강내에 Merocel^®이 적절하게 위치하였는지는 구강을 통하여 확인하였다(Fig. 3). 술 중 과다한 출혈로 패킹을 시행한 23예에서는 전신마취가 완전히 깨어난 후 수술 당일 저녁에 이비인후과 외래에서 비강을 충분히 침윤 마취솜을 이용하여 처치한 후 제거하였으며, 수술 당일 저녁에 술 후 출혈이 있었던 6예에서는 다음 날 아침에 제거하였다. 비인강내 이관 개구부에 대한 영향을 확인하기 위하여 패킹을 시행한 전 예에 대하여 Merocel^® 제거 후 양측 귀의 상태를 이경을 이용하여 확인하였다.

결     과

   Hockey stick 형태의 Merocel^®를 이용하여 아데노이드 출혈에 대한 압박지혈을 시행한 전 예에서 술 후 출혈은 관찰되지 않았다. Merocel^®이 적절하게 위치하였는지는 내시경을 이용하여 쉽게 확인할 수 있었다. 성인에 비하여 비강의 크기가 좁은 소아환자에서 침윤마취하에서도 hockey stick 형태의 Merocel^®은 비교적 쉽게 삽입할 수 있었고 제거시에도 큰 저항감없이 제거할 수 있었다. 시술 후 합병증으로는 대상군 중 전 예에서 코막힘을 호소하였고, 이충만감 3예, 인두이물감 5예, 연하곤란 2예 등의 일시적인 불편감이 있었으나, 패킹제거 후 대부분의 증상이 호전되었으며 수면 무호흡증, 호흡곤란, 패킹에 의한 통증, 저산소증과 같은 심각한 이상소견은 관찰되지 않았다. 비강내에 위치하는 Merocel^® 부위가 길고 가늘기 때문에 비강내 큰 불편감 없이 후비강내에 위치하는 Merocel^® 부위가 저절로 빠지지 않았고 비교적 안정적으로 위치할 수 있었다.
   비인강내 이관 개구부에 대한 영향을 확인하기 위하여 Merocel^® 제거 후 양측 귀의 상태를 이경을 이용하여 확인한 결과 술 전 중이강내 이상이 없었던 편도 및 아데노이드 절제술과 내시경하 아데노이드 절제술을 시행한 23예 중 내시경하 아데노이드 절제술을 시행하고 술 후 출혈이 있었던 1예에서 중이강내에 혈액이 관찰되었으나 별다른 처치 없이 수술 3일 후에 완전히 호전되었다.

고     찰

   아데노이드 절제술 후 발생하는 수술부위의 출혈은 크게 즉시성 출혈과 지연성 출혈로 나뉜다. 즉시성 출혈은 술 후 처음 24시간 이내에 발생하는 경우로 부적절한 지혈, 아데노이드 절제시 조직을 광범위하게 제거하여 아데노이드 뒷쪽의 근육조직에 손상을 가하거나 반대로 아데노이드를 불충분하게 제거하는 경우 등 술식자체의 문제 또는 노출된 수술부위의 작은 혈관들이 다시 열리게 되어서 생기게 된다.³⁾⁴⁾ 지연성 출혈은 일반적으로 술후 5~7일에 발생하며 주로 수술 부위를 덮고 있는 가피가 떨어져나가면서 생긴다.³⁾ 아데노이드 출혈의 경우 지연성 출혈의 경우보다는 술 중 부적절한 조직의 제거 또는 적절한 지혈이 되지 않아 발생하는 즉시성 출혈이 대부분이다.⁴⁾⁵⁾ 편도 및 아데노이드 수술부위에서의 출혈빈도는 수술방법에 따라서 차이는 있을 수 있으나 최근의 연구에 따르면 0.8~4% 정도의 빈도를 가진다고 한다.⁶⁾⁷⁾⁸⁾
   아데노이드 출혈에 대한 처치방법은 수술 중 전신마취 하에서는 흡인기를 이용하여 시야를 확보한 후 출혈부위를 덮고 있는 혈괴을 제거하고 출혈부위를 확인한 후 남아있는 아데노이드 잔여조직을 완전히 제거한다.⁵⁾ 출혈이 심하지 않은 경우에는 생리식염수, 과산화수소수 또는 에피네프린을 적신 후 충분히 짜준 거즈를 출혈부위에 대준 후 5분 이상 압박지혈을 가하게 된다.⁹⁾ 아데노이드 제거를 시행한 부위는 해부학적으로 조직이 두껍지 않기 때문에 출혈부위에 대한 결찰은 쉽지 않다. 압박 지혈 후에도 출혈이 지속적인 경우에는 silver nitrate나 tannic acid-epiephrine paste를 이용한 화학적소작술 또는 전기적소작술을 시행하거나 혈전응고제를 이용하여 조절할 수 있다.^9)10)11) 출혈부위가 불명확한 모세혈관 출혈이나 실질성 출혈인 경우에는 소작술을 이용한 지혈이 효과적이지 않아 지속적인 출혈이 있을 수 있으며 이러한 경우에는 비인강에 비강 후부 패킹을 시행할 수 있다. 기존의 비강 후부 패킹은 거즈를 이용하여 비인강과 비강내부를 완전히 채우게 되기 때문에 시술 후 통증이 매우 심하고 연하곤란, 무호흡, 저산소증, 폐고혈압, 삼출성 중이염 등 심각한 이차적인 문제를 초래시킬 수 있다.^12)13)14)
   Merocel^®은 polyvinyl acetal polymer로 생체 적합성이 우수하여 통증이 적고 팽창시킨 후 출혈이 있는 부위를 비교적 부드럽고 균등하게 압박할 수 있으며 비강내 삽입 및 제거가 간편한 장점이 있다.¹⁵⁾¹⁶⁾ 소아 환자의 경우 전신마취가 깨어난 후에는 협조를 얻기가 힘들기 때문에 아데노이드 절제 부위의 출혈시 비인강에 대한 적절한 압박 지혈을 위한 거즈 패킹 및 비강 후부 패킹이 전신마취가 아닌 상태에서는 매우 힘들다. 저자들은 협조가 힘든 소아환자에서도 국소마취하에서 비교적 딱딱한 hockey stick 형태의 Merocel^®을 비강저를 따라서 내시경하에서 한번에 삽입할 수 있었으며 hockey stick의 머리에 해당되는 부위가 부풀어 올라 비인강을 압박하여 출혈을 조절할 수 있었다.
   패킹 후 합병증으로 코막힘, 이충만감, 인두이물감, 연하곤란 등의 불편감을 호소하였으나 패킹 제거 후 상기 증상은 모두 호전되었으며 양측 귀의 상태를 이경으로 확인한 결과 술전 중이강내 이상이 없었던 편도 및 아데노이드 제거술을 시행한 23예 중 1예에서만 중이강내 혈액이 관찰되었으나 별다른 처치 없이 수술 3일 후에 완전히 호전되었다. Hockey stick의 머리에 해당되는 부위가 목뒤로 넘어가지 않고 지속적인 압박이 가능하도록 잡아주기 위하여 비강내에 위치시킨 hockey stick의 손잡이 부위는 0.5 cm 폭으로 가늘게 만들었기 때문에 비강 내부에 대한 압박 증상은 비강내 위치하는 부분이 두꺼운 일자형태의 Merocel^®을 삽입할 경우보다 상대적으로 적을 것으로 생각된다.

결     론

   지속적인 아데노이드 출혈이 있는 소아환자에서 hockey stick 형태의 Merocel^®를 이용하여 압박지혈을 시행한 후 심각한 합병증 없이 적절한 지혈이 가능하였다. 특히 비교적 딱딱한 hockey stick 형태의 Merocel^®은 비강저를 따라서 국소마취하에서도 내시경하에서 한번에 삽입할 수 있기 때문에 전신마취에서 깨어난 후 협조를 얻기가 힘든 소아 환자에서 유용한 방법이라고 생각한다.

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