교신저자：김철호, 442-721 경기도 수원시 팔달구 원천동 산 5번지  아주대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   Bowen병(Bowen's disease)은 편평상피세포암의 전구형태로 표피 전층의 이형성(full-thickness dysplasia)을 특징으로 하며 전체의 3~5%에서 편평상피세포암으로 진행하는 것으로 알려져 있고 암으로 진행된 경우의 10~15%에서는 전이가 나타날 수 있다고 알려져 있다.¹⁾ 일반적으로 여성과 60세이상의 고령에서 흔하며 10~20%에서는 다발성으로도 나타나고 원인으로는 자외선, 비소, 면역저하나 바이러스 등이 보고되어 있고 일부에서는 내부 장기암과도 관련이 있는 것으로 알려져 있다.¹⁾ 1912년 Bowen에 의하여 전암성 피부병변으로 보고된 이래 국내에서는 1964년 Koh 등²⁾이 처음 보고하였으며, Bowen병에서 편평상피세포암이 속발된 예가 1979년 Kim 등³⁾에 의해 보고된 바 있다. 저자들은 드물게 다발성 Bowen병에서 유래한 편평상피세포암을 일차적으로 방사선요법으로 치료하였으나 실패한 예에서 광범위 구제수술과 유리피판을 이용하여 성공적으로 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   74세된 여자환자로 2001년 2월 우측 협부, 좌측 전완, 비강 전정부에 발생한 가피와 인설이 덮인 홍반성 판 및 결절이 발생하여 서서히 커져서 아주대학 병원 피부과에 방문하였다. 조직검사 시행하여 다발성 Bowen병 진단되어 수술적 치료를 권하였으나 환자가 거절하였고 이후 추적관찰이 되지 않았다. 2002년 6월 다시 내원하여 시행한 2차 조직검사상 편평상피세포암으로 나와 협부에 6600 cGy, 전완에 6600 cGy, 코주위에 5500 cGy의 방사선 치료 시행하였다. 
   방사선치료 종료후 전완과 코부위의 병변부위는 사라졌으나 협부부위에 서서히 커지는 3.0×2.5 cm 크기의 궤양성 병변이 잔존하여 구제수술을 계획하였다(Fig. 1). 컴퓨터 단층촬영상 종양은 피부와 피하에 국한된 종양으로 저작근과 접하고는 있지만 침범된 소견은 확실하지 않았고 이하선과 경부로의 림프절 전이소견은 관찰되지 않았다(Fig. 2).
   수술적 접근은 변형된 Blair 절개법(modified Blair incision)을 견갑설골상부 경부절제술이 가능하도록 경부쪽으로 절개를 앞쪽으로 연장하였다(Fig. 3A). 견갑설골상부 경부절제술후 변형된 Blair 절개법을 통해 근전이하선 절제술과 협부의 종양을 1.5 cm의 절제연을 두고 절제를 시행하였는데 절제중 종양의 심부가 협부분지와 저작근에 유착된 소견을 보여 협부분지와 일부 저작근을 함께 절제하였다(Fig. 3B). 병리소견상에도 분화도가 나쁜 침습성 편평상피세포암이 피하지방조직과 저작근의 일부를 침범한 것으로 나타났으나 이하선과 경부 림프절로의 전이는 없었고(Fig. 4) 2001년 2월에 보였던 전층에 걸친 이형성증(severe dysplasia)가 전형적인 침습성의 편평상피세포암으로 기저막이 소실되거나 기저막으로 침윤된 양상을 보였다(Fig. 5). 협부병변의 제거후에 발생된 결손부는 전완유리피판을 이용하여 재건술을 시행하였다(Fig. 6A). 수술중의 종양과 유착된 협부분지의 기능을 제외하고는 안면신경의 마비없이 수술후 현재까지 13개월간 재발이나 특별한 문제없이 외래 추적관찰중이다(Fig. 6B). 

고     찰

   Bowen병은 편평상피세포암의 전구형태로 표피 전층의 이형성(full-thickness dysplasia)을 특징으로 비교적 양성 종양이나 때로는 하부로 침범하여 악성화한다. 처음에는 경계가 뚜렷한 담홍색 내지 갈색의 원형 또는 부정형 판을 형성하며 직경이 수 mm에서 수 cm까지 된다.¹⁾⁴⁾ 표면은 경미한 인설을 볼 수 있으나 병변이 커지면서 구진상 또는 사마귀 모양을 하며 인설이나 가피로 덮히고 이를 제거하면 얕은 궤양면이나 유두상의 습한 표면이 나타나고 출혈한다.¹⁾³⁾⁴⁾ 때로는 반흔을 남기면서 주위로 퍼져나가고 상피내 성장이 하부로 침범되면 결절성 침윤을 형성하고 궤양화된다.¹⁾³⁾ 특별한 호발부위 없이 어느 부위에서도 발생하나 체간에 많으며 외음부, 질, 비점막, 후두의 점막에도 생긴다.¹⁾
   Bowen병의 발생원인은 일광, 비소, 바이러스 등이 유발인자로 추측되고 있다.¹⁾ 태양광선 노출부위에 발생한 병변은 자외선 조사가 주된 원인이며, 비노출부위에 발생한 병변은 비소복용이 원인으로 생각되었으나 태양광선 노출부위가 아닌 부위에 병변이 발생한 환자에게서 비소 복용의 과거력이 없는 경우가 있기 때문에 이것만으로 발생 원인을 완전하게 설명하지는 못하고 있다.¹⁾⁴⁾ Nordquist 등은 전자 현미경으로 상피세포의 세포질내에서 바이러스와 유사한 과립을 증명하였고 이러한 과립이 보이지 않는 병변은 장기간 비소를 복용한 환자에서 잘 나타난다고 주장하였다.⁵⁾ Eliezri 등은 Bowen병과 편평상피세포암 병변의 53%에서 HPV DNA를 발견하였다고 보고하였다.⁶⁾ 저자들의 증례에서는 태양광선 노출부위인 전완, 협부, 코부위에서 발생하였고 장기간 태양광선에 노출된 과거력이 있으며 비소를 섭취하거나 비소에 노출된 사실은 없어 자외선이 가장 큰 요인으로 추정하였다. 
   Bowen병의 병리조직학적 소견으로 표피는 극세포증과 표피능의 연장 및 비후를 보이고, 표피전층에 걸쳐 모양과 크기가 다양한 표피세포들이 무질서하게 배열되어 있으며, 종양세포들은 크고 비전형적이며 진하게 염색되는 핵을 가지고 있고, 핵 분열을 보이는 세포핵이 여러 개 모인 다핵세포가 나타나며, 그 밖에 표피세포의 개별적인 각화, 표피 각질층의 이상각화증이 나타나나 표피-진피 경계는 잘 보존되어 있는 것이 특징이다.⁷⁾
   이러한 Bowen병에서 종양세포가 표피-진피 경계를 지나 진피내로 침윤되면 편평상피세포암으로 진단이 되는데 문헌상으로 2.6~11%에서 일어나는 것으로 보고되고 있다.^8)9)10)11) Ramzi 등은 분자생물학적 연구에서 Bowen병과 광각화증이 잠재적으로 악성화할 수 있는 것은 이들의 상피세포의 p53과 PCNA발현이 감소한 것을 통하여 상피세포의 단단결합(desmosome)의 수가 현격히 감소한 것과 상관관계가 있다고 하였다.¹²⁾ 
   Bowen병의 치료는 병변이 표피내에 국한된 작은 병소일 경우 단순 원형 절제술이 가장 좋은 방법이다. 그외 소파술, 전기소작법, 박편절제술, 레이저절제술, 5-FU, 방사선치료, 광역학치료등이 어느 정도 효과가 있는 것으로 보고되고 있다.¹⁾ 그러나 병소가 모낭을 따라 하부로 내려간 경우 국소재발의 가능성이 있다. 병변이 크고 경계가 불분명하면서 정상조직을 보존해야할 경우 Mohs 미세수술의 적응증이 된다.¹⁾ 일단 편평상피세포암으로 악성화한 경우 두경부의 일차적 편평세포암으로 간주하고 적극적인 치료가 필요하다. 암전구증인 Bowen병에 속발된 편평상피세포암에서 전이를 일으키는 빈도는 광선각화증에서 속발된 편평상피세포암의 경우보다도 악성도가 높고 림프절 전이가 빠른 것으로 되어있다.¹⁾ 두경부영역의 피부암의 경우 가장 먼저 전이 되는 림프절은 이하선주위로 알려져 있다.¹³⁾ 이하선과 이하선주위는 림프절과 림프조직이 풍부하며 후방 안면 정맥을 따라 이하선의 표층부와 심부사이에 위치하는 이하선내 림프절과 전이개부위와 하이개부위에 위치하는 이하선외 림프절로 구성된다.¹⁴⁾ 피부암의 병변이 이하선 상부에 인접해 있거나 이하선 주위로 깊이 침범해 있을 때, 전이개부위나 하악부위에 깊이 침범한 경우, 이하선 절제술의 적응증이 된다.¹⁵⁾ 두경부의 편평세포암의 전이율은 0.5~16%로 낮으나 일단 전이가 되면 5년 생존율이 22%로 예후가 좋지 못하다.¹⁶⁾ 전이율이 높지 않으므로 일반적인 경부절제술은 적응증이 되지 않으나¹³⁾ 계획적인 경부 절제술이 필요한 경우는 재발성 피부암, adenosquamous carcinoma나 spindle cell carcinoma 등의 조직학적으로 공격적인 종양인 경우, 종양의 크기가 2 cm이상인 경우, 주위의 근육이나 연골, 뼈, 신경침범 등이 있을 정도로 심부까지 침범해 있는 경우이다.¹⁵⁾ 최근에는 피부 흑색종의 전이를 알기 위해 사용하는 sentinel 림프절 조직 검사를 두경부의 흑색종이외의 피부암에도 사용했다는 보고가 있어 향후 경부전이가 높지 않은 편평상피세포암에서 N0 경부의 경부절제술의 시행여부를 판단하는데 도움이 될 것으로 생각된다.¹⁷⁾¹⁸⁾
   본 증례의 경우에도 Bowen병으로 처음 진단시에 환자가 수술적인 치료를 받았으면 하는 아쉬움이 남는다. 편평세포암 발생후에도 수술적인 치료를 꺼려 방사선 치료를 받았으나 협부의 종양이 치료되지 않아 구제수술을 시행하였는데 기존의 문헌고찰에서와 같이 본 증례에서도 방사선치료에 저항하는 2 cm이상의 비교적 큰 종양으로 이하선주위 림프절과 경부 림프절로의 전이 가능성이 있어 경부절제술과 이하선 절제술을 시행하였다. 이하선의 절제는 앞서 기술한대로 전이개부위나 하악부위에 깊게 침범한 경우 적응증이 되는데 본 증례도 이와같은 적응증을 따라 시행하였고 수술시 종양이 저작근에 유착되어 있었고 안면신경의 협부 분지와 분리가 되지 않아 함께 절제하였고 조직병리상 부분적으로 근육에 침범이 확인되었다. 이하선의 절제는 종양의 심부절제연을 주고 안면신경을 보호한다는 이유로도 시행하는데 천엽 이하선절제술과 전이하선절제술간의 수술범위에 대해 이견이 있는 것으로 알려져 있다.¹⁵⁾ 본 증례의 경우는 안면신경의 협부분지절제와 함께 근전절제술을 시행하였다. 
   일반적으로 수술후 방사선치료는 수술 절제연이 양성이거나 신경, 연골, 뼈 등의 침범소견이 있을 때 시행한다.¹⁵⁾
   두경부의 조직결손으로 일차봉합이 안될 경우 피부이식이나 국소피판, 유리피판을 사용하고 안면부일 경우 피부색이나 두께, 질감 등 미적인 면을 고려하여 선택한다. 본 환자의 경우 전완 피부 피판으로 재건하였는데 이는 이미 방사선조사로 인해 피부의 혈행이 좋지 않고 결손부위가 넓어 피부이식이나 국소피판보다는 유리피판이 유리하리라 판단하여 시행하였는데 피부색과 조화가 되고 위축이 없어 미적으로 양호한 상태라고 생각된다(Fig. 6). 

1. Arnold HL, Odom RB, James WD. Andrew's Disease of the Skin; 9th ed. WB Saunders;2000. p.837-40.

2. Koh JK. A case of Bowen's disease. Korean J Dermatol 1964;3:39-42.

3. Kim YJ, Koh KM, Noh BI. 3 cases of acanthotic cancer transforming from other diseases. Korean J Med 1979;11:271-7.

4. Lee SH, Kim KR, Wang HY, Sung HS. A case of Bowen's disease showing transformation into invasive squamous cell carcinoma. Korean J Dermatol 1994;32:916-9.

5. Nordquist RE, Olson RL, Everett MA. Virus-like particles in Bowen's disease. Cancer Research 1970;30:288-93.

6. Eliezri YD, Silverstein SJ, Nuovo GJ. Occurrence of human papillomavirus type 16 DNA in cutaneous squamous and basal cell neoplasm. J Am Acad Dermatol 1990;23:836-42.

7. Lever WF, Schaumburg-Lever G. Histopathology of the skin. 7th ed. Philadelphia: JB Lippincott;1990. p.549-51.

8. Kao GF. Carcinoma arising in Bowen's disease. Arch Dermatol 1986; 122:1124-6.

9. Graham JM, Helwing EB. Bowen's disease and its relationship to systemic cancer. Arch Dermatol 1961;83:738-58. 

10. Hugo NE, Conway H. Bowen's disease: Its malignant potential and relationship to systemic cancer. Plast Reconst Surg 1967;39:190-4.

11. Jaeger AB, Gramkow A, Hjalgrim H, Melbye M, Frisch M. Bowen disease and risk of subsequent malignant neoplasm. Arc Dermatol 1999;135:790-3.

12. Ramzi ST, Maruno M, Khaskhely NM, Khan MA, Takamiyagi A, Uezato H, et al. An assessment of the malignant potential of actinic keratoses and Bowen's disease: p53 and PCNA expression pattern correlate with number of desmosomes. J Dermatol 2002;29:562-72.

13. Khurana VG, Mentis DH, O'Brien CJ, Hurst TL, Stevens GN, Packham NA. Parotid and neck metastases from cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck. Am J Surg 1995;170:446-50.

14. Bastsakis JG. Parotid gland and its lymph nodes as metastatic sites. Ann otol Rhinol Laryngol 1983;92:209-10. 

15. Weber RS, Callender DL. Clinical Assessment and Staging. In: Weber RS, Miller MJ, Goepfert H, editors. Basal and Squamous skin cancer of the head and neck. Williams & Wilkins;1996. p.65-77.

16. Bessede JP, Vinh D, Khalifa N, Rhein B, Clavere P, Orsel S, et al. Lymph node metastasis of cutaneous epidermoid carcinomas of the head and neck: Prognostic factors and therapeutic strategies. Rev Laryngol Otol Rhinol 2001;122:111-7.

17. Lamote J. Primary management of cutaneous melanoma: Excision and sentinel node biopsy. Acta Chir Belg 2002;102:147-51.

18. Pu LL, Cruse CW. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy for nonmelanoma skin cancers. Surg Oncol Clin N Am 1999;8: 527-39.