교신저자：류준선, 780-714 경상북도 경주시 석장동 1090-1번지  동국대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   의인성 손상, 신경계 장애, 종양 혹은 특발성으로 발생할 수 있는 성대마비는 대부분이 일측성이며 약 10%의 경우에서만 양측성으로 나타난다.¹⁾ 특히 양측성대마비는 급성 호흡부전을 초래하여 환자를 사망에까지 이르게 할 수 있다.
   뇌경색과 뇌출혈이 대표적인 뇌인성 성대마비는 병변의 부위와 범위에 따라 일측성 혹은 양측성으로 나타날 수 있고 일부는 자연적인 회복을 보이는 경우도 있으나 양측성대마비에 의해 기관절개술을 시행한 경우에는 발관을 위해 성대절제술 등의 수술적 방법이 필요하다. 그러므로 이러한 환자들에 대한 수술적 치료의 필요성과 시기에 대한 적절한 판단이 필요하다.
   뇌인성 양측성대마비의 회복에 대한 예후는 많이 논의된 바가 없었기에 저자들은 비슷한 임상양상을 나타낸 5예의 뇌졸중 환자들을 대상으로 뇌병변에 따른 성대마비의 자연경과, 특히 뇌 자기공명영상에서의 병변의 위치와 예후의 관계에 대하여 문헌고찰과 함께 분석하여 보았다.

대상 및 방법

   1999년 12월부터 뇌경색 등의 급성뇌질환후 호흡곤란이 발생하여 본과에 의뢰된 환자들 중 양측성대마비를 보인 5명의 환자들을 대상으로 하였으며, 대상선정시 양측성대마비가 있더라도 흡인성 폐렴 등의 폐질환이 있거나 고도의 운동실조증이 동반되어 향후 정상적인 발관을 할 수 없다고 판단되는 경우는 제외하였다. 환자들은 모두 자기공명영상, 단층촬영 등의 뇌영상진단을 시행하였으며(Figs. 1, 2, 3, 4, 5) 후두내시경에 의해 양측성대마비가 확인되었다.
   대상환자들은 뇌영상 소견상 뇌병변의 부위와 정도에 따라 Table 1과 같이 4군으로 분류되었고, 8개월에서 31개월간 추적관찰하여 성대마비의 자연경과를 평가하였다.

결     과

   5예의 환자는 모두 뇌경색이 원인이었다. 병변의 부위는 2예의 환자가 IV군에 해당되었고, I, II, III군에 해당되는 환자가 각각 1예씩 있었다(Table 2). 호흡곤란의 급성기에는 모두 기관절개술을 시행하였고, 이 중 2예의 환자(증례 2, 4)는 구강을 통한 삽관이 불가능하여 응급기관절개술을 시행하였다. 1예의 환자(증례 5)는 발병후 항응고제(Urokinase) 치료를 병행하였다.
   추적관찰 기간동안 환자들의 흉부방사선소견은 모두 정상이었고, 운동기능은 휠체어보행 이상, 자가객출(self expectoration)이 가능하여 발관에는 지장이 없을 정도였다.
   현재까지 추적관찰 중 2예는 성대운동이 회복되지 않은 상태이며, 이중 1예(증례 1)는 발관을 위해 발병 3개월째 이산화탄소레이저를 이용한 부분성대절제술을 시행하였고 합병증 없이 추적관찰중이다. 1예(증례 3)는 부분적인 성대운동의 회복을 보였으며, 나머지 환자들(증례 4, 5)의 경우는 발병 2개월에서 4개월째 성대운동의 일부 또는 완전회복이 관찰되었다.

고     찰

   후두를 지배하는 중추신경계는 대뇌피질의 중심전회(precentral gyrus)에서 시작되어 내포(internal capsule)의 후각(posterior limb)을 지나 중뇌(midbrain)와 뇌교(pons)로 주행하여 연수(medulla oblongata)의 상부에서 서로 교차하여 반대측의 의핵(nucleus ambiguus)으로 향한다(Fig. 6).²⁾ 의핵은 망상체에 있는 신경세포주(column of cell)이며 다극성(multipolar), 콜린성(cholinergic)의 하부운동신경원(lower motor neurons)을 구성한다. 하부운동신경원은 약 2 cm 길이로, 뇌교하부 외측연수의 망상체에 위치한다.³⁾ 따라서 의핵과 외측연수의 병변은 동측의 성대마비를 유발하며 의핵상부의 뇌경색환자에서는 반대측의 성대마비가 주로 관찰된다. 즉 신경이 교차하는 부위에서의 뇌병변은 양측성대마비를 초래할 수 있으며, 교차부위의 상하부 위치에 따라 동측 또는 반대측의 성대마비를 유발하는 것으로 생각된다.⁴⁾ 
   뇌인성 양측성대마비에 대한 보고는 많지 않으나 Holinger 등⁵⁾은 선천성을 제외한 성인환자에서 뇌경색 이외에도 소아마비, 파킨스씨병, 길랑-바레 증후군, 다발성 경화증, 종양, 뇌막염이나 뇌수막염같은 감염에 의해서도 양측성대마비가 유발될 수 있음을 보고하였다.
   Venketasubramanian 등⁴⁾은 급성 뇌경색에 의한 성대마비환자를 뇌경색 부위에 따라 4개의 군으로 분류하였다(Table 1). 이 보고에 따르면 급성허혈성뇌경색 환자 54명 중 11명의 환자(20.4%)에서 성대마비를 관찰할 수 있었고, 이를 각 군별로 보면 I군 11.4%, II군 16.4%, III군 100%, IV군 0%의 빈도였다. 또한 I, II군에서는 100%가 뇌병변의 반대쪽에, III군에서는 80%가 병변에 동측에 성대마비가 발생하였음을 알 수 있다.
   하지만 이러한 급성뇌혈관질환에 따른 성대마비의 예후에 대한 보고는 대부분 일측성에 해당하며, 임상적으로 양측성대마비에 대한 보고가 많이 이루어지지 않은 것은 발병당시 급성 호흡곤란에 의해 환자가 사망했거나, 운동실조증이 심하여 기관을 계속 유지해야 하는 경우가 많기 때문에 발견이 잘 안되는 것으로 사료된다.
   성대마비의 자발적인 회복은 약 10~30%의 환자에서만 관찰되며, 시기적으로 보면 대부분 첫 3개월내에 일어나고, 일부에서 다음 3개월 동안에 회복을 보이고 이후 2년까지를 최대회복기간으로 본다.⁴⁾ Venketasubramanian 등⁴⁾의 보고에서도 11명의 환자들 중 발병후 1주일 경에 2명, 1개월경에 3명의 환자에서 성대기능이 회복되었음을 알 수 있다.
   본 연구에서는 열공성 뇌경색 환자(증례 4)와 초기에 항응고제 투여를 시행한 환자(증례 5)에서 성대마비의 호전을 보여 부가적인 수술 없이 성공적으로 발관을 할 수 있었으며, 외측연수경색 1예(증례 1), 대뇌경색 1예(증례 2)에서는 회복이 관찰되지 않았다. 회복이 관찰된 환자들의 공통점은 초기의 뇌영상 소견상 뇌병변의 크기가 작고 의핵과 먼 부위였다는 것이었으며, 증례 5에서는 뇌경색이 초기에 의핵부위를 침범하였지만 발병직후 적절한 시기에 항응고제 투여하여 병변이 작아진 것이 예후에 영향을 미쳤을 것으로 사료된다.
   양측성 성대마비의 치료는 환자의 연령, 폐질환의 유무, 활동정도에 따라 신중하게 고려되어야 하겠고 수술적 치료방법으로는 1922년 이전에는 기관절개술이 유일한 방법이었으나⁶⁾ 이후 성대측방 고정술,⁷⁾ 피열연골 고정술,⁸⁾ 이산화탄소레이저를 이용한 후성대 절제술,⁹⁾ 점막하 성대 절제술,¹⁰⁾ 근-신경 이식술¹¹⁾ 등 다양한 방법이 사용되어져 왔다.
   본 연구에서는 아직 모든 대상환자를 장기간 추적관찰하지 못하였고 보조적인 진단방법인 후두근전도 검사를 시행하지 않았으나, 향후 충분한 연구가 이루어진다면 뇌영상 소견에 의한 병변의 위치와 정도가 양측성대마비시 성대기능 회복을 예측할 수 있는 좋은 예후인자가 될 수 있을 것으로 사료된다.

결     론

   뇌경색 등의 급성뇌질환에 의한 양측성대마비는 뇌경색의 정도와 부위에 따라 서로 다른 양상의 자연경과를 보일 수 있다. 발관을 위해 수술적 치료를 해야 하는 경우에는 뇌영상소견에서 병변의 정도와 부위를 고려하여 기다리는 기간을 결정할 수 있다.

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