교신저자：이철희, 110-744 서울 종로구 연건동 28번지  서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   비강과 부비동 악성 종양은 전체 악성 종양의 약 1%, 상부 기도와 소화관에 발생하는 악성 종양의 3%를 차지하는 드문 종양으로, 70% 이상이 상피조직에서 발생하는 암종이고 병리학적으로는 편평상피암이 대부분을 차지한다.¹⁾ 초기 증상이 만성 부비동염과 유사하여 조기 발견이 어렵고, 대부분 진행되어서 늦게 발견되므로 예후가 일반적으로 불량하며, 치료는 다른 부위의 악성 종양에서와 같이 정상조직을 포함하여 충분한 절제연을 두고 일괴 절제술을 시행하는 것이 이상적이고 필요한 경우 술 전 또는 술 후 방사선 치료와 보조적 화학요법을 병용한다. 수술요법은 종양의 위치 및 범위에 따라 Caldwell-Luc 수술, 측비절개술(lateral rhinotomy approach), 안면중앙부노출술(midfacial degloving approach) 등의 비외 접근법이 선호되고 있지만²⁾ 이러한 비외 접근법으로도 종양의 일괴 적출이 불가능한 경우가 있으며, 수술 시 출혈의 위험성이 높고, 입원 기간이 길어지며 수술 후 기능상의 장애를 가져오고 안면에 상처가 남는 등 많은 단점이 제기되고 있다. 최근에는 비부비동 및 비인강 악성종양의 치료에도 내시경을 이용하여 좋은 시야를 확보하면서 위에서 언급한 단점을 피할 수 있는 수술이 시도되고 있다.
   이 연구에서는 서울대학교병원 이비인후과에서 조직학적으로 진단 받은 비부비동 및 비인강의 악성 종양 중 내시경을 이용하여 수술을 시행하였던 증례들을 후향적으로 조사하여 비부비동 및 비인강에서 발생한 악성 종양의 치료방법으로서 내시경적 치료의 유용성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1997년 1월부터 2002년 1월까지 서울대학교병원 이비인후과를 방문하여 병리학적으로 비부비동 및 비인강의 원발성 악성 종양으로 확진된 증례 중 내시경을 이용하여 수술을 시행한 6예를 대상으로 후향적 의무기록조사를 시행하였다. 남자 1명, 여자 5명이었고, 진단 시 연령은 평균 53.5세(23~74세) 였다. 각각의 증례에 대해 주소, 악성 종양의 종류 및 범위, 수술 술식, 합병증, 병합치료유무, 치료성적 및 추적 관찰 기간에 대해 조사하였다.

결     과

   수술적 처치는 6예 중 5예에서 내시경 수술만으로 종양의 완전 절제가 가능하였고 반전성 유두종이 상악동과 중비도 및 사골동에 있어서 내시경 수술만으로는 상악동 내부의 종물을 제거할 수 없었던 1예에서 Caldwell-Luc 수술을 함께 시행하여 상악동 내부의 종물을 완전 절제하였다(증례 1). 수술 시 모든 예에서 심한 출혈은 없었으며, 수술 후 유루(epiphora) 같은 합병증도 없었다. 수술 후 20개월에서 78개월 간의 추적 관찰 기간 중 1예에서만 수술 후 24개월째에 재발하여 내시경으로 재수술을 시행하였다(Table 1).

증     례

증  례 1：
   내원 2개월 전 시작된 좌측 비폐색을 주소로 내원한 74세 여자 환자로 비내시경 검사상 좌측 비강을 완전히 채우고 있는 종양이 있었고, 조직검사 결과 반전성 유두종이 나왔다.
   수술 전 시행한 부비동 전산화단층촬영술 결과 좌측 상악동 전체를 채우면서 상악동 측벽 및 하벽에 골미란을 일으키고, 좌측 비강과 좌측 사골동 쪽으로 진행된 종괴가 관찰되었다(Fig. 1A and B). 이에 좌측 Caldwell-Luc 수술과 부비동 내시경 수술로 종괴를 절제하였으며 조직검사 상 분화도가 좋은 편평상피세포암이 반전성 유두종 가운데서 일부 관찰되어 수술 후 상악동에 방사선 치료(5400 cGy)가 시행되었다. 수술 후 78개월 동안 환자는 재발 없이 외래 추적 관찰 중이다(Fig. 1C and D).

증  례 2：
   내원 2개월 전부터 시작된 비출혈을 주소로 내원한 51세 여자 환자로 비내시경상 좌측 하비도에 종괴가 발견되었다.
   부비동 전산화단층촬영술 결과 비중격과 비강저 골벽에 미란을 일으키는 연부 종양이 관찰되었고(Fig. 2A and B), 이에 대해 시행한 조직검사 상 다형성 선종이 나왔다. 내시경을 이용하여 비강내로 기저 부위 골조직을 포함한 광범위절제가 시행되었고, 종양은 중비도에서 기원하였다. 조직검사 결과 carcinoma ex pleomorphic adenoma가 나왔다. 수술 시 종양의 절제가 완벽하였다고 여겨져서 추가적인 치료 없이 51개월째 무병 상태로 추적 관찰 중이다(Fig. 2C and D).

증  례 3：
   내원 2개월 전부터 시작된 기침과 비폐색으로 방문한 63세 여자 환자로 시행한 비내시경 검사상 비인강 전체를 채우고 있는 종양이 발견되었고(Fig. 3A and B) 조직검사 상 침습성 암종(상피세포암 의증)으로 나와서 세 차례의 항암치료 후 방사선 치료(6300 cGy)까지 시행했으나 종괴의 크기는 감소하지 않았다. 이에 다시 시행한 조직검사 상 점막표피양암(mucoepidermoid carcinoma)으로 나와서 비내시경을 이용한 비강내 절제술로 종양을 완전 제거 후 무병 추적 관찰 중이었다(Fig. 3C and D).
   수술 후 24개월째 외래에서 시행한 비내시경 소견상 우측 후비공과 비인두 경계부위에 1.5 cm 크기의 붉은 색 종괴가 관찰되어서 부비동 전산화 단층 촬영 및 조직검사를 시행하였고 그 결과 점막표피양암의 재발로 나와서 비내 시경을 이용한 광범위한 절제를 시행하였다. 재수술 후 2개월째인 현재까지 이상 소견 없이 추적 관찰중이다.

증  례 4：
   내원 4개월 전부터 시작된 비폐색과 비출혈을 주소로 방문한 55세 여자 환자로 14년 전 두개인두종으로 경접형동 수술 후 방사선 치료를 받은 뒤 재발하여 재수술 후 범뇌하수체기능저하증이 생긴 병력이 있었다.
   비내시경 검사와 부비동 자기공명영상 결과 후비강과 비인강을 채우고 있는 종양은 비중격을 침범하고 있었고(Fig. 4A and B) 조직검사 결과 악성 섬유조직구종(malignant fibrous histiocytoma)으로 나왔다. Maxillary swing접근법으로 수술을 계획하였으나 환자의 전신 상태가 수술을 시행하기에 적합하지 못하여 우선 항암 치료(HD-MTX)를 한 차례 시행해서 종괴의 크기를 줄인 뒤 비내시경을 이용 비강내 접근법으로 종괴를 완전 절제한 뒤 추가적으로 항암 치료를 세 차례 더 시행하였다. 술 후 26개월 동안 무병 추적 관찰 중이다(Fig. 4C and D).

증  례 5：
   내원 2개월 전부터 시작된 우측 비출혈을 주소로 방문한 55세 남자환자로 비내시경 검사상 우측 하비갑개에서 기원한 종양이 비인강으로 일부 침윤되어 있어고, 타 병원에서 시행한 조직검사 상 편평상피세포암이 나왔다(Fig. 5A and B). 이에 대해 비내시경을 이용 비강내 접근법으로 종괴를 완전 절제한 뒤 추가적으로 방사선 치료(5400 cGy)를 시행한 후 술 후 22개월째 무병 추적 관찰 중이다(Fig. 5C and D).

증  례 6：
   간헐적인 비폐색을 주소로 1년간 인근 이비인후과 의원에서 비염으로 치료를 받아온 23세 여자 환자로 타 병원에서 비내 종물이 발견되어 본원을 방문하였다. 비내시경 검사와 부비동 자기공명영상에서 우측 하비도와 중비도, 비인강에 분포된 과혈관성 종양이 의심되어(Fig. 6A and B) 혈관조영술(Fig. 6C)을 시행하여 동맥색전술을 받았다. 다음 날 비내시경을 이용한 비강내 접근법으로 수술을 시도하였다. Microdebrider를 이용하여 종괴의 부피를 줄인 뒤 종괴 부착부위에서 충분한 경계를 확보하고 완전 절제하였다. 조직검사 결과 후각신경아세포종으로 나와 6차례의 항암 치료(VIP regimen) 후 방사선 치료(6000 cGy)를 받은 뒤 수술 후 20개월 째 무병 추적 관찰 중이다(Fig. 6D).

고     찰

   과거 비부비동 및 비인강의 악성 종양에 대한 근치적인 수술로서 비외 접근법이 주로 이용되어 왔으나 미관상, 기능상의 장애가 크고 술 후 이환률이 높아 이를 극복하기 위한 노력이 꾸준히 시도되어 왔다.
   1980년 대 비부비동수술에 내시경이 도입된 이후 다양한 질환으로 그 적응증이 확대되었다. 적절한 밝기의 좋은 시야와 확대된 상을 제공할 수 있는 내시경은 초기에 부비동염 같은 염증성 질환에 주로 쓰였지만 점점 적응증이 확대되었다. 반전성 유두종이나 비인두 혈관섬유종과 같은 비부비동 양성 종양의 수술에도 도입되었으며, 반전성 유두종의 경우 기존에 사용되었던 고식적인 방법과 치료성적에 있어 비슷한 결과를 보였다.^3)4)5)6)7)
   내시경 수술은 미관상, 기능상으로 월등하며, 교육 및 연구에 효과적이며,⁸⁾ 진단, 치료 및 추적관찰의 단계에 많은 장점을 가지고 있다. 진단 시 조기 발견 및 영상 기술과 더불어 병변의 정확한 범위 파악에 용이하고, 수술 시 밝고 넓은 시야를 제공하여 정확한 수술을 도울 수 있으며, 비외접근법에 비해 출혈, 점액종, 신경통, 유루 등의 수술 합병증이 적다.⁷⁾⁹⁾ 추적 관찰 시에도 재발의 조기 발견에 도움을 준다.⁷⁾⁹⁾
   이러한 내시경의 도입과 함께, 전산화 단층촬영, 자기공명영상과 같은 영상기술을 이용하여 종양을 보다 정확하게 술 전에 평가 할 수 있게 되었고, microdebrider의 도입으로 주위점막의 손상 없이 병변을 정확하게 제거할 수 있어 수술을 보다 용이하고 빨리 할 수 있게 되었다.
   상기한 대로 양성종양의 경우에는 이미 널리 쓰이지만, 악성 종양의 수술 시 microdebrider의 사용에는 아직 논란의 여지가 있다. 이는 악성 종양을 microdebrider로 제거하였을 때 조각난 조직들이 병리학적 진단에 적합할 지의 여부 때문인데, microdebrider 사용 시 제거된 조직을 수집병(collection bottle)을 이용하면 조직 전체를 소실 없이 모을 수 있고 기존의 절제 방법으로 얻은 조직과 비교하였을 때 병리학적 진단에 어려움이 없고, 또 악성종양의 경우에도 사용할 수 있다고 최근 보고되고 있다.¹⁰⁾¹¹⁾ 한편 악성종양을 내시경을 이용하여 일괴적출(en bloc removal)이 아닌 조각조각 제거하는 것이 고전적인 암수술의 개념에 부합하지 않다는 점이다. 하지만 비부비동과 비인두는 고전적인 수술방법으로도 일괴적출이 어렵다는 점과 상기한 내시경을 이용한 수술의 장점들을 고려하면, 악성종양 수술 시 내시경의 제한적인 이용이 정당화 될 수 있다. 위의 증례들 중 일부도 microdebrider를 사용했으며, 유경성(pedunculated) 종양을 제거할 때 microdebrider를 이용해 종양의 용적을 축소시켜 수술 시야를 넓게 확보한 이후 종양의 부착 부위 주변에서는 충분한 경계를 두고 절제를 시행해 종양의 재발에 대한 우려 없이 수술 시간을 단축시키면서 용이하게 수술을 진행할 수 있었다.
   내시경 수술이 이렇게 많은 장점을 가진 것은 분명하나 악성 종양을 재발없이 성공적으로 치료하기 위해서는 무엇보다 내시경으로 접근 가능한 제한된 병변을 적절히 선택하는 것이 가장 중요하다. 종양이 부비강을 벗어 났을 때, 예를 들어 안와, 뇌경막, 익구개와(pterygopalatine fossa) 등에 퍼졌을 때는 내시경을 이용한 수술이 적합하지 않다. 본 연구의 증례들에서도 비강과 상악동에 광범위한 병변이 있어서 내시경과 Caldwell-Luc수술을 동시에 시행한 증례 1을 제외하고는 종양이 모두 비강이나 비인강에 국한되어 있었다.
   또한 종양의 종류, 악성도 및 예후에 따라서 완전한 외과적 절제여부 유무에 상관 없이 추가적인 치료가 필요한 경우가 있다. 이 연구의 증례들에서도 증례 2에서만 추가적인 치료 없이 무병 추적 관찰 중이며 증례 1과 5에서는 추가적인 방사선 치료가 필요하였고, 증례 3에서는 수술 전 항암치료와 수술 후 방사선 치료를, 증례 4에서는 수술 전후로 항암 치료, 증례 6에서는 수술 후 항암치료 및 방사선 치료를 시행하여야 했다.
   이 연구에서는 증례가 6예 밖에 되지 않아서 어떠한 결론을 이끌어 내기에는 충분하지 않지만 종양이 비강 내에 제한되어 있고 확장정도가 심하지 않은 경우 내시경을 이용한 비내적 접근법이 종양의 성공적인 치료를 위한 한가지 방법이 될 수 있을 것이며, 이는 전산화단층촬영 및 자기공명영상촬영 등의 영상의학적 진단을 통해 종양의 종류 및 범위를 정확하게 파악하고, 수술 시 정확한 위치에서 동결절편생검을 시행하여 충분한 거리의 절제연을 확보함으로써 이루어질 수 있을 것이다.⁹⁾
   또, 증례 1, 3, 4의 경우처럼 병변이 어느 정도 진행된 경우에도 내시경적 접근법을 이용하여 좋은 결과를 보여 줄 수 있을 것이다.

결     론

   내시경 검사와 전산화 단층촬영, 자기공명영상 같은 영상검사를 통하여 비부비동 및 비인강의 악성 종양을 조기에 발견할 수 있고, 병변의 범위를 보다 정확하게 파악이 가능하며, 종양이 제한적인 경우 내시경을 이용한 보존적인 수술이 광범위한 절제술 대신 이용되어 양호한 수술 성적을 얻을 수 있고, 이러한 내시경을 이용한 수술은 미관과 기능상의 장애가 적을 뿐만 아니라 수술에 따른 합병증이 적어서 비교적 짧은 기간 내에 퇴원할 수 있는 여러 가지 장점이 있다.
   그러나 수술적 절제로만 비부비동 및 비인강의 악성 종양의 치료가 끝나는 경우는 드물며 종양의 성격에 따라서 추가적인 치료가 필요하며 이러한 결과가 조금 더 광범위한 지지를 얻기 위해서는 지속적인 연구가 필요하다.

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