교신저자：이철희, 110-744 서울 종로구 연건동 28번지  서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   뇌척수액 비루는 두개저결손의 크기, 위치, 그리고 원인에 따라서 다양한 양상으로 나타나기 때문에 진단이 쉽지 않고, 치료방법 또한 다양하다. 항생제 요법, 완화제 및 진해제 사용, 그리고 두부 상위 체위의 절대안정가료와 요추천자 배액술 같은 보존적 치료 만으로 뇌척수액 비루가 치료되기도 하지만 이러한 치료 후에도 뇌척수액 비루가 지속되거나, 두개저결손 부위가 큰 경우에는 수술적 접근이 필요하다.
   뇌척수액 비루에 대한 수술적 접근법으로는 두개내 접근법과 두개외 접근법이 있으며, 후자는 다시 비외법과 비내법으로 나눈다. 개두술(craniotomy)과 같은 두개내 접근법은 손상부위를 직접 볼 수 있고, 동반된 손상을 함께 치료할 수 있는 장점이 있으나, 후각이 소실되며 이환율이 높고 입원기간이 길어진다는 단점이 있다. 이런 문제점 때문에 전두골성형 부비동절개술이나 외측 사골동절제술 접근법 등의 비외법이 시행되어 왔다. 두개외 접근법은 1948년 Dohlman¹⁾에 의해 처음 소개되었으며, 1952년 Hirsch²⁾는 비내법을 이용하여 처음으로 뇌척수액 비루를 교정하였다.
   1980년대 내시경이 부비동수술에 도입되어 비강을 통한 두개저의 접근이 용이해지면서 뇌척수액비루의 치료에 내시경을 이용한 접근법이 사용되기 시작되었다. 1981년 Wigand에 의해 사골동절제술(ethmoidectomy) 중 발생한 뇌척수액 비루의 내시경적 교정이 발표된 후 여러 저자에 의해 뇌척수액비루의 내시경적 치료가 보고되었으며,³⁾ 뇌척수액 비루의 치료에 있어 90% 이상의 높은 성공률과 낮은 이환률이 보고 되어 내시경적 접근법이 대부분의 뇌척수액비루의 치료에 표준이 되어가는 추세이다.
   이에 저자들은 본병원에서 경험한 24예의 뇌척수액 비루 환자의 임상양상을 보고하고, 뇌척수액 비루의 원인과 위치에 따른 진단 및 치료에 있어 내시경의 효용성을 연구 분석하였다.

대상 및 방법

   본 연구는 1991년 1월부터 2003년 6월까지 서울대학교병원 이비인후과에서 진단과 치료를 시행하였던 24예의 뇌척수액 비루 환자를 대상으로 의무기록지를 통한 후향적 분석을 하였다. 남자가 14예, 여자가 10예였고, 환자의 연령은 13~64세였으며 평균 40.3세였다. 추적관찰기간은 10개월~8년이었으며 평균 38.4개월이었다.
   모든 환자에 대해 역학 자료, 주소 및 합병증, 누공의 위치, 크기, 이환기간, 누공의 원인, 누공의 진단 및 위치확인 방법, 치료 및 수술방법, 수술에 사용한 이식물의 종류 등을 분석하였다.
   내시경이나 CT 등으로 뇌척수액 누출 부위의 확인이 어려운 경우 척수강 내 fluorescein 주입을 했으며 방법은 다음과 같다. 요추천자 후 환자의 뇌척수액 9.9 mL와 10%의 fluorescein 0.1 mL를 혼합하여 5분에 걸쳐 척수강 내로 천천히 주입하고 30분 정도 경과 후에 내시경을 이용하여 뇌척수액의 누출 부위를 확인하였다.
   내시경을 이용한 교정술은 전신마취 후 비내시경하에서 접형동사골동절제술을 시행하여 두개저 결손부위를 노출시켰다. 결손부위가 1 cm 이하인 경우 주위 수 mm의 두개저 점막을 제거하여 환측의 반대편 비강내 점막에서 채취한 자유점막이식편을 두개저의 골에 부착될 수 있도록 위치시킨 뒤, 협부 지방이나 복부 지방, 조직 아교(tissue glue) 등으로 재건 부위를 보강하였다. 결손부위가 1 cm 보다 클 때에는 비중격의 골이나 연골을 채취하여 두개저 골결손부위의 두개강측 내부로 넣은 뒤 그 바깥을 지방, 조직 아교, 자유점막이식편 등의 순서대로 보강하였으며 이를 다시 조직 아교, Surgicel®, 거즈 패킹 등으로 지지하였다.

결     과

원  인
   외상성 22예, 비외상성 2예로 대부분이 외상성이었다. 외상성 22예 중 의인성이 18예, 사고가 4예로 의인성이 외상성 뇌척수액 비루의 대부분을 차지하였다(Table 1). 의인성의 원인은 경비중격경접형동접근법(transseptal transsphenoidal approach, 이하 TSA)에 의한 수술 후가 11예, 부비동내시경수술 후 3예, 비내사골동절제술 이 2예, 신경외과수술이 2예였다. 비외상성 2예는 뇌종양으로 인한 1예와 선천적 두개저결손에 의한 뇌척수액비루 각각 1예였다.

증상 및 합병증
   뇌척수액 누공이 생긴 즉시 치료된 2예를 제외한 22예중 7예에서 뇌척수액 비루만을 호소하였고, 14예에서 뇌막염이 생겼으며 이중 2예는 기뇌가 동반되었다. 뇌막염없이 기뇌로 인한 두통을 호소한 예가 1예 있었다. 3예에서 뇌막낭(leptomeningeal cyst)이 발견되었다.

위치확인(Table 1)
   뇌척수액의 누출부위를 확인하기 위하여 비내시경, 전산화 단층촬영 뇌조조영술(CT cisternography), 척수강내 fluorescein 주입법 등이 이용되었다. 비내시경은 모든 예에서 사용되었으며, 13예에서 비내시경만으로 뇌척수액 비루의 누출부위가 확인되었다. 사골동 절제술이 이미 시행되어 두개저 관찰이 용이한 부비동 내시경 수술이나 상악동사골동 절제술 후에 발생한 5예는 비내시경만으로 진단과 누출부위 확인이 가능하였다. 뇌하수체 종양제거를 위한 TSA 이후에 발생한 11예 중 8예(72.7%)에서도 비내시경만으로 누출부위의 확인이 가능하였다. 전산화 단층촬영 뇌조조영술은 비내시경으로 누출부위가 확인되지 않은 11예 중 10예에서 시행되었는데, 그 중 3예에서 누출부위를 확인할 수 있었다. 3예 중 2예가 TSA 후에 발생한 뇌척수액 비루였다.
   비내시경 검사나 전산화 단층촬영 뇌조조영술로 누출부위를 확인하지 못한 나머지 8예에서는 fluorescein의 척수강내 주입을 시행하였다. 사골동절제술이나 TSA 후에 발생한 뇌척수액 비루는 대부분(13/16) 비내시경 검사만으로 누출부위를 확인할 수 있었으나, 개두술 후에 생긴 2예는 모두 fluorecein의 척수강내 주입이 필요하였다.

뇌척수액 비루의 위치
   총 24예 중 TSA 이후에 생긴 11예를 제외한 13예의 누출부위 17부위(4예는 다발성)의 분포는 Table 2와 같다. 원인별 누출부위를 살펴보면 의인성의 경우는 주로 사골동이나 사상판이었고, 사고로 인한 뇌척수액 비루는 접형동(6부위 중 4부위)이 흔하였다. 부비동 내시경 수술이나 상악동사골동절제술 이후에 발생한 5예 모두 양측 수술이 이루어졌는데 이중 4예가 좌측, 1예는 양측이었다.

뇌척수액 비루의 기간
   뇌척수액 비루로 수술적 치료를 받은 20예에서 환자가 뇌척수액 비루를 자각한 시점부터 누출부위 확인 및 수술적 치료를 받을 때까지 소요된 기간은 0일에서 6년까지였으며 평균 기간은 6.2개월이었다. 1달 미만 8예, 1~6개월 8예, 6개월~1년 2예, 1년 이상 2예였다. 소요 기간이 1년이 넘은 3예는 각각 뇌종양으로 신경 외과에서 개두술을 시행받은 후 생긴 1예와 상악동사골동절제술로 인하여 발생한 1예였다. 본원에서 부비동 내시경 수술 중에 생긴 뇌척수액 비루 1예는 수술 중 즉시 교정되었다.
   1개월 이상인 12예 중 8예(75%)와 6개월 이상인 4예 중 3예(75%)에서 fluorescein이 사용되었다. 1개월 미만인 경우는 fluorescein의 사용 없이 위치 확인을 할 수 있었다.

치  료
   보존적 치료를 시행한 13예 중 4예에서 보존적 치료만으로 뇌척수액 비루가 치료되었는데 4예 모두 TSA 이후 뇌척수액 비루가 발생한 예였다. 보존적 치료로 실패한 9예를 포함한 20예에서 수술적 치료를 시행하였다. 17예에서 비내시경을 이용하였고, 이중 1예는 개두술을 동시에 시행하였다(Table 3).
   비내시경과 개두술이 함께 사용된 증례는 사고로 인한 외상성 뇌척수액 비루로 접형동 상벽과 전두동 후벽에서 두개저결손이 발견되었다. 접형동 상벽의 두개저결손에 대해서는 비내시경으로 치료가 가능하였으나 전두동 후벽은 비내시경으로 접근이 어려워 개두술을 시행하였다.
   비내시경이 사용되지 않았던 3예 중 1예는 개두술이 사용되었으며. 나머지 2예에서는 문합(shunt) 수술을 시행하였다. 개두술은 뇌종양으로 인한 개두술 이후 전두동 후벽에 두개저결손이 생긴 1예로 전두동폐쇄술과 함께 사용되었다. 뇌실-복강 문합술(ventriculo-peritoneal shunt)은 뇌종양으로 중두개경막과 접형동의 외측벽에 두개저결손이 있는 1예에서, 요추-복강 문합술(lumbo-peritoneal shunt) 은 뇌종양으로 인한 개두술 후 접형동의 외측벽에서 뇌척수액 비루가 발생한 1예에서 각각 시행하였다.
   비내시경적 교정술이 행해졌던 17예와 개두술이나 문합 수술로 치료한 3예 모두 뇌척수액 비루의 재발 없이 성공적으로 뇌척수액 비루가 교정되었다.

이식편의 종류
   비내시경적 교정술로 두개저결손을 치료하였던 17예에 사용되었던 이식편의 종류는 Table 4와 같다. 두개저결손이 접형동에 있으면 지방 조직과 뼈/연골조각 그리고 조직 아교를 이용하였다. 사골동이나 사상판에 결손이 있을 때는 주로 비강내 점막연골막/골막 자유이식편과 지방 조직, 그리고 조직 아교를 이용하였는데, 두개저결손의 크기가 1 cm 보다 큰 경우는 뼈/연골 조각을 추가하여 교정하였다.

고     찰

   전두개와나 중두개와의 뇌척수액 비루는 원인에 따라 크게 외상성과 비외상성으로 나누고, 외상성 뇌척수액 비루는 개두술이나 만성부비동염수술 후에 발생하는 의인성(iatrogenic)과 사고(accident)에 의한 뇌척수액 비루로 나눈다. 비외상성 뇌척수액 비루는 뇌종양이나 수두증 같이 뇌압이 높은 경우에 발생하기도 하나 선천적 두개저결손이나 특발성에서와 같이 뇌압 상승 없이 생기기도 한다.
   Loew 등⁴⁾은 전체 뇌척수액 비루 중 외상성이 96%, 비외상성이 4%이고, 외상성 가운데 사고에 의한 경우가 80%, 의인성이 16%라고 보고하였다. 본 연구에서 외상성과 비외상성 원인에 의한 뇌척수액비루의 빈도는 92%(22예)와 8%(2예)로 Loew 등의 보고와 다르지 않으나 사고에 의한 외상과 의인성 외상의 비율은 18%(4예)와 82%(18예)로 의인성 외상이 많았다. 이는 사고에 의한 뇌척수액 비루의 경우 자연치유율이 높아 환자가 3차병원에 방문하기 전 이미 호전되거나 1, 2차 병원에서 치료 받는 경우가 많기 때문일 것으로 사료된다.
   이비인후과 수술이나 TSA 이후에 생긴 경우는 대부분 비내시경검사와 전산화 단층촬영 뇌조조영술 등으로 결손부위 확인이 가능했으나 사고나 개두술 후에 생긴 경우 결손부위의 발견이 쉽지 않았다. 이비인후과 수술 후에 발생한 경우 대부분 사골동이나 사상판에 두개저결손이 있었고, 사골동 절제술이 이미 이루어진 상태였으므로 결손부위를 비내시경으로 관찰하기가 용이했던 반면, 사고나 개두술 후 생긴 경우 사골동이 제거되지 않아 두개저 관찰이 어렵고 결손부위가 접형동의 외측벽 등 내시경으로 관찰하기가 어려운 곳에 위치하였기 때문으로 생각된다.
   뇌척수액 비루의 누출부위 확인에 있어서 fluorescein의 유용성이 여러 저자들에 의해 보고되었으며,⁵⁾⁶⁾ 본 연구에서도 내시경이나 전산화 단층촬영 뇌조조영술로 결손부위를 찾기 어려운 경우 척수강내 fluorescein을 주입하여 결손부위를 확인할 수 있었다. 척수강내 fluorescein은 간질 등의 신경계 부작용을 유발할 수 있어 사용에 논란의 여지가 있지만, 927명을 대상으로 한 fluorescein 연구에서 단 3명에서만 대발작이 발생하였고, 또 대부분의 부작용이 fluorescein이 다량이거나 고농도일 때 생겼던 점으로 보아,⁶⁾ 척수강내 fluorescein 투여가 뇌척수액 비루의 진단과 위치확인에 있어 적절한 농도로 사용하면 비교적 부작용 없이 할 수 있는 유용한 방법이라 사료된다. 본 연구에서도 fluorescein 척수강 내 주입 후 부작용은 없었다.
   뇌척수액비루의 진단에서 치료까지 평균 6.2개월이라는 긴 시간이 소요되었으며, 이 점으로 미루어 보아 뇌척수액 비루의 진단과 치료가 쉽지 않음을 알 수 있다. 진단과 교정에 1개월 이상 소요된 경우 75%에서 fluorescein이 사용되었고, 사고나 개두술 후 뇌척수액 비루이거나 자각 증상이 오랫동안 지속된 경우 비내시경이나 각종 영상만으로 누출부위를 확인하지 못할 가능성이 높다고 할 수 있다.
   1981년 Wigand 이후 Mattox와 Kennedy⁷⁾가 비내시경을 뇌척수액 비루의 치료에 사용하여 85.7%의 성공을 거둔 이후 Dodson 등⁸⁾이 29예의 뇌척수액비루 환자의 치료에 내시경을 이용한 교정술로 94.4%의 성공을 거두면서 뇌척수액비루의 내시경 수술은 안전하면서 높은 성공율을 가진 효과적인 치료 수단으로 인정받게 되었다. 본 연구에서도 내시경만으로 수술한 16예에서 모두 재발 없이 뇌척수액 비루가 치료되어 뇌척수액 비루의 치료에 내시경을 이용한 방법이 효과적임을 확인할 수 있었다. 그러나, 비내시경의 시야가 닿지 않는 부위에 두개저결손이 있을 때와 뇌종양과 관련된 두개저결손일 때, 그리고 두개저결손의 크기가 지나치게 큰 경우는 비내시경적 교정술이 효과적이지 못하다고 보고되고 있다.⁹⁾¹⁰⁾ 내시경으로 접근하기 어려운 대표적인 부위는 전두동의 후벽, 접형동의 외측벽이다.¹¹⁾ 이들 부위는 누출부위 확인이 어려울 뿐만 아니라 내시경을 이용한 재건이 기술적으로 어렵고, 동반된 뇌손상을 알기 어려우며 뇌압이 높을 경우 재발하기 쉬운 부위이다.¹²⁾ 본 연구에서는 4예에서 비내시경 이외의 치료 방법이 사용되었으며, 그 중 1예에서는 비내시경을 이용한 수술적 치료와 개두술이 함께 이용되었다. 비내시경 이외의 치료 방법이 사용된 4예 중 3예는 두개저결손의 위치가 전두동 후벽과 접형동의 외측벽으로서 비내시경의 시야가 닿지 않는 부위에 있었고, 1예는 뇌종양과 연관되어 중두개경막과 접형동에 두개저 결손이 있었던 경우였다.

결     론

   비내시경을 이용한 접근법은 뇌척수액 누공의 치료에 있어 누출부위가 전두동의 후벽이나 접형동의 외측같이 접근하기 어려운 경우나 누공의 크기가 큰 경우를 제외하고 낮은 이환률로 효과적으로 치료할 수 있는 방법이다.

1. Dohlman G. Spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea. Acta Otolaryngol Suppl(Stockh) 1948;67:20-3.

2. Hirsch O. Successful closure of cerebrospinal fluid rhinorrhea by endonasal surgery. Arch Otolaryngol 1952;56:1-13.

3. Wigand ME. Transnasal ethmoidectomy under endoscopic control. Rhinology 1981;19:7-15.

4. Loew F. Tramatic, spontaneous and postoperative CSF rhinorrhea. Adv Tech Stand Neurosurg 1984;11:169-207.

5. Oberascher G. A modern concept of cerebrospinal fluid diagnosis in oto- and rhinorrhea. Rhinology 1988;26:89-103.

6. Wolf G, Greistorfer K, Stammberger H. Endoscopic detection of cerebrospinal fluid fistulas with a fluorescence technique. Report of experiences with over 925 cases. Laryngorhinootologie 1997;76:588-94.

7. Mattox DE, Kennedy DW. Endoscopic management of cerebrospinal fluid leaks and cephaloceles. Laryngoscope 1990;100:857-62.

8. Dodson EE, Gross CW, Swerdloff JL, Gustafson LM. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea and skull base defects: A review of twenty-nine cases. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:600-5.

9. Mayfrank L, Gilsbach JM, Hegemann S, Kreitschmann-Andermahr I, Schmitz HJ, Bertalanffy H. Osteoplastic frontal sinusotomy and extradural microsurgical repair of frontobasal cerebrospinal fluid fistulas. Acta Neurochir(Wien) 1996;138:245-54.

10. Mathog RH, Rosenberg Z. Complicatons in the treatment of facial fractures. Otolarngol Clin North Am 1976;9:33-52.

11. Landreneau FE, Mickey B, Coimbra C. Surgical treatment of cerebrospinal fluid fistulae involving lateral extension of the sphenoid sinus. Neurosurgery 1998;42:1101-4.

12. Hong SK, Park MH, Kim CN, Yoon HJ. Endoscopic repair of iatrogenic cerebrospinal fluid rhinorhea with osteomucoperiosteal free flap obtained from the middle turbinate.. Korean J Otolaryngol 1997;40:763-8.