교신저자：장선오, 110-744 서울 종로구 연건동 28번지 서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   진주종성 중이염의 궁극적 치료 목표는 병변의 근치적 제거와 청력의 보존 또는 회복에 있다. 폐쇄공동술식(closed cavity method or canal wall up procedure)과 개방공동술식(open cavity method or canal wall down procedure) 중 어떤 방법이 진주종성 중이염의 치료에 더 효과적인지는 아직까지 논란이 많다. 두 술식의 치료성적을 비교하기 위해서는 수술 후 환자의 경과 관찰 수의 손실이 적은 상태에서 오랜 기간에 걸쳐 조사하여야 가능하나 현실적으로 어려운 점이 많다.
   개방공동술식은 수술 시 시야 확보와 병변으로의 접근이 용이하여 중이강과 유양봉소의 모든 병변을 제거하는 근치적인 수술방법으로 널리 시행되어 왔다. 그러나 1950년대 말부터¹⁾ 비교적 덜 침습적인 방법으로 중이 병변을 제거하여 술 후 기능적인 회복과 청력보존을 향상시키기 위한 시도로 폐쇄공동술식이 소개되어 시행되기 시작하였다. 그러나 임상경험이 축적되면서 폐쇄공동술식으로 수술 후 재발률이 증가하고 청력회복도 개방공동술식과 큰 차이가 없다는 보고들이 발표되면서 다시 두 술식의 선택에 논란이 일고 있다.^2)3)4)5)
   따라서 서울대학교병원에서 두 술식으로 수술 받은 성인 진주종성 중이염 환자들을 대상으로 청력회복의 정도와 재발률을 비교하고, 개방공동술식의 수술 후 합병증의 빈도와 그 원인을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1993년 1월부터 1998년 12월까지 6년간 서울대학교 병원에서 두 선임 저자들에 의하여 처음으로 수술 받은 환자는 총 1002예로 이미 다른 병원에서 수술을 받고 재수술을 시행한 환자는 조사대상에서 제외하였다. 이중 진주종성 중이염 환자 179예를 의무기록 중심으로 후향적 조사를 실시하였다(Table 1). 고실성형술(tympanoplasty)만을 시행했거나 고실성형술과 단순 유양동 삭개술(simple mastoidectomy)을 같이 한 경우 그리고 고실성형술과 단순 유양동 삭개술에 후방고실절개술(posterior tympanotomy)을 한 경우를 폐쇄공동술식군으로, 근치적 유양동삭개술(radical mastoidectomy)이나 변형된 근치적 유양동삭개술(modified radical mastoidectomy)을 한 경우를 개방공동술식군으로 분류하였다(Table 2).
   개방공동술식은 중두개와 경막과 S상정맥동판을 골격화 한 후 이복근와 및 유양동첨까지의 모든 함기세포와 병변을 제거하였으며, 안면신경관을 이관 입구부 높이까지 낮추고 중두개와 경막과 S상정맥동판의 피질골 변연을 충분히 낮춰서 공동의 크기를 줄인 후(saucerization), 하부에 기저를 둔 측두근막 피판(IBF, inferior based flap)을 이용하여 공동을 폐쇄하였다(mastoid obliteration). 이갑개강 연골의 일부를 제거하여 외이도성형술(meatoplasty)을 시행하였으며 이때 나온 연골 조각(cartilage chips)으로 상고실과 유양동첨 및 동경막각(sinodural angle) 부위를 재건(epitympanoplasty)하였으며, 이관기능이 좋지 않거나 고실점막의 병변이 있으면 실라스틱 조각을 고실하부에 넣었다.⁶⁾
   환자들의 연령 분포는 16세부터 67세로 평균 연령은 35.2세였으며 남자가 93예, 여자가 86예였다. 12개월에서 62개월까지 술 후 추적 관찰을 하였고 평균 추적 관찰기간은 28.5개월이었다. 이소골성형술 실시후 1년까지 추적 관찰이 가능했던 개방공동술식군 91예와 폐쇄공동술식군 22예의 수술 후 청력결과를 비교하였고 청력결과는 AAO guideline(1995)⁷⁾에 따라 순음청력역치를 500 Hz, 1 kHz, 2 kHz, 3 kHz의 산술평균으로 하였고 청력개선(air-bone gap closure, ABG closure)은 술 전 기도-골도 청력차(air-bone gap, ABG)에서 술 후 기도-골도 청력차를 뺀 값으로 하였다. 고실성형술만을 시행했던 1예는 청력 비교 대상에서 제외하였다. 추적 관찰기간 중에 다시 발견된 진주종에 대하여는 재발한(recurrent) 진주종과 잔여(residual) 진주종과의 감별이 어려운 경우가 많아 recidivism이라는 용어로 통일하였다. 이차 관찰 수술시에 처음 시행한 이소골성형술은 이차 이소골성형술(second stage ossiculoplasty)로, 이소골성형술 후 청력저하나 이소골 탈출로 재수술한 경우는 이소골 재성형술(revision ossiculoplasty)로 기술하였다.
   통계적 유의성의 검증은 Student t-test를 사용하였고 유의 수준은 p<0.05로 하였다.

결     과

   진주종으로 수술을 받은 179예(폐쇄공동술식군 28예, 개방공동술식군 151예)의 술 후 추적 관찰기간은 1년 26예, 2년 58예, 3년 11예, 4년 54예였다. 수술 1년과 2년 후 폐쇄공동술식군의 추적 관찰율은 각각 96.4%와 78.6%로, 같은 시기의 개방공동술식군의 80.8%, 66.9%와 비교하여 높았으나, 술 후 3년과 4년째는 전자는 각각 53.5%, 32.1%로 후자의 52.3%, 29.1%와 비교하여 차이가 없었다.
   개방공동술식군의 진주종의 범위는 14예(9%)가 고실에, 64예(42%)가 상고실에 국한되어 있었고 나머지 환자들은 상고실과 유양동을 침범하는 광범위한 병변을 나타내었다. 이중 64예(42%)에서 valsalva test 양성이었다. 폐쇄공동술식군은 9예(32%)가 고막과 고실에, 10예(36%)가 상고실에 국한되어 있었고 나머지는 상고실에서 유양동에 걸친 병변을 나타내었으며, 17예(61%)에서 valsalva test 양성이었다.
   개방공동술식 술 후 문제점들은 모두 49예(32.5%)에서 나타났으며 이중 고막함몰(retraction pocket)이 17예로 가장 많았고, 그 다음으로 이루, recidivism, 이소골 탈출, 건조한 고막천공, 외이도 협착의 순이었다(Table 3). 환자 중에는 고막함몰이 되면서 이소골의 탈출과 이루가 발생하는 경우가 있었으며, 이러한 경우 이루가 있으면 이루로, 이루가 없으면 이소골 탈출로 각각이 중복되지 않게 기록하였다.
   한편 술 후 나타난 문제점들 중에서 개방공동에 따른 문제점(cavity problem)은 17예(11.3%)로 recidivism 7예, 공동내의 육아조직 형성 5예, 외이도 협착 3예, 그리고 유양동이 너무 커서 지속적인 이루로 처치를 필요로 하는 경우가 2예였다.
   개방공동술식군 151예중 49예(32.5%)가 재수술을 받았다. 이중 청력재건을 위한 이차 이소골성형술 25예를 제외하면 24예(15.9%)로 원인별로 recidivism 7예, 이루 7예, 고막천공 3예, 외이도협착 3예, 이소골 재성형술이 4예였다. recidivism으로 재수술을 받은 7예중 2예는 다시 재발하여 3차 수술을 받았다. 이차 이소골성형술을 받은 25예에서 recidivism은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 폐쇄공동술식군 28예 중 재수술은 총 9예(32.1%)에서 시행하였으며, 이차 관찰수술(second look operation) 6예, recidivism 2예, 이차 이소골성형술 1예였다. 이차 관찰수술을 시행한 환자 중에 recidivism이 발견되지 않았고 이때 이소골성형술(second stage ossiculoplasty)을 시행하였다. 2예의 recidivism 환자는 개방공동술식으로 수술하였고 술 후 재발은 없었다.
   개방공동술식군의 recidivism 7예의 위치는 고실 내 4예, 상고실과 유양동에 걸친 병변이 3예였으며, 3차 수술을 받은 2예는 모두 유양동 내에 병변이 있었다. 폐쇄공동술식군의 recidivism은 상고실과 유양동에 각각 1예씩 발생하였다. 두 술식 간에 recidivism의 발생률은 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 4).
   이소골성형술은 폐쇄공동술식군 27예(일차 21예, 이차 6예), 개방공동술식군 103예(일차 78예, 이차 25예)에서 시행하였으며, T3(short columellization, PORP)(n＝81, 62%)를 가장 많이 시행하였다(Table 5). 이소골성형술 후 1년까지 추적 관찰이 가능했던 91예의 개방공동술식군과 22예의 폐쇄공동술식군의 청력개선(ABG closure)은 각각 11.8±13.3 dB(평균±표준편차), 7.8±11.5 dB로 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 6). 등골의 상부구조 유무에 따라 청력개선을 비교했을 때도 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 7).
   한편 수술 후 1년째에 시행한 개방공동술식군 122예에서 골도 청력의 소실은 117예(96%)가 10 dB 이내였고 5예(4%)에서 10 dB보다 컸다.

고     찰

   1968년 Jansen¹⁾이 소개한 폐쇄공동술식은 외이도의 해부학적 모양과 중이강의 정상 환기를 유지하며 청력 개선을 시도하는 방법이다. 이 방법은 진주종성 중이염의 수술에서 병변의 제거가 완전하지 못하여 진주종이 남아 있을 가능성이 문제가 되었으나, Sheehy⁸⁾는 일정 기간 후에 이차수술을 하는 단계적 수술방법으로 이러한 문제는 극복될 수 있다고 하였다. 이후 폐쇄공동술식이나 개방공동술식으로 수술한 진주종성 중이염의 재발과 청력 결과를 비교하는 보고가 많이 나왔으나 아직까지 논란이 있다.^2)3)4)5)
   진주종성 중이염을 처음 접할 때 수술방법의 선택과 일차로 근치적인 방법을 시행할지 아니면 단계적인 수술방법을 시행하는가의 문제는 술자의 경험과 선택에 따라 달라지며 그 판단 기준은 다양하다. 저자들은 전체 중이염 수술의 65%, 특히 비진주종성 중이염의 82%에서 폐쇄공동술식을 사용하였으며, 필요한 경우 후방고실절개술(posterior tympanotomy)을 이용하여 병변을 제거하고 가능한 해부학적 구조물을 보존하였다. 하지만 진주종성 중이염은 종양과 비슷한 성질, 즉 광범위한 침범과 재발을 잘 하며 재발한 경우에는 완전한 제거가 어려운 점 등의 이유로 치료의 원칙이 달라져야 한다고 생각하고 있다.
   저자들은 시행할 술식을 결정하는 기준으로 병변의 범위와 유양동의 크기를 우선적으로 고려하였다. 병변이 고실이나 상고실에 국한되어 있거나 유양동의 크기가 커서 효과적인 유양동 폐쇄가 어렵다고 판단될 때 폐쇄공동술식을 사용하였고 고실과 상고실, 유양동에 광범위하게 병변이 있고 유양동이 작은 경우 개방공동술식을 사용하였다. 광범위한 병변이 있으면서 유양동이 커서 공동의 문제가 예상되면 6~12개월 후 이차 관찰수술을 계획하고 폐쇄공동술식을 시행하였다.
   진주종성 중이염의 치료결과를 얻기 위한 이상적인 조건은 전향적인 방법으로 무작위적으로 수술방법을 선택하여 시행하고 장기간에 걸쳐 환자군의 소실 없이 추적 관찰해야 하지만 현실적으로 이런 조건을 갖추기는 어렵다. 각기 다른 조건을 가진 환자군들을 대상으로 5년 이상 긴 추적 관찰기간을 가진 몇몇 연구에서 나타난 recidivism 비율은 보고자마다 다소 차이가 있지만 폐쇄공동술식은 35~45%, 개방공동술식은 4~13%로 알려져 있다.^3)4)5)9)10) 본 연구에서 4년 동안 관찰한 recidivism 비율은 두 수술 방법간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 그 원인으로는 비교적 짧은 추적 관찰기간과 수술 방법의 선택이 무작위적이지 않고 병변의 크기와 범위에 따라 결정되었기 때문으로 사료되었다.
   두 방법간의 치료결과 비교에서 중요한 조건중의 하나는 완전하게 개방공동술식을 시행하였는지 여부이며 그렇지 못하면 공동문제(cavity problem)나 recidivism은 필연적으로 발생한다.¹¹⁾ 저자들은 두 선임 저자들에 의하여 원칙대로 개방공동술식을 시행한 치료결과를 역시 동일 수술자에 의하여 시행된 폐쇄공동술식과 비교하여 결과를 얻었다. 폐쇄공동술식을 시행할 때 수술과 관련된 문제점들은 개방공동술식보다 상대적으로 적어 보이나 일차 수술로 진주종의 완전한 제거가 어려워 이차 관찰수술이 필요하며, 이차 관찰수술로 잔여 진주종의 제거는 가능하지만 진주종 재발을 유발하는 근본원인(중이강과 유양동의 통기불량)을 개선시키기는 어렵다. 문헌 고찰상으로도 수술 후 오랜 기간이 지날수록 결국 진주종의 recidivism 비율도 높아지고 이중 대부분은 재발 진주종인 것으로 알려져 있다.^5)9)10)
   개방공동술식의 술 후 청력은 55% 환자에서 기도-골도청력 차이 20 dB 이내로 만족할만한 결과를 얻을 수 있었다. 개방공동술식 환자에서는 광범위한 진주종의 범위로 상대적으로 이소골의 파괴가 많아 침골을 제거하고 T3(short columellization, PORP)를 시행하는 예가 많았으나, 비교적 이소골 연쇄가 잘 보존된 폐쇄공동술식 환자의 청력결과와 비교하여 유의한 차이가 없었다. 청력개선은 두 술식군 모두 10 dB 내외로 Lee¹²⁾의 보고와 비슷한 결과를 보였다. 수술 후 청력 개선 정도는 등골 구조 유무에 따라 차이가 있다는 보고도 있었지만¹³⁾¹⁴⁾ 본 연구에서는 유의한 차이가 없었다. Lee 등¹³⁾의 보고는 술 후 기도-골도 청력차를 비교한 결과로 청력개선 수치로 비교한 본 연구와는 차이가 있었다.
   개방공동술식 후 가장 많은 문제점은 이관기능이 좋지 않아서 발생하는 고막함몰이었으며, 계속 방치할 경우 고막의 유착이나 이소골 탈출 및 진주종 재발로 이어지거나 이루를 동반하는 공동문제가 발생하였다. 이러한 환자들의 경우 지속적인 환기관 삽관으로 대부분에서 고막함몰의 진행을 막을 수 있었으나, 고막의 유착으로 진주종의 재발이 의심되거나 지속적인 공동문제가 있을 때에는 상고실 재건 및 유양동 폐쇄를 위한 재수술이 필요하였다. 하지만 대부분의 환자에서 일차 수술로 진주종성 중이염의 근치적 치료가 가능하여 개방공동술식 원래의 목적을 달성할 수 있었다. 특히 공동의 폐쇄는 술 후 합병증을 줄이기 위하여 중요하며 다양한 기법을 이용하여 시행할 수 있다.^15)16)17) 저자들은 하부에 기저를 둔 측두근판을 이용한 유양동 폐쇄와 연골 조각을 이용한 상고실성형술로 술 후 공동문제 발생이 비교적 적었다.

결     론

   저자들은 이상의 결과에서 원칙대로 시행한 개방공동술식은 안전하고 효과적으로 진주종을 제거할 수 있으며, 술 후 청력결과도 폐쇄공동술식과 비교하여 유의한 차이가 없고 수술 후 나타날 수 있는 문제점도 상고실성형술과 유양동 폐쇄로 줄일 수 있음을 확인하였다.

1. Jansen C. The combined approach for tympanoplasty: Report on 10 years' experience. J Laryngol Otol 1968;82:779-93.

2. Hirsch BE, Kamerer DB, Doshi S. Single-stage management of cholesteatoma. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;106:351-4.

3. Cook JA, Krishnan S, Fagan PA. Hearing results following modified radical versus canal-up mastoidectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:379-83.

4. Nyrop M, Bonding P. Extensive cholesteatoma: Long-term results of three surgical techniqus. J Laryngol Otol 1997;111:521-6.

5. Austin DF. Staging in cholesteatoma surgery. J Laryngol Otol 1989;103:143-8.

6. Chang SO, Koo JW, Jeon SJ. Controversies in middle ear surgery. J Clin Otolaryngol 2000;11:3-10.

7. Committee on Hearing and Equilibrium. Committee on hearing and equilibrium of guidelines for the evaluation of results of treatment of conductive hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:186-7.

8. Sheehy JL. Recurrent and residual disease in cholesteatoma surgery. Clin Otolaryngol 1978;3:393-403.

9. Brown JS. A ten year statistical follow-up of 1142 consecutive cases of cholesteatoma: The closed vs. the open technique. Laryngoscope 1982;92:390-6.

10. Cody DTR, McDonald TJ. Mastoidectomy for acquired cholesteatoma: Follow-up to 20 years. Laryngoscope 1984;94:1027-30.

11. Bhatia S, Karmarkar S, DeDonato G, Mutlu C, Taibah A, Russo A, et al. Canal wall down mastoidectomy: Causes of failure, pitfalls and their management. J Laryngol Otol 1995 Jul;109:583-9.

12. Lee KS. Follow up results of the operated cases of chronic otitis media and cholesteatoma. Kor J Otolaryngol 1995;38:824-33.

13. Lee HK, Suh HK. A clinical study of the ossiculoplasty in the chronic otitis media with cholesteatoma. Kor J Otolaryngol 1997;40:827-34.

14. Black B. Ossiculoplasty prognosis: The SPITE method of assessment. Am J Otol 1992;13:544-51.

15. Kang MK, Hong SH, Kim BM, Han CS, Kim CG, Bae WY, et al. Epitympanoplasty with mastoid obliteration after tympanomastoid surgery: A comparison of three different methods in 95 cases. J Clin Otolaryngol 2000;11:273-9.

16. Estrem SA, Highfill G. Hydroxyapatite canal wall reconstruction/mastoid obliteration. Otolaryngol Head Neck Surg 1999 Mar;120:345-9.

17. Gray RF, Ray J, McFerran DJ. Further experience with fat graft obliteration of mastoid cavities for cochlear implants. J Laryngol Otol 1999 Oct;113:881-4.