교신저자：박찬흠, 200-704 강원도 춘천시 교동 153  한림대학교 의과대학 춘천성심병원 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   대부분의 비골 골절환자에서 비골 골절 정복술 후 3~5일간 비강 충전을 하게 되는데 비강 충전 방법은 정복술 후에 골편의 전위를 방지하고 비중격을 지지시키며, 비 점막을 유지시키는 역할을 하지만 단점으로는 비강 호흡을 할 수 없을 뿐 아니라, 비강 충전에 의해 환자가 심하게 불편해 하며, 제거할 때 이차적으로 비 출혈을 동반할 수 있으며 정복된 골편이 안정화되기 전에 비강 충전물을 제거해야 하는 경우가 종종 있었다.¹⁾²⁾
   이에 비해 비골 골절 정복술 후 K 강선(Kirschner wire) 지지는 수술 방법이 간단하며, 술 후 비강 호흡이 가능하여 환자의 불편함이 거의 없으며 비골 첨부 골절에 유용하며 측방 분절의 단순 골절에도 유용한 것으로 알려져 있다.³⁾ 특히 비골이 분쇄 골절이 된 경우에도 환자에 불편함이 적을 뿐 아니라 정확하게 오랜 기간동안 지지할 수 있고 제거가 편리한 것으로 알려져 있지만 K 강선이 전두동이나 사골 사판(cribriform plate)를 관통할 위험성이 있다 하였다.⁴⁾ K 강선 지지가 기존의 비강 충전 방법에 비해 유용한 방법이라고는 하지만 두 군 간의 임상적으로 비교한 문헌은 없었다. 따라서 저자들은 전향적 연구를 통해 K 강선이 기존의 비강 충전 방법에 비해 얼마나 환자에게 불편함이 적은지, 비골 골절 정복술 후에 비변형이 남아 있는 정도의 차이가 있어 환자와 의사가 얼마나 만족하는지, K 강선 지지가 어떠한 부작용이 있는가에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   2000년 9월부터 2001년 9월까지 한림대학교 의과대학 춘천성심병원 이비인후과에서 비골 골절을 비관혈적 정복술로 수술한 환자 중 6개월 이상 추적 관찰이 가능한 51명의 환자를 대상으로 하였다. 30명은 K 강선 지지법을, 21명은 기존의 바세린 거즈 충전법을 이용하였다.
   수술 방법으로는 술 전 환자의 코털을 제거한 후 환자를 앙와위로 눕히고 비관혈적 정복술을 시행하기 위해 2% lidocaine과 1：100,000 epinephrine을 섞은 주사액을 치과용 주사기를 이용해 비익 연골과 외측 비연골간 사이로 주사해서 비골의 전장 및 외측 비연골까지 주사액이 고르게 분포하도록 하였다. 국소 마취 후에 Boies elevator와 Asche 겸자 등을 이용하여 골절된 비골 절편을 바르게 정복 시킨 후에 0.9 mm K 강선을 비익 연골과 외측비 연골의 미부 사이로 삽입하여 외측 비연골 위를 통과한 후에 손끝으로 K 강선이 정복된 비골 골편 밑으로 정확하게 위치되도록 촉진하면서 삽입하였다. K 강선의 끝이 전두동의 전두골 비돌기나 전두동 전벽에 도달하면 저항이 느껴지거나 환자가 약간의 통증을 호소하는 되는데, K 강선은 이 지점까지 삽입을 하며 같은 길이의 또 다른 K 강선을 삽입된 코 외부에 대어봄으로써 삽입된 K 강선의 위치 및 깊이를 간접적으로 확인하였다. 삽입된 K 강선은 근위부를 자른 후 위치를 고정 하기 위해 구부린 후 정복술 시 생긴 비점막의 열상으로 인한 출혈을 조절하기 위해 약간의 바세린 거즈를 삽입하였다(Fig. 1). 삽입한 거즈는 술 후 1일 째 제거하며 K 강선은 5일에서 7일간 유치하였으며 골편의 정복이 불완전한 경우에는 2주까지 유치 후 제거하였다.
   기존의 바세린 거즈 충전법의 경우에는 비관혈적 비골 정복술 후에 바세린 거즈를 정복된 비골 절편을 지지할 수 있도록 충전 하였으며 비강의 상부와 하부에 모두 충전하여 상부에 충전된 바세린 거즈가 내려오지 않게 하였고 술 후 2일에서 3일째 모두 제거하였다. 비골의 외부 지지는 두군 모두 알루미늄 부목을 이용하였다.
   두 군 간의 임상적 비교분석을 위해 수술 후 1일째 환자로 하여금 코 막힘, 압박감, 섭식 장애, 재채기 등을 Visual analogue scale을 이용하여 증상이 없는 경우는 0으로 증상이 심한 경우는 5로 하여 작성하게 하였고 모든 환자에게 수술 전 및 수술 후 6개월에 안면 사진을 촬영하여 환자와 서로 다른 3명의 의사가 수술 후 만족도를 Visual analogue scale을 이용하여 만족한 경우는 0, 불만족한 경우는 2로 하여 작성하였다. 수술 후 K 강선을 삽입한 군에는 방사선학적 검사 및 이학적 검사를 시행하여 환자의 부작용 유무를 검사하였다.
   자료 분석을 위한 통계 처리는 Windows SPSS(version 8.0)을 이용하여 t-test를 시행하였고 유의 수준은 0.05로 하였다.

결     과

   총 51명의 비골 골절 환자의 발생 원인으로는 넘어지거나 떨어진 경우가 가장 많았으며, 골절의 양상은 K 강선은 경우 단순 골절이 19예와 분쇄 골절이 13예였으며 바세린 충전의 경우에는 단순 골절이 13예와 분쇄 골절이 8예로 두 군 간의 큰 차이는 없었다(Table 1). Visual analogue scale로 검사한 환자 불편함은 K-강선이 바세린 충전에 비해 통계학적으로 유의성 있게 코막힘, 압박감, 섭식 장애가 적은 것으로 나타났으나 재채기는 유의성이 없는 것으로 나타났다(Table 2). 수술 후 6개월 이후에 평가한 수술 후 결과에 대한 환자 및 의사의 만족도는 환자, 의사군 간의 유의성 있는 만족도의 차이는 없었으며 K 강선과 바세린 충전군 간의 만족도에도 유의성 있는 차이는 없었다(Table 3).
   술 후 부작용으로는 K 강선의 경우 조기에 강선이 빠진 경우가 2예 있었으며 전두동이나 사상체로의 관통과 같은 심각한 합병증은 없었고 비강 충전의 경우 비골 배부가 넓어진 경우가 2예에서 있었다.

증     례

   37세 여자 환자로 구타에 의한 비부 동통 및 사비를 주소로 외래 내원하였다. 내원 당시 이학적 소견 상 비부의 부종과 사비와 경도의 비중격 편위 관찰되고 있었다. 수술 전 안면 전산화 단층 촬영 소견 상 비골의 분쇄 골절과 전위 보이고 있었으며 수상 후 6일 째 비관혈적 비골 정복술 후에 K 강선 삽입하였다. 수술 후 촬영한 안면 전산화 단층 촬영 소견 상 K 강선이 정복된 골절편을 지지하고 있는 것을 확인 할 수 있었으며 K 강선은 술 후 5일째 특별한 문제없이 외래에서 제거하였다(Fig. 2).

고     찰

   외비는 안면 중앙에 위치하고 돌출되어 있어 외상에 가장 손상 받기 쉬운 부분으로 골절의 정도에 따라 외비의 변형 및 비중격 골절 및 탈구 등으로 비강 내 기능적 장애를 초래할 수 있다.⁵⁾⁶⁾⁷⁾ 따라서 정확한 진단 및 적절한 조기 치료가 비강의 기능 회복 및 외비의 변형 예방에 중요하다. 손상 받은 코를 평가할 수 있는 적기는 손상 직후 즉 일시적 부종이 골 편위를 감추기 전이 좋다. 비골 골절이 의심되는 환자는 외상 부위 및 방향, 손상 부위, 증상에 대하여 문진을 하고 비근점에서 인중의 연결선을 기준으로 외비변형을 관찰하고 촉진하여 외상, 부종, 압통, 경절, 골단 마찰음, 골전위 등을 관찰하여야 하여야 한다. 비골 골절의 진단에 있어 촉진시 골편의 움직임과 연발음(crepitation), 동통이 중요한 요소이며 방사선 소견은 임상 소견에 비하여 신뢰도가 훨씬 적다.⁸⁾ 일반적으로 환자가 부종이나 기종이 나타나기 전 초기에 방문할 경우 비골골절은 손상 받은 과거력, 비출혈, 비강 폐쇄, 방사선 사진 상 비골의 편위, 이학적 소견에서의 외비의 변형과 골전단의 마찰음 등으로 쉽게 진단할 수 있다. 만약 시간이 지나 부종 등으로 이학적 검사 상 불명확한 소견을 보일 때는 방사선학적 진단으로 비골 골편의 이동, 비중격의 골절 등을 세심한 관찰로 골절된 부위들을 판별하여 정복술 시 교정하여야 할 부위를 정확히 판단하여야 한다.
   비관혈적 정복술을 시행할 수 있는 경우로는 비골의 편측 골절로 비배부의 변형이 없는 경우, 양측 골절이나 비배부의 경미한 편위가 있으면서 비중격의 심각한 합병증이 발생하지 않은 경우 등이며 비관혈적 정복술을 시행하여야 하는 경우는 비배부의 변형이 있으면서 비중격 합병증이 있는 양측 골절, 양측 골절로 비배부의 변위가 심해 절반을 넘을 경우, 비배부의 함입 골절, 연골 피라미드의 손상 등이 있다. 소아의 경우는 성장점이 많고 진단 및 치료에 어려운 점이 있으며 대부분의 경우에 있어 비관혈적 정복술을 시행하는 것이 유리하다.⁹⁾
   비골 골절의 교정 후 비강 충전의 방법으로는 furacin이나 petroluem을 묻힌 거즈나 paraffin mesh나 vaseline 거즈, 항생제 연고를 묻힌 거즈, gelfilm 피막된 merocel를 삽입하는 방법 등이 제시 되었었다.^10)11)12)13) 그러나 이런 방법들은 환자에게 코막힘, 구강 건조, 악취, 압박감, 식사 중 불편함 등의 단점 이외에도 비점막과의 유착, 소아 등에서 제거시의 어려움, 비중격 천공, toxic shock syndrome 등의 부작용이 보고되었다.¹⁴⁾ 이런 불편함을 감소시키는 방법으로 Chang 등³⁾이 비골 골절 환자에서 K 강선 이용한 비강 지지의 유용성을 보고하였다. 또한 Burm 등⁴⁾이 K 강선을 이용한 간접적인 관혈적 정복술을 소개하였고, K 강선의 삽입은 기존의 충전법에 비해 환자 불편함을 최소화 할 수 있으며 비관혈적 정복술로 잘 교정되지 않는 비근점 부위의 골절 교정에도 유용하며 교정을 오래 유지해 골편의 전위를 방지할 수 있으며 제거하기가 쉬운 장점이 있다고 하였다.⁴⁾ 본 연구에서도 바세린 거즈 충전법을 이용한 환자들에 비해 K 강선을 이용한 환자들에게 불편함이 적은 것으로 나타났고 제거도 용의하였다. 또한 K 강선을 이용한 군과 기존의 비강 충전 방법으로 수술 후의 결과를 비교한 기존의 논문은 없었으나 본 연구의 결과에서 나타났듯이 두 군 간에 수술 후 결과에도 차이를 보이지 않았다. 반면에 K 강선의 단점으로는 전두동이나 사골동의 사상체의 천공이 있을 수 있다 하였는데⁴⁾ 본 연구에서는 K 강선을 사용한 경우 조기에 K 강선이 빠진 2예 이외에는 전두동이나 사골동의 사상체 천공 같은 심각한 부작용은 한례도 없었으며, 실제로 K 강선을 삽입시 전두동 비돌기나 전두동 전벽에 K 강선이 도달하면 더 이상 삽입이 되지 않을 정도의 저항이 있어 그 상태에서 삽입을 멈추고 무리하게 삽입을 하지 않는다면 위와 같은 심각한 부작용은 없으리라 생각된다.

결     론

   비골 골절의 교정 후 비강 충전법에 있어 K 강선을 이용한 방법은 기존의 비강 충전법에 비해 코막힘, 압박감, 섭식 장애 등의 불편함이 적었으며 수술 후 결과, 즉 수술 후 비변형 교정 정도에 대한 만족도에도 큰 차이가 없었다. K 강선은 기존의 방법에 비해 침습적인 방법이기는 하나 해부학적 지식과 더불어 주의 깊은 조작을 한다면 합병증의 가능성은 거의 없으며, K 강선을 제거할 때에도 환자와 의사 모두에게 편안한 방법이다. 따라서 비골 골절의 교정 후 골절된 골편의 안정과 지지에 있어 K 강선은 기존의 비강 충전법에 비해 유용한 방법이라고 생각된다.

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