교신저자：이승환, 471-701 경기도 구리시 교문동 249-1  한양대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   측두골은 해부학적으로 복잡한 구조이며, 일부 구조물들간의 위치관계는 측두골 함기화에 영향을 받는 것으로 알려져 있다.¹⁾²⁾³⁾ 측두골 함기화는 측두골의 성장에 중요한 과정중의 하나이며, 함기화에 영향을 주는 요소로는 환경적 요소와 유전적 요소등이 알려져 있다.¹⁾²⁾ 유전적 혹은 환경적 원인에 의해 함기화에 실패한 경화형 측두골에서는 정상 측두골과 비교하여 해부학적 주요 구조물의 위치가 변하는 경우가 많아 측두골 수술시 세심한 주의가 필요하다.⁴⁾
   고해상력 전산화단층촬영은 중이뿐 아니라 내이와 외이에 관련된 뼈, 혈관, 신경, 근육조직과 질병의 범위 및 정도에 관한 정보를 제공해 준다.⁵⁾⁶⁾⁷⁾ 그러므로 술전 측두골 전산화단층촬영에 나타난 유양동의 함기화 정도와 S자 정맥동의 위치 등의 여러 소견들은 수술조작 및 수술후 합병증 예방에 많은 영향을 줄 수 있다.⁸⁾⁹⁾
   지금까지 측두골의 함기화정도와 연관된 측두골내 주요 지표간 측정치에 관한 연구들은 있었으나, 양측에 각각 정상 함기화와 경화형 함기화 측두골을 보이는 동일인에서의 비교에 대한 보고는 찾아보기 힘들다. 이에 저자들은 측두골 전산화단층촬영을 통해 일측성 경화형 함기화를 보인 환자에서 주요 해부학적 수술지표의 위치변화를 정상측과 비교하여 함기화 과정에서 영향을 받는 지표를 알아보고 함기화 과정의 이해와 수술적 접근에 도움을 얻고자 하였다.

대상 및 방법

   한양대학교병원 이비인후과에서 만성 중이염으로 측두골 전산화단층촬영을 시행한 환자 중 소아때부터 중이염의 과거력이 있으면서, 측두골의 함기화가 환측은 심하게 경화형을 보이고 건측은 완전하게 이루어진 62명, 124귀를 대상으로 하였다. 연령 분포는 18세에서 65세로 평균 연령은 35세였다. 총 62명의 환자 중 남자는 20명(32.3%), 여자는 42명(67.7%)이었다.
   전산화단층촬영은 Simens Somaton plus 4 기종을 이용하였고, 안와의 하연과 양측 귀를 연결한 평면(orbitomeatal line)을 기준으로 축면(axial view)은 이 기준선과 평행하게, 관상면(coronal view)은 환자의 목을 최대로 신전시켜 기준선에 수직으로 촬영하였다. 총 18개의 측두골내 주요 측정치 중 축면 촬영상의 외측반규관 수준에서 5가지, 축면 촬영상의 안면신경의 제 2 슬부 직하방 수준에서 7가지(특히 안면신경, 고삭신경과 헨레극이 모두 가장 잘 관찰되는 수준으로 정함), 그리고 관상면 촬영상의 외측반규관 수준에서 6가지 주요 지표간 거리를 선정하였으며, 각각의 촬영상에서 측정하고자하는 지표가 관찰되지 않는 경우는 제외하였다.
   축면 촬영상의 외측반규관 수준에서 주요 측정치로는 후반규관(posterior semicircular canal)에서 S자 정맥동(sigmoid sinus)의 전연까지의 최단거리(PC-SSa), 후반규관(posterior semicircular canal)에서 후두개와(posterior cranial fossa)까지의 최단거리(PC-PF), S자 정맥동(sigmoid sinus)에서 유양돌기 외측 피질골(mastoid cortex)까지의 거리(SS1-MC1), S자 정맥동(sigmoid sinus)에서 중두개와(middle cranial fossa)까지의 거리(SS1-MF), 추골의 두부(head of malleus)에서 중두개와(middle cranial fossa)까지의 최단거리(MH-MF)의 5가지 였다(Fig. 1).
   축면 촬영상의 안면신경의 제 2 슬부 직하방 수준에서 주요 측정치로는 안면신경(facial nerve)에서 고삭신경(chorda tympani nerve)까지의 최단거리(FN-Ch), 고삭신경(chorda tympani nerve)에서 헨레극(spine of Henle)까지의 최단거리(Ch-SH), S자 정맥동(sigmoid sinus)에서 유양돌기 외측 피질골(mastoid cortex)까지의 거리(SS2-MC2), S자 정맥동(sigmoid sinus)에서 외이도 후벽(posterior wall of external auditory canal)까지의 거리(SS2-EP), 안면신경(facial nerve)에서 후두개와(posterior cranial fossa)까지의 최단거리(FN-PF), 외이도 후벽(posterior wall of external auditory canal)에서 유양돌기 후미(posterior end of mastoid)까지의 최단거리(EP-MP)의 6가지(Fig. 2)와 S자 정맥동(sigmoid sinus)의 직경을 포함하였다. S자 정맥동의 직경은 정맥동의 전연(anterior margin)에서 후연(posterior margin)까지의 둘레를 기준으로 가상의 원을 그려서 측정하였다. 또한 S자 정맥동(sigmoid sinus)의 형태를 saucer, half-moon, protrusion type의 3가지로 분류하였다(Fig. 3).
   관상면 촬영상의 외측반규관 수준에서 주요 측정치로는 외측반규관의 최상부(superior margin of lateral semicircular canal)에서 고실개(tegmen)까지의 최단거리(LC-Tg), 외이도의 상벽(superior wall of external auditory canal)에서 고실개(tegmen)까지의 최단거리(ES-Tg), Scutum에서 고실갑각융기(promontary)까지의 최단거리(Sc-Pr), 외이도 하벽의 내측 끝(medial end of external auditory canal floor)에서 외이도 하벽의 외측 끝(lateral end of external auditory canal floor)까지의 최단거리(EM-EL), 와우의 저부(cochlear base)에서부터의 하고실의 깊이(hypotympanic depth)(DHyp), 외측반규관의 외측 끝(lateral end of lateral semicircular canal)에서 유양돌기 외측 피질골(mastoid cortex)까지의 거리(LC-MC3)의 6가지 였다(Fig. 4).
   이상의 주요 측정치들은 caliper를 이용하여 측정하였으며 각각의 측정치는 측두골 전산화단층촬영에 표시되어있는 참조수치(reference scale)를 이용하여 실거리로 환산하였다. 측두골의 함기화는 Woolley 등¹⁰⁾의 분류를 참고로 S자 정맥동의 후방까지 함기화가 된 경우를 정상 함기형으로, 함기화가 보이지 않는 심한 경화형을 경화형 함기형으로 하였다. 측정된 각각의 거리들은 정상 함기화측과 경화형 함기화측간의 비교, 성별과 좌우측에 따른 비교를 시행하였고, 각 측정치간의 상관관계를 조사하였다. 통계학적 처리는 SPSS(version 10.0)의 independent t-test와 Pearson correlation을 이용하였으며 유의수준은 0.05이하로 하였다.

결     과

정상 함기화측에서 성별 및 좌우측에 따른 측정치의 비교
   성별에 따른 측정치의 유의한 차이는 없었으며, 좌우측의 비교에서 S자 정맥동의 직경이 우측에서 유의하게 크게 나타났다(p=0.02)(Table 1 and 2).

경화형 함기화측에서 성별 및 좌우측에 따른 측정치의 비교
   성별 및 좌우측의 비교에서 측정치의 유의한 차이는 없었다(Table 3 and 4).

정상 함기화측과 경화형 함기화측에서 측정치의 비교
   축면 촬영상의 측정치 중 정상 함기화측이 경화형측보다 유의하게 크게 나타난 5가지 측정치는 S자 정맥동에서 유양돌기 외측 피질골까지의 거리(SS1-MC1, p=0.001), S자 정맥동에서 중두개와까지의 거리(SS1-MF, p=0.014), 추골의 두부에서 중두개와까지의 최단거리(MH1-MF, p=0.005), S자 정맥동에서 유양돌기 외측 피질골까지의 거리(SS2-MC2, p=0.001), S자 정맥동에서 외이도 후벽까지의 거리(SS2-EP, p=0.001)였다(Table 5).
   관상면 촬영상의 측정치 중 정상 함기화측이 경화형측보다 유의하게 크게 나타난 2가지 측정치는 외측 반규관의 최상부에서 고실개까지의 최단거리(LC-Tg, p=0.012), 외이도의 상벽에서 고실개까지의 최단거리(ES-Tg, p=0.009)였다(Table 6). S자 정맥동의 형태는 정상 함기화측보다 경화형 함기화측에서 유의하게 half-moon과 protrusion 형태가 많게 나타났다(p=0.043)(Fig. 5).

측정치간의 상관관계
   정상 함기화측과 경화형 함기화측에서 모두 축면 촬영상 측정치 중 S자 정맥동을 기준으로 외이도 후벽까지의 거리(SS2-EP)와 유양돌기 외측 피질골까지의 거리(SS2-MC2), 그리고 중두개와까지의 거리(SS1-MF)가 통계학적으로 유의하게 양성 상관관계(positive correlation)를 나타냈으며, 또한 관상면 촬영상 측정치 중 외이도의 상벽에서 고실개까지의 최단거리(ES-Tg)와 외측 반규관의 최상부에서 고실개까지의 최단거리(LC-Tg)가 클수록 S자 정맥동에서 중두개와까지의 거리(SS1-MF), S자 정맥동에서 외이도 후벽까지의 거리(SS2-EP)와 추골의 두부에서 중두개와까지의 최단거리(MH-MF)가 통계학적으로 유의하게 큰 것으로 나타났다.
   경화형 함기화측에서 정상 함기화측보다 통계학적으로 유의하게 작게 나타난 측정치 모두가 정상 함기화측과 경화형 함기화측에서 모두 양성 상관관계(positive correlation)을 나타내었다.

고     찰

   측두골내의 주요 구조물들의 위치적 변이는 측두골에 발생한 질병의 진단 및 치료에 중요한 정보를 제공한다. 또한 측두골의 함기화는 S자 정맥동과 고실개 등의 측두골내 구조물의 위치 변이에 영향을 주는 것으로 알려져 있다.^3)4)8)9)11) 현재 시행되고 있는 측두골 전산화단층촬영은 이러한 구조물들에 대한 많은 정보를 제공하므로 태생학적 기형, 진주종성 중이염, 신생물, 외상 등의 진단, 치료 및 수술계획 수립에 큰 도움이 된다.¹²⁾
   측두골의 함기화는 태생기 약 5개월 때부터 시작되어 고실을 채우고 있던 점액종성조직이 생후 호흡과 함께 흡수 또는 배설되며, 태생 후의 함기화는 이관을 통해 공기가 고실로 들어가 태생전에 이루어진 중이강과 유양동으로 부터 주위 조직으로 확장되면서 이루어지며 유양동이 점차 커지면서 주위의 측두골이 몇 개의 경로를 통하여 봉소로 치환되어 나간다.¹³⁾¹⁴⁾ 함기화의 완성시기에는 논란이 있어 Rubensohn¹⁵⁾은 남녀 모두 10세에 함기화가 완성된다고 했으며, Eby와 Nadol¹⁴⁾은 함기화 정도를 유양돌기의 길이, 넓이, 및 깊이로 구분하여 측정하였는데 길이(mastoid length)는 여자가 15세, 남자가 11~19세, 넓이(mastoid width)는 남녀 모두 11~15세, 깊이(mastoid depth)는 남녀 모두 7세에 성인과 같아진다고 했다. 함기화의 정도를 결정하는 요소들에는 중이 점막의 상태, 유전, 골성장판, 이관기능, 염증성질환등 여러 가지가 있으나 아직 논란이 있다.
   측두골의 주요 지표간 거리에서 성별에 따른 차이는 남 등⁸⁾에 의하면 정상 함기화 성인군의 측두골 외측 피질골판에서 외측 반규관까지의 거리는 남자에서 유의하게 크게 나타났으나, 본 연구에서는 정상 함기형과 경화형 함기형에서 모두 성별에 따른 측정치의 유의한 차이는 없었다.
측정치의 좌우측 비교에서는 Ichijo 등¹⁶⁾에 의하면 S자 정맥동의 직경이 우측에서 유의하게 크게 나타났고, 우측 경정맥구가 높게 위치하는 것으로 나타났다. 본 연구에서도 정상 함기화 측두골에서 우측 S자 정맥동의 직경이 좌측보다 크게 나타났다(p=0.02)(Table 1). 이것은 태생기 혈관계의 발생이 양측에서 동시에 나타나지 않는다는 점⁹⁾과 우위측(dominant side)인 우측으로 혈류량이 많은 점¹²⁾ 등을 원인 인자로 생각해 볼 수 있다.
   측두골의 함기화와 연관성이 있는 지표간 측정치는 S자 정맥동에서 외이도 후벽까지의 거리^8)9)12)13)와 S자 정맥동에서 후반규관까지의 거리⁸⁾가 경화형에서 통계학적으로 의미있게 작게 나타났다. 본 연구에서도 경화형 측두골에서 S자 정맥동에서 외이도 후벽까지의 거리(p=0.001), S자 정맥동에서 유양돌기 외측 피질골까지의 거리(p=0.001), S자 정맥동에서 중두개와까지의 거리(p=0.014)가 의미있게 작게 나타났다. 이는 측두골의 함기화에 따른 S자 정맥동의 위치가 다양하고, 함기화가 불량할수록 S자 정맥동이 전방으로 이동되는 것을 나타낸다. S자 정맥동은 측두골에서 그 지표가 명확하지 않아 다른 구조물과의 상관관계에 의해 그 위치를 확인할 수 있는데, 그러므로 외이도 후벽, 유양돌기 외측 피질골 등과의 거리관계가 중요하다. Atilla 등¹²⁾에 의하면 측두골 전산화단층촬영에서 S자 정맥동과 외이도 후벽사이의 거리가 10 mm이하이면 후이개접근법(postauricular approach)이나 경미로접근법(translabyrinthine approach)에서 특히 주의를 기울여야 한다. 본 연구에서 S자 정맥동과 외이도 후벽사이의 평균거리는 정상 함기형과 경화형에서 각각 16.70±2.46 mm와 14.86±3.09 mm로 나타났다(p=0.001).
   Graham¹⁷⁾은 함기화가 잘된 측두골에서는 S자 정맥동과 경정맥구가 유양돌기 후연을 따라 완만한 경사를 이루고, 경화형에서는 급경사를 이루며 전방으로 전위됨을 보고하였다. 본 연구에서도 함기화에 따른 S자 정맥동의 형태의 분류에서 정상 함기형에서는 saucer형이 많았고, 경화형에서는 half-moon형과 protrusion형이 많은 것으로 나타났다(p=0.043)(Fig. 5).
   안면신경, 삼반규관 및 고실개(tegmen)도 수술시 손상을 피해야하는 중요 구조물로 이런 측면에서 안면신경에서 고삭신경까지의 거리, 안면신경에서 유양돌기 외측 피질골까지의 거리, 후반규관에서 S자 정맥동까지의 거리, 외측 반규관에서 고실개까지의 거리, 외측 반규관에서 유양돌기 외측 피질골 까지의 거리, 외이도 상벽에서 고실개까지의 거리 등이 중요하다. 본 연구에 서는 정상 함기형에 비해 경화형에서 외측 반규관의 최상부에서 고실개까지의 최단거리 (p=0.012)와 외이도 상벽에서 고실개까지의 최단거리(p=0.009)가 통계학적으로 의미있게 작게 나타났다. 또한 추골 두부에서 중두개와까지의 최단거리는 전상고실의 크기에 해당하는데, 경화형에서 의미있게 작게 나타났다. 이 결과는 측두골의 함기화의 주된 경로가 이관에서 고실협부와 상고실을 통해 유양동으로 이루어진다는 점^1)2)13)14)을 볼때 이관에서 고실로 그리고, 상고실로의 연결이 함기화의 주요 경로임을 재확인할 수 있었다. 그러나 본 연구에서 안면신경에서 고삭신경까지의 최단거리, 후반규관에서 S자 정맥동 전연까지의 최단거리와 외측 반규관에서 유양돌기 외측 피질골까지의 거리에서 측두골 함기화에 따른 유의한 차이는 없었다.
   각 측정치간의 상관관계에 있어서 경화형 함기화에서 S자 정맥동의 전방 전위와 측두골내로 돌출되는 경향은 S자 정맥동에서 외이도 후벽까지의 거리와 S자 정맥동에서 중두개와까지의 거리 및 S자 정맥동에서 유양돌기 외측 피질골까지의 거리간의 유의한 상관관계로 나타났다(p<0.05). 또한 중두개와의 높이와 전상고실의 크기와의 관계는 S자 정맥동에서 중두개와까지의 거리 및 추골의 두부에서 중두개와까지의 최단거리와 외이도의 상벽에서 고실개까지의 최단거리 및 외측 반규관의 최상부에서 고실개까지의 최단거리와의 유의한 상관관계로 나타나 전상고실의 크기와 중두개와의 높이가 연관이 높았다(p<0.05).

결     론

   측두골의 함기화 과정에서 측두골내 주요 구조물중 S자 정맥동 및 중두개와 의 위치가 가장 큰 영향을 받았다. 경화형 측두골에서 S자 정맥동은 전방으로 전위되는 경향을 보였으며, 정상 함기형에 비해 경화형 측두골에서 측두골내로 함몰된 경향을 보였다. 또한 S자 정맥동의 전방 전위는 후두개와 전체의 전방 전위에 의한 것이 아니라 S자 정맥동의 유양동 내로의 돌출에 의한 것으로 생각된다. 중두개와의 높이는 전상고실의 크기와 상관관계가 컸으며, 전상고실이 함기화의 중요한 경로로 생각된다.

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