Address for correspondence : Jeong Hun Jang, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, School of Medicine, Kyungpook National University, 130 Dongdeok-ro, Jung-gu, Daegu 700-721, Korea
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서론

보청기(hearing aid, HA)는 감각신경성 난청 및 일부 전음성 난청 환자들에게 적용할 수 있는 치료법 중 하나로, 점차적으로 그 수요가 증가하는 추세이며, 보청기의 기능 및 미용적 기술 발전은 보청기에 대한 만족도를 증가시켜 수요를 늘리는 데 큰 역할을 하고 있다.1,2,3) 현재 다양한 종류의 보청기가 사용되고 있는데 환자의 청력도, 경제성, 미용성 등에 따라 안경형(eyeglass aid), 귀걸이형(behind-the-ear, BTE), 외이도형(in-the-ear, ITE), 귓속형(in-the-canal, ITC), 그리고 고막형(completely-in-the-canal, CIC) 등으로 분류되고, 또는 개방형(open fit) 보청기(안경형, 귀걸이형)와 폐쇄형(closed fit) 보청기(외이도형, 귓속형, 고막형)로 나뉘기도 한다. 최근 개방형 보청기의 특수 형태인 receiver in the canal(RIC) 보청기가 소개되어, 그 사용이 증가되고 있는 추세이다. 이는 수신기와 마이크로폰을 분리한 형태로 채널링(channeling) 없이 튜브가 직접 외이도에 삽입되는 형태이며, 기술적인 면에서는 되울림의 디지털 상쇄(digital feedback cancellation), 신호 처리속도의 개선(faster hearing aid processing time), 그리고 저주파영역의 이득 보상(low-frequency gain compensation) 등의 장점이 있다. 또한 기존의 BTE 보청기에 비해 훨씬 작은 크기와 눈에 잘 띄지 않는 외형으로 미용적으로도 우수하다. 개방형 보청기의 경우, ski-slope 형태의 난청 환자를 위해 고안된 형태로,2) 이러한 형태의 난청 환자들은 폐쇄형 보청기 착용시 폐쇄효과(occlusion effect)로 인한 저주파수에서의 과도한 증폭(amplification)으로 인해 착용시 불편함을 겪을 수 있다.4)
미국의 경우, 2007년 전체 보청기 사용의 15%가 RIC 보청기를 착용하고 있는 것으로 보고된 바가 있고,2,5) 최근 사용되는 보청기의 45~70%가 RIC 보청기라고 보고되기도 하였으며,6) Kiessling7)은 보청기 사용자의 70%가 RIC 보청기 사용에 만족감을 느끼는 것으로 보고하였다. 우리나라의 경우, RIC 보청기보다는 폐쇄형 보청기인 CIC 보청기와 ITC 보청기를 많이 사용하는 추세인데, 이러한 성향은 보청기 선택에 있어 세계적인 경향과는 차이를 보이는 것으로, 본 연구에서는 CIC와 ITC 형태의 폐쇄형 보청기를 착용하는 환자들을 대상으로 RIC 보청기의 비교체험을 통해 두 가지 형태의 보청기의 착용 만족도를 환자의 보청기 착용 병력, 난청 병력, 난청 상태 등에 대해 분석해보고자 하였다.

대상 및 방법

대상
병원 이비인후과에 난청으로 내원하여 보청기를 처방 받아 사용 중인 환자들 중, 폐쇄형 보청기인 CIC 혹은 ITC 보청기를 착용하고 보청기 센터에 정규적으로 추적관찰 중인 환자 17명(남:여=5:12)을 대상으로 하였으며, 평균 연령은 62.0±16.3세(18~81세)였다. 환자들을 대상으로 난청의 발생시기와 발생기간, 보청기 착용시기, 난청발생과 보청기 착용까지의 기간, 보청기의 형태 등에 대한 내용을 문진을 통해 확인하였고, 청력검사를 통해 난청의 종류 및 상태를 평가하였다. 청력역치는 순음청력검사상 500 Hz, 1 kHz, 2 kHz, 4 kHz의 결과를 6분법을 통해 나타내었다. 난청의 형태는 감각신경성 난청이 10명, 전음성 난청이 1명이었으며, 혼합성 난청은 6명이었다. 현재 착용 중인 보청기는 13명은 CIC 보청기였으며, 4명은 ITC 보청기를 착용하였다(Table 1). 연구에 동의한 환자들은 두 가지 종류의 RIC 보청기(Xino, Starkey, MN, USA; Audeo S Smart III, Phonak, Zurich, Switzerland) 중 한 가지 형태를 2주간 착용하였으며, 환자의 청력상태를 반영하여 RIC 보청기의 채널 수를 결정하였으며, 12명은 6채널, 5명은 8채널 보청기를 착용하였다.

설문지 조사
RIC 보청기를 착용하기 전, 대상 환자들은 기존의 사용 중인 폐쇄형 보청기에 대한 주관적 만족도를 문진을 통해 평가하였는데, 보청기 착용 전 기대치를 10점으로 정하였을 때의 만족도에 대한 시각상사척도 점수(visual analog scale score, VAS score), 보청기 착용 후의 만족스러운 점과 실망스러운 점에 대한 내용이 포함되었다. 2주간 RIC 보청기를 착용한 후, RIC 보청기에 대한 만족도를 다시 문진을 통해 평가하였고, 기존 보청기에 대한 만족도를 5점으로 정하였을 때 RIC 보청기의 만족도에 대한 VAS score(최저값 1점, 최대값 10점), 기존 보청기보다 높은 만족도를 보인 이유와 낮은 만족도를 보인 이유가 포함되었다(Table 2). 기존의 폐쇄형 보청기와 RIC 보청기에 대한 만족도를 보편적으로 비교하기 위해 한국형 국제 표준 보청기 효과 지수(Korean version International Outcome Inventory for hearing aids: Korean version-IOI-HA, K-IOI-HA)(Appendix)를 RIC 보청기 착용 전과 후에 분석하였다. K-IOI-HA는 IOI-HA와 동일한 내용을 한국어로 번역된 형태로 한국 이과학회의 승인을 얻은 설문지이며, 총 7 부분으로 구성되어 청력보조 기구에 대한 주관적 만족도를 평가하도록 되어 있다. 각 항목은 5개의 보기로 구성되어 있고, 1~5점까지 배점이 되어 최소 5점부터 최대 35점으로 평가가 되고 점수가 높을수록 보청기의 만족도가 높다.8,9)

통계학적 검증
폐쇄형 보청기와 RIC 보청기의 VAS score와 K-IOI-HA 점수는 t-test를 이용하여 비교하였고, 청력검사 결과와 RIC 보청기의 VAS score, K-IOI-HA 사이의 관계는 t-test와 Wilcoxon's signed rank test를 이용하여 분석하였으며, VAS score, K-IOI-HA, 청력검사 결과에 대하여는 Pearson's correlation 분석을 통해 상관관계를 확인하였다. 통계적 분석은 SPSS(ver. 19.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 이용하여 분석하였고, p 값이 0.05 미만인 경우에 통계학적으로 의미가 있는 것으로 간주하였다.

결과

RIC 보청기 사용 전, 모든 환자는 현재 사용 중인 폐쇄형 보청기를 착용한 상태에서 순음청력검사 및 어음청력검사를 시행하였다. 평균 순음청력 결과에서 기도 청력역치(air conduction threshold)는 54.5±6.3 dB, 골도 청력역치(bone conduction threshold)는 48.1±8.4 dB이었으며, 어음 청력검사(speech discrimination test)에서는 72.9±14.0%의 어음 명료도(speech discrimination score)를 보였다. 전체 환자의 주파수별 기도 및 골도 청력역치는 Fig. 1과 같다. 폐쇄형 보청기에 대한 VAS score는 7.1±0.8점으로 높은 편이었고, 기존 보청기에 대한 만족도를 5점으로 가정하였을 때 RIC 보청기의 만족도에 대한 VAS score는 5.5±2.2점으로 기존에 착용하던 폐쇄형 보청기에 비해 평균 이상의 만족도를 보였으나 통계적인 유의성은 보이지 않았다. 폐쇄형 보청기와 RIC 보청기를 각각 착용한 후의 K-IOI-HA 점수는 각각 25.5±4.0, 24.2±5.8로 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(p=0.34).
RIC 보청기에 대한 5점의 VAS score를 기준으로 RIC 보청기에 대한 VAS score가 낮은 군[RIC HA VAS score≤5(n=8)]과 VAS score가 높은 군[RIC HA VAS score>5(n=9)]을 각각 RIC 불만족군(RIC-HA-dissatisfied group)과 RIC 만족군(RIC-HA-satisfied group)으로 분류하였다. 두 그룹에서 폐쇄형 보청기에 대한 VAS score의 차이가 유무를 확인하였으며, RIC 불만족군의 경우는 7.6±0.7, RIC 만족군의 경우는 6.5±0.5로 두 그룹 간에 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.01). 결과적으로 폐쇄형 보청기에 대한 만족도가 낮은 환자들의 경우, RIC 보청기에 대한 만족도가 상대적으로 높았음을 의미한다.
이러한 경향은 두 그룹에서의 K-IOI-HA 점수를 비교한 결과에서도 확인이 되었는데, RIC 불만족군의 경우, 폐쇄형 보청기와 RIC 보청기의 K-IOI-HA 점수는 각각 26.8±5.1, 21.8±6.5(p=0.03)로서 폐쇄형 보청기에 대한 만족도가 유의하게 높은 반면에, RIC 만족군의 경우, 두 보청기 형태에 대한 K-IOI-HA 점수가 유의한 만족도의 차이를 보이지 않았다(24.4±2.6, 26.4±4.5; p=0.12). 그러나 보청기 사용기간이나 어음 청력검사 결과는 두 그룹 간에 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 3).
두 군에서의 기도 청력 및 골도 청력역치를 주파수별로 비교하였다(Fig. 2). RIC 만족군의 경우 RIC 불만족군에 비해 500 Hz에서 기도 청력역치는 유의하게 낮았고(p=0.05), 골도 청력역치에서 유의한 경향을 보이는 것을 알 수 있었다(p=0.07).
폐쇄형 보청기와 RIC 보청기의 VAS score와 K-IOI-HA 점수와 청력과의 상관관계를 분석하였다. 폐쇄형 보청기의 경우 VAS score, K-IOI-HA 점수에서 모두 청력과의 상관성을 보이지 않았으나, RIC 보청기의 경우 VAS score는 500 Hz의 기도 및 골도 청력역치와 음의 상관성을 보였고(R=-0.512, -0.502; p=0.04, respectively), K-IOI-HA 점수는 어음 명료도와 양의 상관관계를 보였다(R=0.734, p=0.01).
폐쇄형 보청기와 RIC 보청기의 만족도를 비교하였을 때, 폐쇄형 보청기의 경우 주로 청력의 향상에 만족도가 높았고(88.2%), 생활 및 업무능력 향상에 대한 만족도도 높았다(58.8%). 이에 반해 착용시의 답답함(47.1%)과 높은 배터리 소모량(29.4%)에 대해서는 불만족스럽다고 답하였다. RIC 보청기의 경우, RIC 만족그룹(n=9)에서 본인의 목소리가 다르게 느껴지는 현상의 감소(44.4%)와 보청기 착용시의 이물감 감소(55.6%)에 만족도가 높았고, 청력 향상도(33.3%)와 음질 명료도의 개선(33.3%)에서도 만족감을 나타냈다. 반면 RIC 불만족 그룹(n=8)에서는 청력향상에 대한 낮은 만족도(37.5%)와 외관상 노출(50.0%), 소리의 되울림(25.0%), 분실 가능성(25.0%)을 불만족 사항으로 언급하였다. 본 연구에서 RIC 보청기로의 교체 의향을 보인 환자는 총 4명이었는데 교체를 희망하지 않는 13명에 비해 RIC 보청기의 VAS score와 K-IOI-HA 점수가 유의하게 높은 것을 알 수 있었다(Table 4). 또한, 교체를 희망하는 환자들의 경우, 500 Hz의 기도 및 골도 청력역치가 교체를 희망하지 않는 환자들에 비해 낮고 어음 명료도는 높았으나 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다.

고찰

RIC 보청기는 되울림 현상 감쇄 알고리즘의 발달 기술을 이용하여 보다 편안한 착용감과 청력 개선의 효과를 보인다.10) 되울림 현상 감쇄는 실제 이득에 비해 10 dB 이상의 청력 개선을 가능하게 함으로써 다양한 형태의 난청 환자들에 있어 적절한 보청기 선택을 가능하게 한다.10) 보청기 처방의 적절성과 보청기 사용 환자의 인구 사회학적 요인을 분석하기 위한 위한 설문조사 방법으로, Kochkin11)은 1989년부터 2008년까지 미국 인구를 대상으로 8차에 걸친 MarkeTrak survey를 시행하였다.12) 최근 8차 설문조사 결과에 따르면 2004년 BTE 보청기 사용이 19%인 데 반해 2008년에는 전체의 47%에 달하였으며, 이 중 절반 이상인 25%에서 RIC 보청기를 사용하였고, ITC 또는 CIC 보청기는 54%에서 38%로 감소하였다.13) 80%에 달하는 보청기 사용자는 새로운 보청기에 대한 만족도를 나타내었으며, 보청기 선택에 있어 선명한 음색과 자연음에 가까운 소리, 소음 환경에서의 사용 등 청력 개선에 관한 부분을 중요한 사항으로 선택하였다.13) 이에 반해, 국내 난청 환자들의 경우 보청기 선택에 있어 외관상의 노출 정도에 비중을 두는 경향이 있다. 따라서 되울림 현상 감쇄와 청력 개선 등의 RIC 보청기의 장점에도 불구하고 국내 환자들의 경우, 실제 보청기 구입시에는 보청기를 선택할 수 있는 정도의 난청을 보이는 경우, RIC 보청기보다는 폐쇄형 보청기를 선호하는 경우가 아직까지 많다. 본 연구에서는 폐쇄형 보청기를 착용 중인 환자들 중 RIC 보청기에 대한 만족도를 평가하여 청력 상태와 개개인의 특성과 요구를 포함한 적합한 보청기 선택에 대해 분석해 보고자 하였다. 본 연구에서 폐쇄형 보청기를 착용 중인 환자에서 환자들의 청력을 확인한 결과 다양한 형태의 청력저하 소견을 보였으며, 특히 RIC 보청기가 효과적인 저주파영역의 청력역치가 거의 정상이거나, ski-slope 형태의 난청을 보이는 환자도 포함되어 있었다. 이러한 결과는 임상에서 환자에게 난청에 맞게 처방해주는 보청기의 형태와 실제 환자들이 착용하는 보청기가 다를 수 있음을 보여주며, 다른 장점들에도 불구하고 귀걸이 형태라는 RIC 보청기보다 귀 속에 삽입함으로써 미용적으로 더 유리할 것이며 폐쇄형 보청기가 아직까지도 국내 환자들에게 익숙하다는 것을 보여준다고 하겠다.
또한 본 연구에서는 폐쇄형 보청기와 RIC 개방형 보청기에서의 VAS score와 K-IOI-HA를 비교 분석하였다. 폐쇄형 보청기 착용시 사용 중인 보청기에 대한 평균 VAS score는 7.1±0.8이었으며, RIC 보청기에 대한 VAS score는 5.5±2.2였다. 이를 통해 폐쇄형 보청기에 대해서 전반적으로 높은 만족도를 보이는 것을 알 수 있었으나, RIC 보청기의 VAS score는 폐쇄형 보청기에 대한 만족도를 5점으로 가정하여 평가한 것이므로 실제로 폐쇄형 보청기에 비해 RIC 보청기에 대한 만족도가 낮은 것이 아니라 폐쇄형 보청기와 동등하거나 좀 더 높은 만족도를 보인 것이라 할 수 있다. 이는 폐쇄형과 RIC 보청기에 대한 K-IOI-HA 점수가 각각 25.5±4.0, 24.2±5.8로 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않는 것으로 확인할 수 있다.
외래에 내원하는 난청 환자들을 살펴보면 폐쇄형 보청기를 착용하고 있거나 폐쇄형 보청기 처방을 원하는 환자들이 RIC 보청기를 착용하거나 처방을 원하는 환자들보다 상대적으로 많았고, 이들 중 대부분은 보청기의 성능보다는 미용적인 이유로 폐쇄형 보청기를 선호하는 경향을 확인할 수 있었다. 따라서 실제로 RIC 보청기가 좀 더 청각학적으로 적합함에도 불구하고 폐쇄형 보청기를 착용하는 경우를 간접적으로 평가해보고자 본 연구에서는 크게 RIC 보청기에 대한 VAS score에 따라 RIC 만족군과 RIC 불만족군으로 구분하여 비교 분석하였다. 두 그룹에서 기존 보청기의 착용기간과 어음 명료도는 차이를 보이지 않으면서 폐쇄형 보청기에 대한 VAS score가 유의한 차이를 보였는데, 이는 RIC 보청기가 기존에 착용하던 폐쇄형 보청기의 불편감을 해소해 주는 차별점을 보인 것이라 생각할 수 있다. 반면에 K-IOI-HA 점수에서는 RIC 불만족 그룹의 경우, 폐쇄형 보청기에 대한 K-IOI-HA 점수가 RIC 보청기에 대한 K-IOI-HA 점수보다 유의하게 높았고 RIC 만족 그룹의 경우 RIC 보청기에 대한 K-IOI-HA 점수가 높았으나 유의한 차이를 보이지 않았다. 이러한 결과들은 두 가지 형태의 보청기에 적합한 환자군이 청각학적 요인을 포함한 포괄적 평가를 통해 차이를 보일 수 있다는 점 외에도 두 가지 보청기에 대한 환자들의 선호도, 민감도 등의 개별적 특성에 의해서도 영향을 받을 수 있다는 점이 충분히 반영되어야 한다.
두 군에서의 주파수별 기도 및 골도 청력역치를 비교한 분석에서도 유사한 결과를 확인할 수 있었는데 RIC 만족그룹의 경우, 500 Hz의 기도 청력역치가 유의하게 낮았고 골도 기도 청력역치가 유의한 경향을 보였다. 또한 전체 환자에서의 청력역치 분포와 RIC 보청기와 폐쇄형 보청기의 VAS score와의 상관성을 보았을 때 RIC 보청기의 VAS score와 500 Hz의 기도 및 골도 청력역치가 음의 상관관계를 보였고, 이는 RIC 보청기의 만족도가 500 Hz에서의 청력역치가 낮을수록 증가한다는 것을 보여주는 것으로 저주파수의 청력역치가 낮은 경우에 RIC 보청기가 적합하다는 기존의 보고와 일치하는 결과이다.14) 즉, 기존의 폐쇄형 보청기를 착용하는 환자들 중, RIC 보청기에 적합한 ski-slope 형태의 난청을 가진 환자들이 실제로는 폐쇄형 보청기를 착용해왔던 것으로 생각할 수 있다. 본 연구에 포함된 대상자수가 크지 않지만, 아직까지도 국내에서 청력 상태보다는 미용상의 이유 등의 다른 부가적 요인에 의해 보청기가 선택되고 있다는 점을 간접적으로 보여준다고 할 수 있다. K-IOI-HA 점수의 경우, RIC 보청기에서 어음 명료도와 양의 상관관계를 보였는데, 이는 저주파수에서 자연음을 잘 반영하는 개방형 보청기의 음향학적 특성과 잘 부합되는 결과로 생각된다.15)
보청기의 처방 및 착용에 있어서 환자의 청력상태는 가장 기본적이며 첫 번째로 고려되어야 할 점이나, 청력 결과 외의 다른 여러 요인들이 보청기의 실제적인 구입에 있어 영향을 미치고 있으며, 이는 만족도에 대한 설문 조사를 통해 알 수 있었다. 또한 기존의 폐쇄형 보청기와 RIC 보청기의 특징으로 알려진 내용들과도 일치하는 소견을 보였다. 본 연구에서는 이러한 만족도가 구매욕구에 어느 정도로 영향을 미치는지를 평가하였고, RIC 보청기에 대한 높은 만족도를 보이는 9명의 환자들 중, 4명의 환자가 기존의 보청기에서 개방형 보청기로의 교체의향을 보였다. 이들의 경우, 청력역치는 나머지 환자들과 유의한 차이를 보이지 않았으며, 두 가지 보청기 형태에 대한 VAS score와 K-IOI-HA 점수를 나머지 13명과 비교할 때, 폐쇄형 보청기에 대한 점수는 유의한 차이를 보이지 않았으나, RIC 보청기에 대한 점수에서는 유의한 차이를 보였다. 이는 폐쇄형 보청기에 대해 불만족스럽다고 느끼기보다는 RIC 보청기의 장점에 대한 만족도가 훨씬 크다는 것을 의미한다고 볼 수 있다. 따라서 보청기의 초기 선택에 있어서 청력상태와 다른 요인들에 대해 포괄적인 평가를 통해 이루어졌다면 보다 적합한 보청기를 선택할 수도 있었을 것이다.
이번 연구는 몇 가지 제한점을 가지고 있다. 첫째, 전체 환자의 청력, 난청 기간 및 나이 등의 변수들을 조건화 시키기 어려웠고 둘째, 대상 표본수가 17명으로 상대적으로 크지 않았다. 셋째, RIC 보청기를 체험하는 2주의 기간이 보청기 적응과정 등을 고려할 때 상대적으로 충분하지 못한 기간이었고, 마지막으로 RIC 보청기 착용 환자들을 대상으로 폐쇄형 보청기의 시범 착용 후의 만족도에 대한 상호 비교가 이루어지지 못했다. 또한 마지막으로 두 곳의 보청기 센터에서 비교연구가 진행되어 RIC 보청기가 동일하지 못한 점 및 채널 수가 6채널, 8채널로 다른 점도 연구를 진행하는 데 있어 한계점이라 할 수 있다. 실제로 기존 보청기보다 RIC 보청기의 채널 수가 감소한 환자는 총 4명이었으며, RIC 만족그룹에는 1명이었고, 나머지 3명은 RIC 불만족 그룹에 포함되었다.
본 연구는 폐쇄형 보청기를 착용하는 난청 환자들 중 RIC 보청기가 좀 더 적합한 환자에 대해 알아보고자 하였고, 실제로 RIC 보청기가 적합한 환자들을 확인할 수 있었다. 난청 환자의 청력상태와 실제 착용하는 보청기 형태의 부적합도는 청력 개선의 불만족, 외관상 노출, 되먹임 현상, 분실에 대한 우려, 폐쇄형 보청기에 대한 친근성 등의 여러 가지 만족도의 차이로 나타날 수 있다. 본 연구는 여러 가지 제한점을 가지지만, 보청기를 선택하는 데 있어서 가장 중요한 청력 상태와 다른 요인들에 대한 종합적인 판단에 의해 결정되어야 한다는 보청기 처방에 대한 예비연구로서 충분한 가치를 보여주었다.

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