교신저자：최은창, 120-752 서울 서대문구 신촌동 134번지  연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   전체 두경부 악성종양 중 원발성 이하선암종이 차지하는 비율은 약 1~3%로써¹⁾ 비교적 발생빈도가 낮은 질병으로 알려져 있으며, 많은 예에서 안면 신경의 외측, 이하선 천엽에서 발생한다.²⁾ 병리학적으로 매우 다양한 유형을 나타내어, 주로 점액표피양암종(mucoepidermoid carcinoma)이 가장 흔한 유형이지만 그밖에 선양낭성암종(adenoid cystic carcinoma), 선방세포암종(acinic cell carcinoma), 선암종(adenocarcinoma), 악성혼합종(malignant mixed tumor), 편평세포암종(squamous cell carcinoma), 미분화암종(undifferentiated carcinoma) 등 여러 유형의 악성종양이 발생하며 각 유형에 따라 각기 다양한 임상적인 특징을 나타내는 것으로 알려져 있다.³⁾⁴⁾
   수술적 치료가 일차적으로 시행되며, 수술의 범위에 대해서는 아직 논란의 여지가 있으나 많은 기관에서 전 이하선절제술 및 경부 림프절 전이나 병기에 따라서 치료적 또는 예방적 경부 청소술을 시행하며, 경부 림프절 전이가 있거나, 안면 마비, 신경주위 침윤 또는 절제연이 양성인 경우에는 술 후 방사선 치료를 추가하는 것이 통상의 치료로써 행해지고 있다.⁵⁾⁶⁾⁷⁾ 그러나 전 이하선절제술은 이하선 천엽을 먼저 절제한 다음 안면 신경을 박리하고 견인한채 이하선 심엽을 제거하므로, 천엽 절제술보다 안면 신경 손상의 가능성이 높으며, 술 후 안면 신경의 마비빈도는 천엽 절제술인 경우에는 8~18%인데 반해 전 이하선절제술은 35~68%로 훨씬 높은 비율을 나타낸다.^8)9)10)11) 따라서 최근에는 이하선암종의 치료로서 전 절제술이 아닌 보존적 천엽 절제술로 종양의 재발을 줄이면서도 안면 신경마비와 같은 합병증을 최소화하려는 시도들이 보고되고 있으나^12)13)14)15) 아직까지 전 절제술과의 종양학적 결과의 비교분석에 대해 보고한 문헌은 거의 없는 실정이다. 따라서, 본 연구에서 저자들은 이하선 천엽에 국한된 이하선암종의 수술적 치료로써 천엽 절제술과 전 절제술과의 치료결과와 합병증을 비교 분석함으로써 향후 이하선암종 치료의 지표로 삼는데 도움을 얻고자 하였다.

재료 및 방법

환자 및 종양특성
   1991년 1월부터 2000년 12월까지 만 10년간 세브란스 병원 외과 및 이비인후과에서 이하선암종으로 수술적 치료를 받은 133예 중 원발병소 또는 병변의 범위가 이하선 심엽까지 진행되거나, 수술이전에 다른 치료를 받았거나, 원격전이가 술 전에 있었던 경우, 그리고 다른 병원에서 양성종양 의심하에 천엽 절제술 시행받은 후 병리조직검사상 악성종양으로 판명된 경우, 병리조직검사상 림프종, 흑색종, 전이성 암종인 경우의 총 51예를 제외하고 이하선 천엽에만 병변이 국한되며 조직 병리 검사 결과의 검색이 가능한 82예를 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 남자가 42예 여자가 40예이었으며 수술당시의 연령은 8세에서 84세로 평균 55세이었다. 내원 당시 주증상으로는 이하선 부위에서 촉진되는 무통성의 종물을 호소한 환자가 76예로 가장 많았고, 안면 통증을 동반한 종물이 4예, 안면 신경마비는 2예에서 호소하였으며, 기간은 1달에서 372개월 사이였다.
   원발병소의 병기는 2002년 AJCC 분류법으로 T1 39예, T2 30예, T3 7예 및 T4가 6예였으며 경부 림프절이 촉진된 경우는 8예였고, 주로 level II에 위치하였다.
   술 전 진단 방법으로 세침흡인검사를 52예에서 시행하였고, 42예에서 구체적인 종양판정을 받았으나 이 중 27예에서는 조직등급상 악성도의 구별은 불가능하였다. 절개생검을 실시하여 병리결과를 확인한 경우가 20예였으며, 나머지 10예에서는 초음파나 전산화단층촬영에서 양성종양이 의심되어 특별히 다른 병리검사를 시행하지 않았다.
   82예 모두에서 수술적 치료를 받았으며, 원발병소의 치료로는 천엽 절제술이 47예 전 이하선절제술이 35예였다. 전자를 A군으로, 후자를 B군으로 분류하였다. 천엽절제술의 적응증은 세침흡인검사상 저 악성도의 암종이거나, 고 악성도의 암종이라도 원발병소의 크기가 작아 술중 안면 신경과 충분히 수술 변연이 확보된 경우, 술전 영상학적 검사상 양성종양이 의심되어 천엽절제술을 시행하였으나 영구조직 병리검사상 수술변연이 음성인 악성종양으로 보고된경우, 이와 더불어 술전에 안면 신경마비의 임상적 증상이 없는 경우에 실시하였다. 안면 신경과 유착소견을 보인 예는 20예로, A군이 8예, B군이 12예 였고, 이중 13예(A군 4예, B군 9예)에서 종양과 부착된 안면 신경가지를 함께 제거하였으며 나머지 7예에서는 종양과의 분리가 가능하였다. 절단된 안면 신경중 3예에서 큰 귓바퀴 신경으로 재건하였다. 환자의 술 전 검사로는 일반화학 및 혈액검사, 복부초음파검사, 흉부엑스선촬영, 이하선 및 경부의 전산화단층촬영 혹은 자기공명영상을 시행하였다.

경부 림프절의 치료
   82예 중 총 52예에서 경부청소술을 시행하였다. 내원당시 임상적으로 전이가 있었던 8예에서 치료적 경부청소술을 시행하였으며, 림프절 전이가 없었던 76예 중 46예에서 예방적 경부청소술을 시행하였다. 예방적 경부청소술은 이복근하 경부청소술(subdigastric lymph node dissection)이 34예, 상견갑설골 경부청소술(Supraomohyoid neck dissection)이 12예였으며, 치료적 경부청소술은 변형적 고식적 경부청소술(Modified radiacal neck dissection)이 6예, 고식적 경부청소술이 2예 시행되었다. 병리 결과상 1개이상의 전이된 림프절이 있거나, 절제연이 양성이거나, 원발 종양이 이하선 밖으로 진행했거나, 얼굴신경을 침범한 소견이 있는 총 48예에서 술 후 방사선조사를 추가로 시행하였다. 술 후 외래 추적 관찰은 술 후 1년 동안은 1개월에 1번씩, 술 후 2년째는 2개월에 1번씩, 술 후 3년째는 3개월에 1번씩, 그리고 술 후 4년 이상에서는 6개월에 한번씩 시행하였다. 추적기간은 2개월에서 132개월이었으며, 평균 37.7개월이었다.

통계학적 분석
   윈도우용 SAS(V8.1)를 이용하여, 생존율에 영향을 주는 예후인자로서, 병리 조직등급, 원발병소의 크기, 절제 변연, 경부 림프절 치료의 유무, 술 후 방사선 치료 유무, 얼굴신경의 침범 유무에 대한 두 군과의 차이는 Fisher's exact test로 분석하였고, 누적생존율은 Kaplan-Meier 방법에 의해 계산하였으며, 두 군간의 생존율의 차이는 Log-Rank법을 이용하여 분석하였다. p-value가 0.05 이하인 경우에 통계학적으로 유의하다고 판정하였다.

결     과

이하선암의 예후인자

종양의 조직학적 특성
   병리조직 검사상 점액표피양암종(Mucoepidermoid carcinoma)이 32예(39%)로 가장 많은 빈도를 보였으며, 다음 빈도로는 선방세포암종(Acinic cell carcinoma)이 17예(20.7%), 선양낭성암종(Adenoid cystic carcinoma)이 12예(14.6%), 악성혼합종(Malignant mixed tumor)과 기저세포암종(Basal cell carcinoma)이 각각 6예(7.4%), 선암종(Adenocarcima)이 5예(6%), 편평세포암종(Squamous cell carcinoma) 3예(3.6%) 및 미분화암종(Undifferentiated Carcinoma)이 1예(1.3%)였다(Table 1). 병리조직등급으로는 Kelly 등의¹⁶⁾ 분류에 따라 고 악성도암종은 중등도 및 고악성도 점액표피양암종, 선암종, 미분화암종, 편평상피세포암종, 악성혼합종 및 이하선관암종 등을 포함시켰으며, 저악성도암종은 저악성도 점액표피양암종, 선양낭성암종, 선방세포암종 등으로 나누었는데, 저악성도가 56예, 고악성도가 26예이었으며, 저악성도 56예 중 A군이 34예, B군 22예였고, 고악성도 26예 중 A군이 13예, B군이 13예였으며, 두 군 사이에 통계학적 차이는 없었다(p>0.05)(Table 2).

원발병소의 크기와 침범 범위
   원발 병소의 크기는 4 cm 미만이 62예, 4 cm 이상이 20예였으며, 4 cm 미만인 62예 중 A군이 38예, B군이 24예였고, 4 cm 이상인 20예 중 A군이 9예, B군이 11예였으며, 원발병소의 크기 역시 두 군 사이에 통계학적 차이는 없었다(p>0.05). 술 후 병리검사상 절제 변연이 양성으로 나온 경우는 총 16예로 A군이 12예, B군이 4예였으며, 두 군 사이에 통계학적 차이는 없었다(p>0.05). 안면 신경을 침범한 경우는 총 13예로 이중 A군이 6예, B군이 7예로서 두 군 사이에 통계학적 유의성은 없었다(Table 2).

경부 청소술의 시행과 림프절 전이 양상
   경부 청소술을 시행한 전체 52예 중 A군과 B군이 각각 26예씩 실시하였고, 두 군과의 통계학적 차이는 없었다(p>0.05)(Table 2). 15예(28.8%)에서 술 후 병리조직검사상 림프절 전이의 소견을 보였고, 특히, 미분화암종, 선암종, 악성혼합종, 편평세포암종 등이 모두 40% 이상의 높은 림프절 전이 소견을 보였다.

술 후 방사선치료 유무
   술 후 방사선 치료는 시행한 전체 48예 중 A군에서 19예, B군에서 29예에서 실시하였으며, 두 군 사이에 통계학적 차이는 있었으나(p<0.05)(Table 2), 술 후 방사선 치료가 생존율에 미치는 영향은 통계학적으로 유의성은 없었다(p>0.05)(Fig. 2).

술 후 안면 신경마비
   술 후 안면 신경마비는 술중에 종양과 안면 신경과의 분리가 불가능하여의도적으로 안면 신경을 절단한 13예(A군：4예, B군：9예)를 제외하면 A군 1예(2.3%), B군 4예(15.3%)에서 각각 House-Blackmann grade II 이상이 발생했으며(p<0.05)(Table 3), 이들중 B군의 1예를 제외한 4예 모두 술 후 6개월내에 회복되었다.

생존율 및 종양의 재발

생존율
   2년 및 5년 무병 생존율은 A군이 87%와 79%였고, B군이 80.5%와 64.9%로서 두 군사이에 통계학적 유의성은 없었다(Fig. 1).

재  발
   원발병소의 재발은 총 8예(9.7%)에서 있었는데 A군이 3예, B군이 5예로 두 군사이에 통계학적 차이는 없었으며(Table 4), 재발한 8예의 조직학적 진단은 선양낭성암종(Adenoid cystic carcinoma)이 A군에서는 1예, B군에서는 2예인 총 3예로 가장 높은 빈도를 보였으며, 선암종(Adenocarcima), 편평세포암종(Squamous cell carcinoma) 및 미분화암종(Undifferentiated Carcinoma) 등이 모두 B군에서 각각 1예씩 총 3예, 점액표피양암종(Mucoepidermoid carcinoma)이 모두 A군에서 2예 재발하였다. 재발한 2예의 점액표피양암종(Mucoepidermoid carcinoma)의 조직학적 악성도는 고악성도와 중등도악성도가 각각 1예씩이었다.
   경부재발은 5예에서 있었으며, A군이 2예, B군이 3예로 두군 사이에 통계학적 차이는 없었다(Table 4). 경부 재발 단독이 2예였고, 원발병소의 재발과 동반된 경우가 3예였는데, 경부 재발단독은 모두 A군이었으며 악성혼합종(Malignant mixed tumor)과 편평세포암종(Squamous cell carcinoma) 각각 1예씩으로 초치료로 2예 모두 예방적 경부 청소술을 시행하였으나, 전자는 술 후 21개월 후에, 후자는 4개월후에 재발하였다. 전자의 경우에는 근치적 경부 청소술 및 술 후 방사선치료의 병합요법으로 구제되었으나 후자의 경우에는 보전적 치료후 술 후 9개월에 사망하였다. 원발병소의 재발과 동반된 경우가 3예 모두는 B군으로, 조직 병리소견상 선암종(Adenocarcima), 편평세포암종(Squamous cell carcinoma) 및 미분화암종(Undifferentiated Carcinoma) 등이 각각 1예씩이었으나 이들 3예는 모두 보전적 치료후 사망하였다. 원격전이는 총 5예로 A군에서 1예, B군에서 4예에서 발생했으며, 폐전이가 3예, 골전이와 뇌전이가 각각 1예 발생하였다.

고     찰

   이하선은 U자엽인 단엽형태로 안면 신경에 의해 외측의 천엽, 내측의 심엽으로 나누며 천엽이 전체 이하선 조직의 약 80%를 차지한다. 따라서 이하선 종양의 많은 예에서 이하선 천엽에서 발생하며, 악성종양 또한 예외는 아니다. 이하선 암종의 치료는 보조적으로 방사선 요법, 화학 요법 등이 있으나, 일차적으로 외과적 수술이 치료의 근간을 이룬다. 그러나 드문 발생빈도와 더불어 다양한 조직학적 특성으로 인해 천엽에만 국한된 암종이라 할지라도 수술 범위에 대해서는 아직까지 논란의 여지가 존재한다.⁵⁾⁶⁾ 많은 저자들이⁵⁾⁶⁾⁷⁾ 원발병소에 대해서는 전통적으로 전 이하선적출술을 시행해 오고 있는데, 아마도 그 이유는 이하선의 천엽과 심엽은 실질적인 해부학적 경계가 없이 임상적으로 안면 신경만으로 경계를 나누고 있기 때문이다.
   이하선암종의 치료로서 전 이하선적출술 후 발생할 수 있는 합병증에는 창상감염, Frey 증후군, 타액 누공, 안면 신경마비 등이 있지만 환자는 물론 두경부 외과의에게 이하선 암종의 수술적 치료를 결정함에 있어서 가장 큰 부담을 주는 것은 역시 안면 신경마비다. 안면 신경은 경유돌공(stylomastoid foramen)을 통과하여 약 1 cm정도 주행한 뒤 이하선 내부로 들어가서 temporal, zygomatic, buccal, marginal 및 cervical branches로 분지되며, 안면 신경과 접해있는 이하선의 해부학적 구조와 변형이 심한 안면 신경의 주행 때문에 비교적 숙련된 두경부 외과의라도 이하선 수술 중 안면 신경의 손상 가능성은 높게 나타날 수 있다. 술중 암종이 안면 신경을 침범하여, 안면 신경을 의도적으로 절단한 경우를 제외 하더라도, 육안적으로 안면 신경을 보존한 경우에도, 술 후 영구적 손상은 5~10%, 일시적 손상은 비록 대부분에서 3~6개월 이내에 그 기능이 회복되나, 그 빈도는 적게는 10%에서 많게는 40%까지 저자들마다 다양하게 보고되고 있다.^8)9)10)11) 이는 신경에 대한 지나친 조작 즉 과다한 신장, 박리, 자극과 신경의 허혈, 수술부 혈종 등이 관여한다고 알려져 있다.¹⁷⁾ 따라서 천엽절제술에 비해 전이하선적출술에서 술 후 월등히 높은 안면 신경마비의 빈도를 예상 할 수 있다. Dulguerov 등이¹⁸⁾ 43명의 이하선 천엽절제술을 시행한 환자군과 27명의 전 이하선적출술을 시행한 군 사이에 술 후 House-Blackmann 방법으로 안면 신경마비의 정도를 보고 한 바에 의하면, 전자의 환자군에서는 35명(81%)에서 술 후 정상의 안면 신경의 기능을 보였음에 반해 후자의 환자군에서는 16명(59%)에서만 정상소견을 보여 전 이하선적출술을 시행한 경우, 이하선 천엽절제술에 비해 술 후 안면 신경마비의 발생 빈도가 통계학적으로 유의하게 증가하였으며, 이에 대한 가장 큰 이유로 전 이하선적출술시 이하선 심엽을 제거 하기위해 시행하는 안면 신경의 과다한 신장으로 설명하고 있다. 본 연구에서도 술 후 안면 신경마비의 빈도를 살펴보면 전 이하선적출술을 시행받은 군 4예, 이하선 천엽 절제술을 시행받은 군 1예에서 House-Blackmann grade II 이상이 발생하여(p<0.05) 전 이하선적출술을 시행받은 군에서 통계학적으로 유의하게 안면 신경마비의 빈도가 높았다. 따라서 이 점을 고려할 때 이하선암종이 이하선 천엽에만 국한된 경우 정상조직을 포함한 적절한 절제변연을 확보할 수 있다면 굳이 이하선 전 절제술을 시행하여야만 하는가엔 의문이 생기게 된다.
   이하선암종의 치료결과를 평가하기란 쉬운 일이 아니다. 그 이유는 발생 빈도가 매우 적고, 또한 조직학적 분류가 다양하며, 악성도 또한 각각의 조직학적 분류에 따라 다르고, 이와 더불어 여러 임상 인자들이 예후에 영향을 미치는 때문이다. 따라서 본 연구에서 전이하선적출술을 시행한 군과 천엽 절제술을 시행한 군사이의 종양학적 결과의 비교를 위해서는 두 군 사이에 이하선암종 예후인자들의 구성이 통계학적으로 차이가 없어야 함이 무엇보다 중요하다. 이하선 암종의 예후에 영향을 미치는 인자로는 원발병소의 크기, 암종의 조직학적 악성도, 경부 림프절의 전이 유무, 종양의 안면 신경 침범 유무 등이 보고되고 있는데,^19)20)21) Renehan 등에²²⁾ 의하면 원발병소의 크기가 4 cm 이상의 경우, 경부 림프절의 전이가 있는 경우, 조직학적으로 고 악성도의 암종인 경우, 종양의 안면 신경 침범이 있는 경우에 통계학적으로 유의하게 생존율이 낮음을 보고하였다. 본 연구에서 전 이하선적출술을 시행한 군과 이하선 천엽절제술을 시행한 군 사이에 원발병소의 크기, 조직학적 악성도, 경부 청소술의 시행 유무, 종양의 안면 신경 침범 유무의 차이에는 통계학적으로 차이가 없었다. 다만 술 후 방사선 치료에 대해서는 두군과의 차이가 존재하나, 본 연구에서 술 후 방사선 치료의 추가가 수술 단독치료 보다 통계학적으로 유의하게 생존율을 증가시키지는 못하고 오히려 방사선 치료를 추가한 군의 생존율이 수술 단독치료군보다 생존율이 낮았다. 그 이유는 아마도 다음과 같은 2가지 이유로 설명될 수 있을 것 같다. 첫째는, 술 후 방사선 치료의 추가가 실제로 미세하게 잔존하는 종양의 제거에 효과가 없거나, 둘째로 술 후 방사선 치료를 시행하였던 경우들이 이미 병기가 진행됐거나, 조직학적으로 좀더 공격적인 특성을 가진 종양을 가진 환자들이었기 때문이다.
   본 연구에서 2년 및 5년 무병 생존율은 전 이하선적출술을 시행받은 군이 80.5%와 64.9%였고, 천엽절제술을 시행받은 군이 87%와 79%로서 오히려 후자의 경우에서 산술적으로 높은 생존율을 나타냈으나, 통계학적 유의성이 없었다. 따라서 이하선 천엽에 국한된 원발성 이하선암의 제한적 수술 범위, 즉 천엽절제술 만을 시행하더라도 종양학적 결과는 전 이하선적출술을 시행한 것과 큰 차이가 없음이 나타났다. 다른 저자들의 결과를 살펴보면, Spiro 등은²³⁾ 수술적 치료를 받은 원발성 이하선암종 288예의 5년 무병생존율을 57%로 보고했으며, Magnano 등은¹⁴⁾ 수술과 술 후 방사선을 병합 치료한 126예의 5년 무병생존율을 47%로 보고하였다. 이들이 시행한 수술적 범위의 대부분은 전 이하선적출술로써, 이들 연구의 5년 무병생존율을 본 연구의 천엽절제술을 시행한 환자군의 무병 생존율과 비교할 때 본 연구의 생존율이 더 높게 나타냈는데, 그 이유는 아마도 원발병소가 이하선 천엽에 국한된 예만을 대상으로 연구에 포함시켰기 때문인 것으로 생각된다.
   원발병소에서 재발은 총 8예에서 발생했는데, 두 군 사이에 통계학적 차이는 없었다. 자세히 살펴보면, 술 후 조직학적 진단이 선양낭성암종(Adenoid cystic carcinoma)으로 보고된 경우가 3예로 가장 높은 빈도를 보였는데, 이 3예는 모두 안면 신경을 보존한 경우로써 아마도 선양낭성암종이 신경을 따라 종양이 파급되는 특징이²⁴⁾ 있어 육안으로 괜찮다 하더라도 미세 침범이 있을 가능성이 높을 것으로 추정된다. 이 3예 중 술 후 방사선 치료를 추가한경우는 A군 1예만 실시했는데, 따라서 상기 암종일 경우 안면 신경에 종양이 접근해 있다면, 통상적으로 술 후에 방사선 치료를 추가하는 것이 재발을 막을 수 있는 방법으로 생각된다. 또하나 흥미로운 사실은 전 이하선적출술을 시행한 군에서 오히려 더 높은 국소 재발율을 보였다는 점이다. 이는 아마도 전체 조직학적 악성도의 빈도에는 통계학적 차이가 없으나, 주위조직에 좀더 공격적인 침윤을 보이는 선암종(Adenocarcima), 편평세포암종(Squamous cell carcinoma) 및 미분화암종(Undifferentiated Carcinoma) 등이 전이하선 적출술을 시행한 군에 더 많이 분포하기 때문으로 생각된다.
   경부재발은 총 5예에서 발생했는데, 두 군사이에 통계학적 차이는 없었고, 원발부위 재발과 마찬가지로 오히려 전 이하선 적출술을 시행받은 군에서 더 높은 발생빈도를 나타냈다. 전 이하선적출술 군에서 재발한 3예 모두 원발 부위에서도 재발한 예들이었지만, 조직학적 종양특성이 선암종(Adenocarcima), 편평세포암종(Squamous cell carcinoma) 및 미분화암종(Undifferentiated Carcinoma) 등과 같이 공격적인 성향을 보이는 종양이었을 뿐만 아니라, 이들 3예 모두 내원 당시 신체 검진과 컴퓨터 단층 촬영상 경부 림프절 전이의 소견을 보여 경부 병기가 이미 진행된 예였다. 따라서 이와같은 소견을 고려할 때 이하선 암종에 치료로써 원발병소에 대한 수술범위가 경부재발에 직접적인 영향을 미치는 것은 아닐 걸로 사료된다.
   따라서 위의 관찰들을 종합해 볼때 이하선 천엽에 국한된 원발성 이하선 암종일 경우, 특히 저악성도의 암종인 경우에는 원발병소에 대해 이하선 천엽절제술만을 시행 하더라도 전 이하선적출술에 비해 생존율 및 재발율에 통계학적 차이가 없으므로, 술 후 안면 신경마비와 같은 유병률을 감안 할때, 이하선 천엽절제술은 종양학적으로 충분히 유의미한 술식으로 생각되나, 앞으로 좀 더 많은 증례와 함께 전향적 연구가 필요할 것으로 사료된다.

결     론

   본 연구에서 전 이하선 적출술을 시행받은 군과 천엽절제술을 시행받은 군과의 2년과 5년 무병 생존율, 원발병소 및 경부림프절의 재발은 통계학적으로 유의하게 차이성이 없었으며, 술 후 안면 신경의 마비빈도는 이하선 천엽절제술을 시행받은 군이 전 이하선적출술을 시행받은 군에 비해 유의하게 낮았다. 따라서, 이 점을 고려할 때 이하선 천엽에 국한된 원발성 이하선 암종일 경우 원발병소에 치료에 있어서 천엽절제술은 술 후 합병증을 줄이고, 종양학적으로도 의의가 있는 술식으로 사료된다.

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