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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 58(1); 2015 > Article
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 2015;58(1): 32-36.
doi: https://doi.org/10.3342/kjorl-hns.2015.58.1.32
Common Bleeding Sites of Posterior Epistaxis: Nasal Endoscopic Study.
Jung Suk Kim, Kwang Tae Jung, Hyun Min Lee, See Young Lee, Ju Hee Han
Department of Otolaryngology, Presbyterian Medical Center, Seonam University College of Medicine, Jeonju, Korea. juhee.hn@gmail.com
후비강출혈의 비내시경적 출혈부위 고찰
김정석 · 정광태 · 이현민 · 이시영 · 한주희
서남대학교 의과대학 전주예수병원 이비인후과학교실
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Typically, posterior epistaxis means that the bleeding point cannot be visualized with anterior rhinoscopy, and it is difficult to find a localized bleeding point. Although bleeding point identification is the key to efficient management, debate and uncertainty remain around the actual location and distribution of the bleeding sites in posterior epistaxis.
SUBJECTS AND METHOD:
This study was designed to clarify bleeding points of the posterior epistaxis using nasal endoscopy. In 121 of the total 150 (80.7%) cases, we could see the posterior nasal cavity in more detail and find the bleeding point precisely.
RESULTS:
The most common sites of the bleeding were the posterior portion of the inferior meatus, the posterior portion of middle meatus, and the posterior septum medial to the middle turbinate in order of frequency. A total of 113 cases, corresponding to 93.4% (113/121), showed that epistaxis could be controlled very efficiently by electrocauterization and localized small packing with the help of endoscopes. In the majority of cases, non-surgical interventions were sufficient.
CONCLUSION:
Bleeding could be stopped more rapidly and with less discomfort if checking the 3 most common sites early.
Keywords: LocalizationNasal endoscopyPosterior epistaxis

Address for correspondence : Ju Hee Han, MD, Department of Otolaryngology, Presbyterian Medical Center, Seonam University College of Medicine, 365 Seowon-ro, Wansan-gu, Jeonju 560-750, Korea
Tel : +82-63-230-1481, Fax : +82-63-230-1489, E-mail : juhee.hn@gmail.com


비출혈은 이비인후과 영역에서 매우 흔한 응급질환이다. 비출혈은 전비경 검사상 출혈부위의 확인 여부에 따라 전비강출혈과 후비강출혈로 구분되는데1) 비출혈의 90
~95%는 전비강출혈로2) 쉽게 지혈되는 반면, 후비강출혈의 경우 상대적으로 출혈량이 많고 반복적이며 출혈부위의 확인이 쉽지 않은 특징을 보인다. 1949년 Woodruff3)는 후비강출혈을 심혈관성 출혈(cardiovascular epistaxis)이라 하여 고혈압이나 동맥경화증과 많은 연관이 있고, 하비도 외측벽과 연구개의 비강면에 위치하는 정맥혈관들을 비비인강혈관총(naso-nasopharyngeal plexus)이라 하였다. 후에 Hara4)는 이 부위를 Woodruff 비인강혈관총(Woodruff's nasopharyngeal plexus)으로 명명하며 후비강출혈의 대부분이 이곳에서 발생한다 하였다. 출혈 부위의 확인이 비출혈 치료에 있어서 가장 중요한 부분이라 할 수 있는데, 후비강출혈의 정확한 부위에 대해서는 여전히 불분명했던 것이 사실이다.
이후 비내시경의 도입으로 비강내를 좀더 자세하게 관찰할 수 있게 되었으며, 후비강출혈시 출혈부위의 정확한 관찰도 용이하게 되었다. 이후 여러 보고에서 후비강출혈시 일차적 치료법으로 비내시경 검사를 통해 출혈부위를 확인한 후 전기소작하여 높은 치료성공률 및 낮은 합병증을 보였다고 하였는데, 여전히 출혈부위에 대한 구체적인 언급은 없었다.5,6) 이에 저자들은 후비강출혈로 본원에 내원한 환자들을 대상으로 비내시경 검사법을 시행하여 출혈부위를 국소화하는 한편, 전기소작술 시행 후 외래 추적관찰을 통해 합병증 발생 유무 등을 관찰하여 보고하고자 한다.

대상 및 방법

1994년 1월부터 2012년 12월까지 본원 이비인후과 외래 및 응급실로 내원한 후비강출혈 환자 145명을 대상으로 chart review를 실시하였다. 이들은 남자가 102명, 여자가 43명이었으며, 나이는 6세부터 83세까지 평균 56세였다. 모든 환자에서 숙련된 1명의 검사자가 0° 또는 30° 2.7 mm endoscope로 비내시경 검사를 실시하였고, 알려진 비내시경의 세 경로7)를 통해 비강을 체계적으로 관찰하여 출혈 부위 및 해부학적 이상유무를 파악하였다(Figs. 1, 2, and 3).
지혈방법으로 2003년 이전에는 Merocel® 또는 vaseline gauze를 사용한 심부 전비강 패킹, Foley catheter, Bellocq tam-ponade를 사용한 후비공 패킹을 시행하였고, 2003년부터 양극성 전기소작기를 사용하기 시작하여 출혈부위를 확인할 수 있을 때에는 전기소작을 일차적으로 시행하였다. Pontocaine® (tetracaine)과 1:1000 epinephrine을 혼합한 용액에 적신 솜을 비강 내 삽입하고 십여 분 후 제거하여 비내시경하 출혈부위를 확인한 후 lidocaine injection하여 부분마취 후에 전기소작 하였고, 전기소작이 성공하였을 경우는 Merocel® 또는 vaseline gauze를 사용하여 소작한 부위에만 국소적으로 패킹하였다. 전기소작을 해도 반복적으로 출혈이 발생할 경우에는 의심되는 출혈부위 주변부까지 소작 후 국소패킹을 실시하였다. 비중격 편위 및 비갑개등의 비강내 구조물로 인해 양극성 전기소작기가 출혈부위에 닿지 않을 경우에는 수술실로 환자를 옮겨 lidocaine injection 후 Freer elevator를 사용하여 비갑개를 골절전위시켜 공간을 확보 후 소작하였다. 출혈부위를 확인하지 못할 경우에는 심부 전비강 패킹, 후비공 패킹을 실시하였다. 패킹은 패킹 후 3일 또는 4일 뒤에 제거하였다. 지혈하고 난 후 환자의 혈색소 수치가 낮아 수혈이 필요한 경우, 환자 불안감이 큰 경우, 외래 추적관찰이 어려운 경우에는 입원하여 24시간 경과 관찰 후 퇴원하였다. 내원 당시 출혈이 없고 비내시경 검사로도 출혈부위를 확인할 수 없을 때에는 입원시켜 24~48시간 관찰 후 재발이 없을 시 퇴원하였다.



총 145명의 후비강출혈 환자 중 14명에서 재출혈이 발생하였다. 2회 출혈을 보인 경우는 9명, 3회 출혈을 보인 경우는 3명, 4회 출혈을 보인 경우는 1명, 5회 출혈을 보인 경우는 1명으로 출혈이 있는 경우를 각각 1예로 봤을 때, 총 167예의 후비강출혈을 확인하였다.
타병원에서 이미 패킹 후 본원으로 전원한 17예를 제외한 150예 중, 비내시경 검사에서 출혈부위를 확인할 수 없었던 경우는 29예로, 총 121예에서 출혈부위를 확인할 수 있었다. 이를 비내시경 경로별로 세분해서 보면, 내시경 제1 경로 중에서는 하비갑개의 외측면과 하비도의 측벽을 포함한 하비도의 후방부에서 62예의 출혈부위가 관찰되었다. 제2 경로에서는 중비갑개의 내측면에서 8예, 중비갑개 맞은편의 비중격에서 23예가 관찰되었다. 제3 경로는 중비갑개의 외측면과 중비도의 측벽을 포함한 중비도 후방부에서 28예가 관찰되었다(Fig. 4)(Table 1). 상기 비출혈부위를 비강 외측벽과 비중격으로 구분해보면, 하비도 후방부와 중비도 후방부에서 90예(74.4%), 중비갑개 맞은편의 후방 비중격에서 23예(19.0%)로 나타났다.
양극성 전기소작기를 사용하기 시작한 2003년을 기준으로, 2003년 이전 88예 중 심부 전비강 패킹은 53예, 후비공 패킹은 31예, 경과관찰은 4예였고, 2003년 이후 79예 중 전기소작 후 국소패킹은 53예, 심부 전비강 패킹은 22예, 후비공 패킹은 2예, 경과관찰은 2예였다.
모든 환자에서 전신마취 없이 국소마취하에 처치가 이루어졌고 이후 14명의 재출혈 환자 중, 처음 출혈부위 외에서 재출혈을 한 경우는 8명, 출혈부위에서 재출혈을 보인 경우는 6명이었다. 2003년 이후 재출혈 환자는 6명으로 이 중 전기소작후 출혈을 보인 경우는 2명이었다. 재출혈 외에 다른 합병증은 없었다.
한편, 과거력상 75명에서 고혈압이나 심혈관계 질환의 기왕력이 있었고 70명에서는 기저질환이 없었다. 방향은 우측 후비강출혈이 74명, 좌측 후비강출혈이 68명, 양측 후비강출혈이 2명, 타병원에서 양측을 패킹하고 전원하여 방향을 확인할 수 없는 경우가 1명 관찰되었다.



비강의 점막은 내경동맥과 외경동맥 모두에서 혈액을 공급받는 혈액량이 풍부한 조직이다. 주된 혈액공급은 외경동맥으로 비중격 전방과 전외측의 비강에는 안면동맥이, 비강 후방부, 비갑개, 비도와 하비중격에는 내악동맥에서 분지한 접형구개동맥에 의해 이루어진다.8) 접형구개동맥은 접형구개공을 지난 후 두개의 분지로 분리되는데, 하나는 후측비동맥으로 비강의 측벽에 분포하며, 다른 하나는 후비중격동맥으로 비중격에 분포한다.9) 알려진 후비강출혈의 주된 부위인 Woodruff's plexus는 이 두 개의 분지 및, 상행인두 동맥으로 구성된다.10)
후비강출혈의 전통적인 치료법으로는 전·후방 패킹, 동맥 결찰술, 동맥 색전술이 있다. 이 중 패킹은 가장 많이 사용하는 방법이지만 재발률이 26~50%로 비교적 높은 편이고 환자 불편감 및 국소적 또는 전신적인 합병증을 일으킬 가능성이 있다.11) Wang과 Vogel12)은 68%에서 합병증을 일으켰다고 보고하였는데, 국소적인 합병증으로는 부비동염, 점막 유착, 중이염, 비주·비익의 괴사, 유루증 등이 있고 전신적인 합병증으로는 독성쇼크증후군, 부정맥, 폐혈증, 사망 등이다. 후비강출혈은 노인들에게 더 자주 발생하는데 노인들은 심혈관계 질환을 기저질환으로 갖고 있는 경우가 많아 혈역학적 변화에 취약하므로 패킹을 했을 시 심각한 합병증을 일으킬 가능성이 커 입원하여 상시 관찰을 요한다.13) 패킹의 부작용 및 재원기간을 감소시키기 위해 Small과 Maran14)은 동맥결찰술을 지지하였는데 외경동맥결찰술의 경우 국소마취하에 비교적 쉽게 시행할 수 있다는 장점이 있으나 실패율이 45% 정도로 높고 출혈부위에서 먼 동맥에서 결찰이 되므로 국소적인 혈압강하가 쉽지 않다는 한계가 있다.15) 내악동맥결찰술은 접형구개동맥과 가까워 국소적인 혈압강하가 쉽고 성공률도 75~100% 정도로 높은 편이지만 전신마취하에 시행하여야 하고 소아, 상악동염이나 상악동이 발달이 안 되었을 경우에는 수술을 못한다. 또한 영구적인 치통, 접형구개신경절 및 비디언신경의 손상 가능성이 있을 수 있다. 중비갑개 상부의 출혈에서는 사골동맥결찰술이 유용할 수 있으나 시신경 손상 및 지혈실패 가능성이 있다. 내악동맥색전술은 국소마취하에 시행할 수 있고 재원기간 감소 및 패킹에 의한 합병증을 줄일 수 있으나 숙련된 영상의학과 전문의가 필요하고 사골동맥 출혈시에는 효용성이 떨어진다는 단점이 있다.16,17)
비내시경은 이비인후과 의사가 쉽게 사용할 수 있고 비강을 정확하게 관찰할 수 있게 돕는다. Wurman 등5)은 18명의 환자 중 16명(88.9%)에서 비내시경을 사용하여 출혈부위를 찾을 수 있다고 하였고4) Thornton 등6)은 43명의 환자 중 36명에서(83.7%) 비내시경을 사용하여 출혈부위를 찾을 수 있다고 하였다.
경직형 내시경 검사시 보통 4.0 mm 내시경을 사용하나 본 연구에서는 2.7 mm 내시경을 사용함으로써 외래에서 비갑개 전위 등 해부학적 구조의 변형 없이 최대한 후비강을 경로별로 관찰하고 비내시경하 양극성 전기소작기를 사용할 때에 환자의 통증 및 불편감을 줄일 수 있었다.
본 연구에서는 167예에서 타병원에서 패킹 후 전원한 17예를 제외한 150예 중 121예(80.7%)에서 비내시경 검사를 통해 출혈부위를 찾을 수 있었다. 가장 많은 출혈을 보인 곳은 하비도의 후방부로 62예에서 관찰되었고 중비도 후방부에서 28예, 중비갑개 맞은편의 후방 비중격에서 23예 순으로 출혈부위가 관찰되었다(Table 1). 이는 출혈부위를 찾을 수 있었던 121예 중 113예(93.4%)에 해당하는 것으로 후비강출혈을 보이는 환자 내원시 세 부위를 먼저 확인한다면 좀더 신속하게 출혈부위를 찾고 적절한 방법으로 지혈할 수 있을 것으로 사료된다.
한편 Thornton 등6)은 비강외측벽에서 80%, 비중격에서 20% 빈도로 후비강출혈의 출혈부위가 발견되었다 하였는데 본 연구에서도 하비도 후방부와 중비도 후방부에서 74.4%, 중비갑개 맞은편의 후방 비중격에서 19.0% 빈도로 출혈부위가 발견되어 비슷한 분포를 보였다.
양극성 전기소작기를 사용하기 시작한 2003년 이후와 이전의 심부 전비강 패킹 및 후비공 패킹의 빈도를 비교하면, 2003년 이후 심부 전비강 패킹은 22예, 후비공 패킹은 2예로 지혈방법 중 30.4%(24/79)를 차지한 데 비해 2003년 이전에는 95.5%(84/88)로, 전기소작기를 사용한 이후에는 전·후방 패킹의 빈도가 감소하였다. 또한 2003년 이후 전기소작을 시행한 53예에서 재출혈을 보인 경우는 2예(3.8%)로, 시행하지 않은 26예에서 재출혈을 보인 6예(23.1%)에 비해 감소하였다. 따라서 전기소작 후 국소적인 패킹만으로도 효과적인 치료성적을 보였음을 알 수 있다. 전기소작시 열이 대구개신경을 자극하여 수술 중 통증이 심하고 술 후 구개감각 이상, 백내장, 이관손상 등의 위협이 있을 수 있으나18) 외래 추적관찰 결과 재출혈 외의 다른 합병증은 관찰되지 않았다. 그러나 재출혈시 치명적인 위험을 초래할 수 있으므로 환자에게 충분한 설명 및 외래 추적관찰, 필요시에는 적극적인 입원치료를 시행하여야 하겠다.
한편 알려진 것과는 달리 본 연구에서는 심혈관계 질환과 같은 기저질환이 있는 경우가 75명, 기저질환이 없는 경우가 70명으로 두 군이 유의한 차이를 보이지는 않았는데, 이는 좀더 많은 사례분석을 통한 두 군의 비교가 필요할 것이다.


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